三間隙掛線引流術聯合黃柏液坐浴治療肛周膿腫的效果評價

王俊輝

（河南省洛陽市偃師區中醫院 洛陽 471900）

肛周膿腫即直腸肛管和肛門直腸周圍膿腫，主要表現為肛門周圍持續性疼痛和腫脹，伴有會陰和腰骶部脹痛、發熱、乏力、排尿困難等癥狀。目前，臨床主要采用傳統切開掛線引流術治療肛周膿腫，以實現切口處膿液引流通暢，降低肛瘺形成風險，減輕炎癥反應，并促進肛周組織新生，但此類手術對患者括約肌損傷較大，且往往伴隨長時間術后疼痛，加之脫線前愈合時間較長，出現肛門感染、畸形和功能障礙的可能性依舊存在[1]。為此，本研究提出三間隙掛線引流術聯合黃柏液坐浴治療肛周膿腫的臨床方案，即以改良掛線引流方式為基礎，將肛周膿腔直接切開引流變為肛管直腸周圍三間隙切開引流，更加符合肛周膿腫發病機制，也有利于阻斷膿腫組織血供和營養供給通路，在此基礎上聯合術后黃柏液坐浴治療，其成分清熱解毒、活血化瘀、消炎殺菌，增強機體免疫抵抗，兩者聯用不僅有助于保留括約肌結構的完整性，避免括約肌過度損傷，更能夠進一步降低術后感染等并發癥的發生風險，促使術后肛門功能的快速恢復和創口愈合[2～3]。不過國內目前仍缺乏關于術后黃柏液坐浴輔助三間隙掛線引流術治療肛周膿腫的應用研究，且有研究曾提出與傳統切開掛線引流術相比，三間隙掛線引流術實踐效果多歸功于術后黃柏液等坐浴治療的設想。鑒于此，本研究探討肛周膿腫患者應用三間隙掛線引流術聯合黃柏液坐浴治療的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2022 年12月河南省洛陽市偃師區中醫院收治的112 例肛周膿腫患者，分為對照組和研究組，各56 例。對照組男39 例，女17 例；年齡30～62 歲，平均年齡（43.70±3.25）歲；平均病程（6.10±0.53）d；其中肛周皮下膿腫27 例，坐骨直腸窩膿腫15 例，括約肌間膿腫14例。研究組男38 例，女18 例；年齡31～64 歲，平均年齡（44.20±3.44）歲；平均病程（5.89±0.49）d；其中肛周皮下膿腫26 例，坐骨直腸窩膿腫14 例，括約肌間膿腫16 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲河南省洛陽市偃師區中醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：倫理字20200011016 號）。

1.2 診斷標準 符合《美國結直腸外科醫師學會肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[4]中的肛周膿腫相關診斷標準，即：（1）淺表肛周膿腫表現為肛門周圍出現持續性疼痛和腫脹，并在坐立、行走、咳嗽和排便時加重，深部肛周膿腫則又會伴隨會陰和腰骶部脹痛、發熱、寒戰、乏力、厭食、惡心、食欲不振和排尿困難等全身癥狀；（2）肛門直腸出現墜脹感，排便后加重為脹痛，且內部膿腫破潰時會有膿液自肛門流出，嚴重時膿腫區會彌散至大腿、臀部、腹股溝、腹壁等部位，引發壞死性軟組織感染、筋膜或皮膚壞死；（3）體格檢查可見肛門周圍皮膚紅腫或花斑樣，并伴有明顯觸痛的硬結，直腸指診時可捫及腫塊或波動感。

1.3 入組標準 納入標準：年齡≤60 歲，且均為初次發病；臨床資料完整，且知情同意。排除標準：女性妊娠期；既往有腹部手術史；合并先天精神和智力障礙、創面愈合和凝血功能障礙；合并其他臟器功能障礙，如心、肝、腎、肺等嚴重疾病；正在進行其他研究試驗或不配合本研究；有手術禁忌證和麻醉藥物過敏反應。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用切開掛線引流術治療。取截石位，行硬膜外麻醉，常規鋪設消毒巾，在影像學診斷輔助下確定肛周膿腫的具體位置、形態、體積及皮下深度，做好準備工作后，對低位膿腫于膿腫波動明顯處做放射狀切口、高位膿腫做弧形切口，切口長度視膿腫直徑而定，入刀依次切開患者皮膚及皮下組織進行引流，同時使用止血鉗對膿腔內進行鈍性分離，待膿液引流結束，排除干凈后，按膿腔走勢，分離膿腔間隔，并使用0.9%氯化鈉注射液沖洗膿腔，確保沖洗徹底后使用綁有彈性縫線的探針在膿腔薄弱處穿出，使用2-0 號可吸收線在內口和切口處做彈性縫線掛線處理，結束后常規縫合止血，包扎創口。

1.4.2 研究組 采用三間隙掛線引流術治療。取截石位，行硬膜外麻醉，對手術部位進行常規消毒后，在影像學的輔助顯示下，選膿腫波動最為顯著的位置做放射狀切口，逐層切口膿腫區域，并在外括約肌間隙進行膿液充分引流，引流干凈后，分離括約肌膿腔間隔，切開黏膜下間隙，并將間隙周圍黏膜下組織和黏膜進行切除，同時使用7 號可吸收線在切口處做掛線處理，結束后清理創口，做好止血，留置排氣管，并在創口填入無菌紗布，同時使用無菌紗布進行加壓包扎。兩組術后均進行黃柏液坐浴治療，即取水2 000 ml，水溫約65℃，加入100 ml 復方黃柏液涂劑（國藥準字Z10950097），其藥物組成成分包括黃柏、連翹、苦參、蒲公英、金銀花、蜈蚣等，實時監測水溫，同時座椅上鋪設一次性軟塑料坐浴盆，待水溫下降至45℃時，協助患者進行坐浴治療，使創口沒入藥液，30 min/次，2 次/d，治療周期為7 d。兩組術前禁食12 h，禁水24 h，同時做好灌腸清潔，保證腸道無干擾物。術后均給予常規抗生素消炎處理，術后8 h 禁食，后可適當進流食，術后當天盡量避免排便，同時創面愈合前定時換藥。

1.5 觀察指標 （1）炎癥指標：手術前后3 d 分別抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，經半徑8 cm，轉速3 000 r/min，離心15 min 后得出血清樣本，采用全自動化學發光免疫分析儀檢測樣本中的C 反應蛋白（C-Reactive Protein, CRP） 和白細胞介素 -6（Interleukin-6,IL-6）水平。（2）肛門功能：手術前后3 d采用Wexner 肛門功能評估量表對患者肛門功能恢復情況進行評定，Wexner 量表評分采用0～20 分標準，評分越高表示肛門失禁癥狀越嚴重[5]。（3）創面恢復情況：手術前后3 d 分別采用本院自擬創面水腫評估量表對患者創面水腫情況進行監測，量表評分標準包括0 分（無水腫）、1 分（出現皮紋，且有輕微隆起）、2 分（皮紋不突出，有嚴重隆起）、3 分（皮紋突出，隆起嚴重，且皮膚發亮）。（4）圍術期指標：記錄兩組術中出血量、手術時間、創面愈合時間和住院時間，同時采用疼痛程度數字評估量表（Numerical Rating Scale,NRS）評估患者術后疼痛，NRS 評分采用0～10 級標準，評級越高表示術后疼痛越強烈。（5）術后并發癥：對比兩組創面感染、肛瘺、肛門畸形等術后并發癥的發生情況。（6）臨床療效：術后8 周進行隨訪，根據《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[6]中的相關標準評估，顯效：患者肛門腫脹、疼痛等癥狀消失，且Wexner 量表評分改善≥80%；有效：患者肛周膿腫癥狀有所好轉，且40%≤Wexner 量表評分改善＜80%；無效：患者肛周膿腫癥狀表現無好轉或加重惡化，且Wexner 量表評分改善＜40%。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較 研究組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療療效比較[例（%）]

2.2 兩組炎癥因子水平比較 術后研究組炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與本組術前比較，P＜0.05。

IL-6（pg/ml）術前術后研究組對照組組別 nCRP（mg/L）術前術后56 56 t P 21.72±2.32 22.12±3.41 0.726 0.470 10.81±3.14*16.54±2.02*11.485 0.000 22.92±3.44 23.31±4.52 0.514 0.608 12.23±3.12*18.73±3.43*10.490 0.000

2.3 兩組肛門功能和創面恢復情況比較 術后研究組肛門功能和創面恢復情況均優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛門功能和創面恢復情況比較（分，±s）

表3 兩組肛門功能和創面恢復情況比較（分，±s）

注：與本組術前比較，P＜0.05。

創面水腫評分術前術后研究組對照組組別nWexner 評分術前術后56 56 t P 17.94±1.08 18.03±0.93 0.473 0.638 8.93±0.66*11.72±0.81*19.982 0.000 2.33±0.42 2.41±0.39 1.045 0.299 0.72±0.15*1.01±0.20*8.681 0.000

2.4 兩組圍術期指標比較 研究組手術時間、術后創面愈合時間和住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后NRS 指數低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍術期指標比較（±s）

表4 兩組圍術期指標比較（±s）

組別n創面愈合時間（d）住院時間（d）NRS（級）手術時間（min）術中出血量（ml）研究組對照組56 56 t P 15.01±1.10 20.31±1.05 26.081 0.000 17.21±0.74 22.82±0.50 47.007 0.000 5.21±0.24 7.82±0.50 35.216 0.000 22.31±1.26 30.09±2.34 21.907 0.000 14.03±2.35 19.40±3.73 9.115 0.000

2.5 兩組術后并發癥發生率比較 研究組創面感染、肛瘺、肛門畸形等術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

肛周膿腫是肛腸科臨床常見病，主要由急性化膿性感染引起。膿腫是由化膿性滲出物在肛管、直腸周圍軟組織或周圍腔內積聚而形成的。目前，臨床上對肛周膿腫治療主要通過手術。然而，由于傳統切開引流術對括約肌的嚴重創傷和術后嚴重的緊線疼痛，創面感染和肛門畸形等并發癥發生率較高，容易引起肛門功能下降，延緩創面愈合，所以如何保證肛周膿腫患者手術效果，并改善其肛門功能和炎癥因子指標，減少術后疼痛及并發癥發生，進而提高治療滿意度就成為肛周膿腫臨床治療研究的一大熱點。

肛周膿腫的出現多以肛隱窩感染為主要病理原因，肛隱窩感染沿肛腺、周圍肌肉組織及淋巴引流方向擴散至肛管直腸周圍的不同間隙，加之外界刺激因素和患者抵抗力下降誘發炎癥，形成膿腔[7]。所以根據現有技術和治療要求，臨床上多以能夠起到良好的積膿排除和縮小膿腔目的的傳統切開掛線引流術治療肛周膿腫。傳統切開掛線引流術通過在影像學技術下充分暴露膿腫區域和手術視野，依次切開皮膚及皮下組織，直達膿腔，做到充分引流膿液，徹底清理感染病灶，有助于術后創口由內至外，由淺及深逐步愈合，同時因為掛線的緊縮刺激使得肛管周圍組織與括約肌粘連固定，不僅能有效避免出現肛門失禁，還因掛線的存在可以兼顧內外引流[8～9]。劉瀏榮等[10]學者就曾在研究中表明，在傳統切開掛線引流術的臨床實踐中，隨著掛線收縮，內口切口及引流通道會逐步擴大，膿液引流愈發通暢的同時還可限制肛周炎癥反應，促進新生組織生長，且該術式不受肛周膿腫表征影響，在各種膿腫形態下的臨床應用療效都安全可靠。顧鵬飛等[11]學者也在研究中表明，傳統切開掛線引流術創面較大，且未充分考慮括約肌結構保護情況，不僅會對患者肛管及直腸敏感區域造成較大損傷，引發術后疼痛，影響肛門功能，還會導致肛門形態恢復受阻，造成術后創面感染、肛門畸形等并發癥，此外，圍術期掛線脫線時間較長，不利于術后病癥恢復，同時多組織間隙的存在也難以確保傳統切開掛線能夠徹底清理并引流感染源，所以如上多因素干擾都使得傳統切開掛線引流術臨床療效存在一定程度的局限性。為此，參照肛周膿腫的肛隱窩感染多間隙的形成病因，本研究提出在傳統切開膿腔掛線引流的基礎上改良為切開肛管直腸周圍三間隙和膿腔進行掛線引流的治療術式。三間隙即內外括約肌間的括約肌間間隙、黏膜與內括約肌間的黏膜下間隙和外括約肌以外間隙，三者作為引發肛周膿腫的直接感染間隙，由此入手加以封閉膿腔，阻斷膿腫區域組織血供和營養供給，可以有效清除膿腔積液，改善患者圍術期指標，降低術后重復感染和肛瘺風險，同時還能夠最大程度保護內外括約肌功能，減少對肛門功能的損傷，減輕術后疼痛和并發癥的發生[12～13]。張心怡等[14]學者研究也指出，三間隙掛線引流術不僅有助于提高手術引流效率，減少出血風險，更能夠將手術損傷范圍盡可能縮小，以此保證肛管直腸周圍的黏膜組織和括約肌結構不受影響，進而減少術后創傷和應激疼痛程度，更加符合微創和微痛手術理念。與此同時，為顯著加快患者術后臨床癥狀恢復，降低術后感染風險，做好創口清潔和消炎殺菌，本研究還提出可在三間隙掛線引流術的基礎上聯合黃柏液坐浴治療。分析原因，中醫理論中將肛周膿腫歸屬于“臟毒、肛癰”等范疇，并認為西醫手術后創面仍舊處于“熱、瘀、炎”等狀態，不利于術后創面和病癥愈合，故而中醫中將清熱解毒、活血化瘀、疏風散結、去腐生肌作為肛周膿腫術后治療的第一要點[15]。而在黃柏液的藥物組成成分中，黃柏和連翹為君藥，主清熱解毒、燥濕療瘡、消腫散結，金銀花和蒲公英為臣藥，主疏風散熱、利濕散結，以在加強清熱祛毒功效的前提下，促進手術創口和病癥恢復，而苦參燥濕祛風、殺蟲抑菌，蜈蚣通絡止痛、消炎攻毒，輔助使用則能夠進一步活血化瘀、疏風通絡、祛腐生肌、增強免疫抵抗，進而從臟腑本源上抑制創口炎癥因子和致病菌感染[16～17]。除此之外，在過往的臨床實踐中，還有研究發現，三間隙掛線引流術之所以臨床療效高于傳統切開掛線引流術，其多在于術后坐浴治療對創面愈合的促進和創口免疫抵抗的提升，卻忽視了手術術式改良化的應用差距[18]，所以在本研究中研究組和對照組均進行術后黃柏液坐浴治療，也為了進一步證實三間隙掛線引流術的臨床療效顯著。本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且Wexner 肛門功能量表和創面水腫評分、術后NRS 和創面感染、肛瘺、肛門畸形等并發癥發生率均低于對照組，同時術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間和創面愈合時間短于對照組，說明三間隙掛線引流術聯合黃柏液坐浴治療對于肛周膿腫患者的圍術期表現、創面愈合效率和肛門功能提升都有著更加顯著的效果。同時CRP 作為由白介素誘導肝臟合成的被公認為最有價值的典型急性時相蛋白，IL-6 作為肛管直腸黏膜組織和炎癥損傷后恒定升高的唯一細胞因子，兩者水平指數的變化不僅直接反映著患者肛周炎癥反應的活躍程度，還有助于對患者臨床病癥和創口炎癥活動進行監控分析，以此實現肛周炎癥的控制和促進創口愈合的雙重治療目的[19～20]。本研究結果發現，術后研究組CRP、IL-6水平均低于對照組，證實三間隙掛線引流術聯合黃柏液坐浴使肛周膿腫消炎殺菌與創口愈合等治療效果得到了同步發揮，最大限度地促進患者病癥恢復。分析其原因，還是三間隙掛線引流手術聯合黃柏液坐浴治療提高了患者肛周膿腔積液的引流效率，既能夠以微創手術理念為基準保證將手術對直腸黏膜損傷、肛門功能、括約肌結構和術后恢復的影響降到最低，還可以借助多種藥材的聯合使用，從根本上增強患者手術創口及肛管直腸免疫抵抗力，顯著緩解外在致病菌感染與炎癥反應，以進一步改善患者生活質量，減少并發癥和二次手術風險[21～22]。由此可見，對于肛周膿腫臨床病癥，在均進行黃柏液坐浴治療的前提下，與傳統切開掛線引流術相比，三間隙掛線引流術是一種更為高效和安全的治療術式，能夠在提高患者治療效果與術后恢復效果的同時改善其各項功能指標，有助于加快病癥康復及創口愈合進程，微創性和安全性較高，更易為患者接受[23～24]。但受限于本研究局限性，后續仍需探究三間隙掛線引流術聯合黃柏液坐浴治療肛周膿腫的臨床效果。

綜上所述，三間隙掛線引流聯合黃柏液坐浴治療肛周膿腫療效顯著，可有效改善患者肛門功能及引流效率，改善炎癥反應，緩解術后疼痛，促進預后恢復，具有較高的臨床實用價值。