經腹腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝嵌頓疝的效果觀察

陳濤

（福建省三明市寧化縣總醫院 寧化 365400）

成人腹股溝嵌頓疝是一種外科比較常見的急腹癥，具有病情急、進展快等特點。根據腹股溝區疝內容物突出的解剖部位不同，臨床可將本病分為直疝、斜疝、復合疝、股疝與股血管周圍疝[1～2]。嵌頓疝是指腹腔壓力突然升高后，大量的疝內容物突入疝囊，疝環被強迫擴張，致使囊頸彈性收縮卡住疝內容物而無法回納腹腔的情況。目前手術是唯一治療嵌頓疝的方法。目前，國內外研究關于成人腹股溝嵌頓疝的標準術式尚未統一，多采取疝囊高位結扎術、開放式無張力疝修補術等手術治療[3]。近年來隨腹腔鏡技術的普及和應用，經腹腹腔鏡疝修補術也在嵌頓疝的治療中得以應用。較傳統開放式手術，腹腔鏡能夠更好觀察嵌頓腸管的血運，避免造成漏診[4～5]。而且，腹腔鏡手術具有眾所周知的創傷小、并發癥少等優勢。國內外已有大量研究證實經腹腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的有效性與安全性，但對腹股溝嵌頓疝的研究較少。本研究采取前瞻性隨機對照研究，探討成人腹股溝嵌頓疝接受經腹腹腔鏡疝修補術治療的效果，并分析該術式對患者炎癥反應、疼痛程度的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2020 年9 月至2023 年9 月醫院收治的60 例腹股溝嵌頓疝成人患者分為對照組與研究組，各30 例。對照組男26例，女4 例；年齡47～67 歲，平均（57.50±7.69）歲；體質量指數（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.53±4.17）kg/m2；發病部位：左側16 例，右側14 例。研究組男24 例，女6 例；年齡48～66 歲，平均（57.18±7.43）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.49±4.13）kg/m2；發病部位：左側14 例，右側16 例。兩組資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已獲福建省三明市寧化縣總醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：倫理字20200080013 號）。

1.2 入組標準 納入標準：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 版）》[6]中的成人腹股溝疝相關診斷標準，均為急性嵌頓性腹股溝疝，并經CT、B 超等影像學檢查確診；嵌頓時間≤8 h；自愿于知情同意書上簽字。排除標準：有明顯腹水、腹脹、腹膜刺激征；存在嚴重腹膜炎、腸梗阻、腸管穿孔、腹腔粘連；疝內容物絞窄壞死；有感染性休克；存在高齡、老年癡呆、基礎疾病較多且手術不易耐受。

1.3 治療方法 研究組行經腹腹腔鏡疝修補術治療：手術嚴格按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017 版）》[7]執行。氣管插管全麻，取仰臥頭低腳高位，消毒鋪巾，取一縱向切口于臍上（長約1.0 cm），建立二氧化碳（CO2）氣腹，壓力14 mm Hg，臍孔處置入10～12 mm 套管放置腹腔鏡作為觀察孔，兩側腹直肌旁平肌水平置入5 mm Trocar 作為操作孔。仔細探查腹腔內感染、嵌頓疝內容物壞死、隱匿疝等情況，還納嵌頓疝內容物。游離內環腹膜瓣，分離內側Retzius 間隙和和外側Borgos 間隙，過程保護腹壁下血管、韌帶、輸精管、膀胱等組織。分離疝囊并完整剝除，斜疝者從精索下剝離疝囊，疝囊過大者在判斷無腸道組織損傷后可橫斷曠置。頓性分離腹膜前間隙，放置3 D-MAX 補片（國械注進20173461504），并噴灑醫用膠固定。將負壓引流管放置于腹膜前間隙，由腹股溝區切口引出，將腹膜縫合。留置引流管，撤出氣腹，縫合關腹。對照組行開放式無張力疝修補術治療：全麻滿意后，于腹股溝區做切口，游離疝囊并打開內環口，明確無腹腔嚴重感染、嵌頓疝內容物絞窄壞死等情況，回納疝囊內容物，高位游離結扎。過程需保護髂腹下神經、髂腹股溝神經。放置補片并固定，可吸收線縫合關腹。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。觀察兩組術中出血量、手術時間、排氣時間及住院時間。（2）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估，根據不同評分分為無痛（0 分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10 分）。評估時間為術前、術后1 d、3 d。（3）術后并發癥及復發疝情況。術后并發癥包括尿潴留、陰囊水腫、切口感染、慢性疼痛等。記錄患者半個月內復發疝情況。（4）炎癥反應。抽取患者術前、術后1 周外周靜脈血3～4 ml，離心機以3 000 r/min 離心10 min，取上清液分裝于EP 管內，-80℃冰箱凍存。采用德國西門子ADVIA1800 全自動生化分析儀用免疫比濁法檢測C 反應蛋白（CRP），用放射免疫測定法檢測白介素-6（IL-6）水平；采用Autolumo A2000 全自動化學發光測定儀用磁微粒化學發光法檢測降鈣素原（PCT）水平。正常范圍：CRP 為＜10.0 mg/L；IL-6 為56.0～150.0 pg/ml；PCT為＜0.5 ng/L。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多個時點比較采用一般線性重復度量方差分析檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術中出血量少于對照組，排氣時間和住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

住院時間（d）對照組研究組組別n術中出血量（ml）手術時間（min）排氣時間（h）30 30 t P 29.69±8.30 12.18±5.43 9.670 0.000 65.49±10.73 63.71±10.05 0.663 0.510 29.58±4.14 24.47±3.59 5.108 0.000 5.19±1.36 3.54±1.01 5.335 0.000

2.2 兩組VAS評分比較 研究組術后1 d、3 d VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

組別n術前術后1 d 術后3 dFP對照組研究組30 30 77.829 124.122 0.000 0.000 t P 6.89±2.14 6.72±2.09 0.311 0.757 4.12±1.06 3.27±0.65 3.744 0.000 2.24±0.79 1.51±0.55 4.154 0.000

2.3 兩組炎癥反應比較 術后1 周，研究組CRP、IL-6、PCT 水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應比較（±s）

表3 兩組炎癥反應比較（±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

PCT（ng/L）術前術后1 周對照組研究組組別nCRP（mg/L）術前術后1 周IL-6（pg/ml）術前術后1 周30 30 t P 17.62±3.59 16.49±3.40 1.252 0.216 6.37±1.63*4.30±1.15*5.684 0.000 193.78±15.18 195.92±16.27 0.527 0.600 73.57±8.92*61.48±6.49*6.003 0.000 4.12±0.56 4.09±0.53 0.213 0.832 0.12±0.08*0.05±0.04*4.287 0.000

2.4 兩組并發癥與復發疝比較 兩組并發癥及復發疝發生率相比，差異不顯著（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥與復發疝比較[例（%）]

3 討論

嵌頓疝多見于斜疝和股疝，這兩種類型疝患者的疝環較小，患者腹腔內壓力增加時可導致疝內容物無法還納，卡在疝囊內，繼發組織水腫、瘀血，形成絞窄。由于難以明確疝內容物的血供和壞死情況，臨床在手術的選擇上有一定困難。傳統觀念認為嵌頓疝手術區域存在滲出及菌群移位，放置補片，感染風險大，易致手術失敗，應行傳統的開放手術。2013 年《腔鏡腹股溝疝手術指南》提出，腹股溝嵌頓疝可用急診腹腔鏡手術治療，使行腸管切除也可使用補片修補。

何禮安等[8]對比腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術，腹腔鏡下嵌頓性腹股溝疝術更利于觀察腹腔內情況，避免部分逆行性嵌頓壞死腸管遺漏，緩解術后慢性疼痛。本研究結果顯示，研究組術中出血量少于對照組，排氣和住院時間短于對照組，提示腹腔鏡疝修補術對成人嵌頓疝的創傷較少，有利于術后胃腸功能恢復，實現早出院。Kepicová M 等[9]研究顯示，嵌頓性腹股溝疝患者采取腹腔鏡技術的優勢明顯，主要體現在住院時間明顯縮短，與本研究結果相似。究其原因可能與腹腔鏡手術以下幾點優勢相關：（1）腹腔鏡手術切口小，創傷小，因此術后恢復快；（2）腹腔鏡術野清晰，可充分觀察無張力狀況下嵌頓腸管的血運情況；（3）術中注意保護精索、輸精管等組織，可避免額外損傷引起出血；（4）腹腔鏡手術過程中可縮短腸管暴露時間，并降低與其接觸的次數，減少了手術操作對胃腸功能的損傷，進而促進術后胃腸功能恢復。本研究研究組術后1 d、3 d VAS評分低于對照組，說明腹腔鏡疝修補術可減輕手術疼痛，這多與腹腔鏡手術創傷小有關。同時，腹腔鏡疝修補術對補片的要求更高，將補片置于腹膜前間隙覆蓋肌恥骨孔，不與腹腔內臟器直接接觸，可減少術后不適感[10]。本研究結果顯示，研究組術后發生尿潴留1 例，分析原因可能是由于術中恥骨膀胱間隙過度有關。對照組術后發生4 例并發癥，分別為尿潴留、陰囊水腫、切口感染、慢性疼痛。原因可能如下：（1）腹腔鏡具有良好的視野和操作空間，因此間隙的游離范圍更確切充分[11]；（2）腹腔鏡疝修補術術中保留了完整的腹股溝區解剖結構，可減少損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經等損傷，減輕術后慢性疼痛；（3）腹腔鏡切口小，故切口感染率低，且在放置補片區域無須重建切口，因此可避免細菌自外周皮膚引起逆行切口感染；（4）腹腔鏡疝修補術應用補片修補缺損的腹股溝區后，補片與腹橫筋膜可形成良好融合，使抗腹內壓能力增強，從而降低復發率。不過兩組患者在并發癥發生率與復發率的比較上并無明顯差異，說明兩種術式對嵌頓疝術后并發癥和復發率的控制均有意義，而腹腔鏡疝修補術相對更理想。魏寇準等[12]研究指出，腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝術后并發癥少，恢復快。

炎癥反應與腹股溝嵌頓疝的發病有關，主要機制為急性創傷引起交感神經興奮、免疫變化，刺激血清中快速分泌CRP、IL-6 等炎癥介質，誘導炎癥反應[13]。而腹股溝嵌頓疝有可能存在疝內容物缺血壞死造成絞窄疝；嵌頓疝容物為腸管時，可導致腸內菌群移位，增加感染概率[14]。故炎癥反應也是衡量成人腹股溝嵌頓疝術后恢復的有效指標。馬凱驊等[15]指出，腹腔鏡疝修補術能有效降低腹股溝疝患者術后炎癥因子水平。本研究結果顯示，術后1 周研究組CRP、IL-6、PCT 水平低于對照組，提示腹腔鏡疝修補術有利于降低炎癥嵌頓疝炎癥反應。分析原因可能為：（1）腹腔鏡手術操作精準度高，創傷小，減少了手術創傷給機體帶來的應激反應，也不會損傷腹中其他器官組織；（2）疼痛引起的傳入神經刺激和自主神經激活是引起炎癥反應的機制之一，腹腔鏡手術減輕手術疼痛可降低炎癥反應；（3）腹腔鏡術野清晰，可更好地游離腹膜前間隙，觀察腹腔感染、隱匿疝等情況，減少損傷性刺激，進而降低刺激性炎癥反應。

綜上所述，經腹腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝嵌頓疝的效果良好，能夠減少手術損傷，緩解術后疼痛，降低炎癥反應，控制術后并發癥。不過本研究周期較短，對于該術式給患者帶來的遠期影響尚無判斷，日后還需擴大研究范圍進一步驗證。