手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果觀察

高躍民 李云章 王金山 羅業(yè)嚴(yán) 張軒敏

（福建省廈門市思明區(qū)景元中醫(yī)院 廈門 361010）

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見病，臨床表現(xiàn)以壓痛、局部腫脹、活動(dòng)受限等為主，外科手術(shù)是目前治療此類骨折的常用手段，可有效縮短骨折解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)局部穩(wěn)定性[1]。但該治療手段會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，容易影響骨折端的血運(yùn)狀態(tài)，造成骨折出現(xiàn)延遲愈合的現(xiàn)象[2]。石膏外固定作為人體骨折常用無創(chuàng)保守治療手段，可通過對(duì)骨折部位進(jìn)行良好、合理的固定處理來緩解局部疼痛癥狀及維持骨折端的穩(wěn)定性，進(jìn)而縮短患者骨折恢復(fù)時(shí)間，但依然有一些患者骨折愈合效果不佳，需尋找其他高效治療手段[3～4]。手法復(fù)位小夾板固定是在手法復(fù)位處理后使用小夾板來固定骨折部位的一種無創(chuàng)保守治療手段，近年來逐漸被應(yīng)用于各類骨折治療中，得到醫(yī)師及患者的一致認(rèn)可[5～6]。鑒于此，本研究將手法復(fù)位小夾板固定用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床治療中，重點(diǎn)研究對(duì)骨折愈合、骨代謝指標(biāo)、疼痛因子的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)對(duì)照原則將2020 年1 月至2022 年12 月福建省廈門市思明區(qū)景元中醫(yī)院診治的120 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為研究組與對(duì)照組，各60 例。對(duì)照組男35 例，女25 例；年齡57～78 歲，平均（67.12±6.33）歲；骨折原因：交通事故29 例，摔倒18 例，撞擊13 例；骨折至到院時(shí)間6 h 至5 d，平均（2.60±1.16）d；骨折類型：伸直型骨折33 例，屈曲型骨折27 例；AO 分型：C1 型12 例，B2 型14 例，A2 型18 例，A3 型16 例。研究組男33 例，女27 例；年齡56～80 歲，平均（67.17±7.20）歲；骨折原因：交通事故31 例，摔倒17 例，撞擊12 例；骨折至到院時(shí)間4 h 至6 d，平均（2.65±1.02）d；骨折類型：伸直型骨折31 例，屈曲型骨折29 例；AO 分型：C1 型14例，B2 型13 例，A2 型18 例，A3 型15 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)福建省廈門市思明區(qū)景元中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：201900365 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：與橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[7]，并經(jīng)X 線檢查證實(shí)；閉合性骨折；骨折至到院時(shí)間短于1 周；意識(shí)和精神狀態(tài)正常，具有良好的配合度；知情自愿參與；年齡50～80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或多發(fā)性骨折者；存在凝血功能障礙者；有自身免疫系統(tǒng)疾病者；有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；患肢出現(xiàn)軟組織感染或關(guān)節(jié)脫位者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用石膏外固定治療，主要步驟包括：心肺障礙選擇局麻，其他免除局麻，選擇坐臥位和平臥位，充分展開患肢，讓前臂旋前、手心朝下，接著醫(yī)者單手緊握患肢肘部，另一手緊握腕部給予對(duì)抗性牽引60～120 s，根據(jù)患者骨折類型給予按壓、復(fù)位等操作。根據(jù)前壁長(zhǎng)度、周徑等制作合適的石膏模型，保持石膏模型上下方分別至前臂三分之一處及腕橫紋下方1～2 cm 處，最后用三角巾吊起患肢置于胸前。研究組給予手法復(fù)位小夾板固定治療：（1）手法復(fù)位。醫(yī)者、助手分別緊握患者手掌、前臂肘關(guān)節(jié)，使前臂保持稍向旋前狀態(tài)，肘關(guān)節(jié)屈曲成直角，充分向外伸展患肩，用力捏住大拇指、大魚際肌、小魚際肌并扣緊，讓雙拇指、其余手指分別處于遠(yuǎn)端背側(cè)、腕掌部，接著順前臂長(zhǎng)軸給予對(duì)抗性牽引，時(shí)間為5～6 min，使用手法進(jìn)行整復(fù)處理。（2）小夾板固定。按照患者胖瘦、體型和骨折類型使用一定尺寸的小夾板給予固定處理，為了進(jìn)一步強(qiáng)化固定，在骨折移位方向放置襯墊。骨折類型不同則需要采用不同的處理方式，需于伸直型骨折者掌側(cè)夾板近端放一襯墊，并于背側(cè)夾板遠(yuǎn)端再放一襯墊，目標(biāo)是讓橈側(cè)、背側(cè)夾板遠(yuǎn)端超出腕關(guān)節(jié)，讓夾板近心端抵達(dá)前臂中上方1/3 處，并使腕關(guān)節(jié)有充足背伸尺偏位；需于屈曲型骨折者背側(cè)夾板近端放一襯墊，并于掌側(cè)夾板遠(yuǎn)端再放一襯墊，并讓掌側(cè)、橈側(cè)夾板遠(yuǎn)端超出腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)有充足背伸尺偏位。上述操作完成后分別在尺側(cè)、橈側(cè)、背側(cè)和掌側(cè)固定好小夾板并借助束縛帶給予有效綁扎，X 線檢查結(jié)果提示達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，用三角巾吊起患肢置于胸前。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療效果：治療后3 個(gè)月將X線檢查結(jié)果及癥狀作為依據(jù)對(duì)兩組展開療效評(píng)估，檢查提示骨折愈合，外觀無任何畸形，不影響日常生活，同時(shí)也未殘留疼痛癥狀為優(yōu)；檢查提示骨折基本愈合，外觀無明顯畸形，輕微影響日常生活，同時(shí)局部偶爾出現(xiàn)輕度疼痛癥狀為良；檢查提示骨折基本愈合，外觀無明顯畸形，但發(fā)生遠(yuǎn)端輕微移位，在一定程度上影響日常活動(dòng)，同時(shí)局部常出現(xiàn)輕度疼痛癥狀為可；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為差。（2）骨折愈合情況：通過對(duì)比橈骨短縮長(zhǎng)度、生成骨痂時(shí)間及骨折線完全消失時(shí)間來評(píng)價(jià)兩組骨折愈合情況。（3）腕關(guān)節(jié)功能：治療前及治療后3 個(gè)月通過Cooney 腕關(guān)節(jié)功能量表來評(píng)估兩組腕關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高表示腕關(guān)節(jié)功能越好。（4）骨代謝指標(biāo)：治療前及治療后3 個(gè)月采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)兩組骨鈣素（BGP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）。（5）疼痛因子：治療前及治療后3 個(gè)月采用ELISA 檢測(cè)兩組腦內(nèi)神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）及緩激肽（BK）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。骨折愈合情況、腕關(guān)節(jié)功能、骨代謝指標(biāo)、疼痛因子等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；治療效果等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組骨折愈合情況比較 研究組橈骨短縮長(zhǎng)度、生成骨痂時(shí)間及骨折線完全消失時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折愈合情況比較（±s）

表2 兩組骨折愈合情況比較（±s）

骨折線完全消失時(shí)間（月）對(duì)照組研究組組別n橈骨短縮長(zhǎng)度（mm）生成骨痂時(shí)間（月）60 60 t P 1.05±0.34 0.24±0.10 17.704 0.000 2.03±0.33 1.63±0.30 6.947 0.000 3.95±0.24 3.60±0.19 8.857 0.000

2.3 兩組骨代謝指標(biāo)比較 治療后兩組BGP 水平均升高，TRACP-5b 水平均降低，且研究組BGP 水平高于對(duì)照組，TRACP-5b 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

TRACP-5b（U/L）治療前治療后對(duì)照組研究組組別nBGP（μg/L）治療前治療后60 60 t P 3.13±1.04 3.10±1.08 0.155 0.877 3.84±1.22*4.84±1.63*3.805 0.000 10.12±3.00 10.67±2.77 1.043 0.299 6.47±2.10*4.19±1.55*6.766 0.000

2.4 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較 治療前兩組Cooney 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Cooney 各項(xiàng)評(píng)分（握力、疼痛、活動(dòng)度、功能狀況）均升高，且研究組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Cooney 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組Cooney 各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

功能狀況治療前治療后對(duì)照組研究組組別n握力治療前治療后疼痛治療前治療后活動(dòng)度治療前治療后60 60 t P 8.20±2.44 8.13±2.10 0.168 0.867 16.84±4.17*21.04±3.12*6.247 0.000 14.17±2.98 13.77±2.65 0.777 0.439 20.12±3.34*22.50±1.55*5.007 0.000 10.98±2.13 11.25±2.04 0.709 0.480 19.12±4.20*21.57±2.44*3.907 0.000 10.31±2.10 10.12±2.07 0.499 0.619 19.76±3.25*21.57±3.00*3.170 0.002

2.5 兩組疼痛因子比較 治療前兩組疼痛因子相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組NPY、PGE2、BK 水平均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組疼痛因子相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組疼痛因子相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

BK（μg/L）治療前治療后對(duì)照組研究組組別nNPY（μg/L）治療前治療后PGE2（pg/ml）治療前治療后60 60 t P 177.20±31.25 181.76±28.45 0.836 0.405 125.12±24.13*96.20±13.75*8.066 0.000 257.33±22.40 261.20±24.13 0.911 0.364 206.25±31.20*178.44±14.77*6.240 0.000 17.12±4.25 17.60±5.33 0.545 0.587 9.10±3.13*7.24±2.85*3.404 0.001

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界區(qū)域，也是人體所有解剖結(jié)構(gòu)中最為薄弱的一個(gè)部位，在受到突然外力沖擊，骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。橈骨遠(yuǎn)端骨折在老年人群中的發(fā)生率較高，若未及時(shí)進(jìn)行合理治療，可引起腕關(guān)節(jié)慢性疼痛及僵硬，影響手部功能，降低生活質(zhì)量[8]。目前，臨床上處理此類骨折的手段有手術(shù)、保守治療之分，前者可借助鎖定鋼板來固定骨折端以促進(jìn)骨折部位愈合，雖療效明顯，但創(chuàng)傷較大，很多老年患者身體素質(zhì)較差，難以耐受，故保守治療現(xiàn)已成為其主要治療手段[9～10]。因此，選擇何種方式對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療，仍是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

石膏外固定是目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用保守療法，可通過為患者量身定做石膏模型來固定骨折部位，具有操作簡(jiǎn)單、可塑性強(qiáng)及穩(wěn)定性高等諸多優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一定缺點(diǎn)，比如石膏塑型后無法按患肢腫脹程度來改變固定的松緊度，過緊時(shí)容易影響局部血運(yùn)狀態(tài)及舒適度，而更換石膏模型可增加骨折移位的發(fā)生率，導(dǎo)致橈骨短縮和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[11]。手法復(fù)位小夾板固定同樣作為橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用保守療法，一方面可借助襯墊、夾板約束進(jìn)行空間固定，促進(jìn)骨折端穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)面平整，減少骨折移位的發(fā)生，另一方面可根據(jù)患肢腫脹程度對(duì)固定松緊度進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而減少肌腱緊張的發(fā)生[12]。徐善強(qiáng)等[13]指出，手法復(fù)位加小夾板鋼托外固定治療不僅操作便捷，而且療效顯著。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組；治療后研究組愈合情況各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，Cooney 各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。與楊兵等[14]學(xué)者的研究結(jié)果近似。提示在橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療中，采用手法復(fù)位小夾板固定可獲得更確切的療效，有助于縮短骨折愈合時(shí)間及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

BGP 是由成骨細(xì)胞合成及分泌的一種活性多肽，通過檢測(cè)血液中BGP 水平不僅可直接反映成骨細(xì)胞活性及骨形成情況，還可有效了解成骨細(xì)胞狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)骨折愈合有重要作用；TRACP-5b 是由破骨細(xì)胞分泌，通過檢測(cè)血液中TRACP-5b 水平可反映生理?xiàng)l件及各種病理?xiàng)l件下的骨代謝狀況，對(duì)骨基質(zhì)存在一定降解效果，影響骨折修復(fù)過程[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組BGP 水平高于對(duì)照組，TRACP-5b 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示手法復(fù)位小夾板固定有助于改善患者骨代謝狀態(tài)，這可能是患者骨折愈合及腕關(guān)節(jié)恢復(fù)較快的重要原因。

NPY、PGE2、BK 均屬于臨床常用的疼痛因子，其中NPY 可通過促進(jìn)血管收縮，造成血管痙攣而導(dǎo)致疼痛癥狀的出現(xiàn)或加劇；PGE2不僅可對(duì)周圍傷害性感受器產(chǎn)生一定影響，促進(jìn)神經(jīng)根的敏感性提升，還直接參與了炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，引起或加劇疼痛癥狀；BK 可直接參與機(jī)體炎性痛覺過敏，引起持續(xù)性疼痛[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組NPY、PGE2、BK 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示手法復(fù)位小夾板固定有助于下調(diào)疼痛因子水平，減輕患者機(jī)體疼痛程度。究其原因可能與手法復(fù)位小夾板固定可根據(jù)患肢腫脹程度來改變固定的松緊度，避免固定所致肌腱緊張及局部擠壓痛有關(guān)，也可能與治療后骨折愈合速度較快存在一定關(guān)系。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果顯著，可縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善骨代謝指標(biāo)及調(diào)節(jié)疼痛因子水平，值得推廣和應(yīng)用。