高壓氧聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的應(yīng)用效果

楊棟梁

贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一種中老年多發(fā)的常見睡眠障礙，臨床表現(xiàn)主要為打鼾、呼吸暫停、嗜睡等[1]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）為臨床治療OSAHS 患者的常用方法，其通過對氣道實(shí)施正壓通氣，可降低上氣道阻力，改善呼吸暫停癥狀[3-4]。但長期應(yīng)用nCPAP 會降低患者治療依從性，且單獨(dú)應(yīng)用效果欠佳。高壓氧（hyper baric oxygen，HBO）是在超過1 個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的方法。研究證實(shí)，高壓氧可改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥，改善睡眠質(zhì)量[5]。基于此，本研究旨在探討nCPAP 聯(lián)合HBO 對OSAHS 患者睡眠的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2023 年4 月醫(yī)院收治的86 例OSAHS 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組43 例。對照組男28 例，女15 例；年齡38～69 歲，平均（57.56±5.09）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.5～31.7 kg/m2，平均（24.19±2.07）kg/m2；病程：＜5 年20 例、≥5 年23 例；呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypoventilation index ，AHI）分級：中度26 例，重度17 例。試驗(yàn)組男30 例，女13 例；年齡39～70 歲，平均（58.11±5.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.9～32.4 kg/m2，平均（24.58±2.13）kg/m2；病程：＜5年 22例、≥5 年 21 例；AHI 分級：中度25 例、重度18 例。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者均自愿參與本研究，且并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：202012-056）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：OSAHS 的診斷符合文獻(xiàn)[6]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)打鼾、嗜睡、記憶力下降等癥狀，并結(jié)合查體、實(shí)驗(yàn)室及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）檢查確診；年齡≥18 周歲；精神、認(rèn)知均正常，以往未接受過相關(guān)治療；意識清楚，主動參與本研究，自愿簽訂有關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肺等重要臟器疾病；合并腦血管疾病；存在nCPAP治療禁忌證；近期應(yīng)用過影響睡眠質(zhì)量的藥物；伴有對肺通氣有影響的疾病，如哮喘；存在閱讀、理解能力障礙；中途因多種原因退出本研究。

1.2 方法

對照組采用Solo Plus 型呼吸機(jī)（美國偉康公司）進(jìn)行nCPAP 治療。指導(dǎo)患者正確佩戴鼻面罩進(jìn)行壓力測定，確定適宜的呼吸末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）作為治療壓力，初始壓力為5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。根據(jù)監(jiān)測患者癥狀逐步上調(diào)壓力，直至打鼾、呼吸暫停等癥狀消失，此時(shí)壓力為最佳PEEP 壓力值，后切換至固定壓力模式，5～6 h/次，3次/周，治療1個(gè)月。

試驗(yàn)組在nCPAP 基礎(chǔ)上聯(lián)合HBO 治療。nCPAP治療方法同對照組。HBO 治療采用醫(yī)用高壓氧艙（煙臺冰輪高壓氧艙，型號：YC2055/0.3-8）。艙內(nèi)治療壓為0.24 MPa，加壓時(shí)間為20 min， 患者吸純氧時(shí)間為40～60 min，間歇吸艙內(nèi)空氣1～2 次，減壓20～30 min 至常壓后出艙。1 次/d，治療1 個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）血?dú)庵笜?biāo)。于治療前后采集患者晨起空腹動脈血3 ml，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x（梅州康立高科技有限公司，BG-800 型）測定二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH 及動脈血血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）。（2）睡眠質(zhì)量與嗜睡程度。睡眠質(zhì)量：參照匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7]評估，問卷的Cronbaach’s系數(shù)為0.769，內(nèi)容效度為0.855，此問卷項(xiàng)目共24 項(xiàng)，其中5 個(gè)為他評項(xiàng)目，19 個(gè)為自評項(xiàng)目。參與最后計(jì)分項(xiàng)目共18 個(gè)，組成7 個(gè)因子，包括睡眠時(shí)間、質(zhì)量、障礙、效率及入睡時(shí)間、催眠藥物、日間功能障礙，每個(gè)因子0 ～3 分，總分21 分，評分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。嗜睡程度：采用Epworth 睡眠量表評分（epworth sleepiness scale，ESS）[8]評估，量表Cronbaach’s 系數(shù)為0.936，內(nèi)容效度為0.906。該量表由8 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目0～3 分，總分24 分，評分越高表示患者白天嗜睡程度越重，其中評分＞9 分為嚴(yán)重嗜睡。（3）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)：采用PSG 監(jiān)測系統(tǒng)（美國偉康公司，型號：Alice5）進(jìn)行檢查，檢查前叮囑患者勿飲用咖啡，夜間睡眠監(jiān)測應(yīng)≥7 h，并同步監(jiān)測腦電圖、心電圖等，記錄AHI、微覺醒指數(shù)（microarousal index ，MAI）、低通氣指數(shù)（heather's index，HI）、睡眠效率（sleep efficiency，SE），其中SE=睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間×100%。（4）血清學(xué)指標(biāo)：囑患者檢查前保持空腹≥12 h，采集靜脈血5 ml，離心10～15 min（速率為3 000 r/min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、白細(xì)胞介素-6 （interleukin-6 ，IL-6）水平。操作均嚴(yán)格遵照試劑盒（所有試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物公司提供）說明書進(jìn)行。（5）并發(fā)癥：記錄治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括面部皮膚受損、咽干、胃部不適等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組治療前pH、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組pH、PaCO2均較治療前升高，PaCO2均較治療前降低，且試驗(yàn)組pH、PaCO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓；PaO2 為動脈血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)pHPaCO2（mmHg）治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組 43 7.06±0.23 7.44±0.52a 56.66±6.17 46.63±4.85a對照組 43 7.04±0.25 7.23±0.40a 57.21±6.08 51.37±4.90a t 0.3862.0990.416 4.508 P 0.7000.0390.678＜0.001組別 例數(shù)PaO2（mmHg）治療前治療后試驗(yàn)組 4378.66±7.2191.01±8.96a對照組 4379.14±7.5986.73±8.85a t 0.3012.229 P 0.7640.029

2.2 睡眠質(zhì)量、嗜睡程度評分比較

兩組治療前PSQI、ESS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSQI、ESS 評分較治療前降低，且試驗(yàn)組PSQI、ESS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PSQI、ESS 評分比較（分，±s）

表2 兩組PSQI、ESS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05； PSQI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷；ESS 為Epworth 嗜睡量表

組別 例數(shù)PSQI 評分ESS 評分治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組 43 14.25±2.06 7.15±1.06a 11.25±2.10 8.05±1.24a對照組 43 13.91±1.98 9.24±1.13a 11.54±1.97 9.17±1.30a t 0.780 8.8460.660 4.088 P 0.437＜0.0010.511＜0.001

2.3 兩組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較

兩組治療前AHI、MAI、HI、SE 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組AHI、MAI、HI 水平低于治療前，SE 水平高于治療前，且試驗(yàn)組治療后AHI、MAI、HI 水平低于對照組，SE水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；AHI 為呼吸暫停低通氣指數(shù)；MAI 為低通氣指數(shù)；HI 為睡眠效率，SE 為微覺醒指數(shù)

組別 例數(shù)AHI（次/h）MAI（次/h）治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組 43 23.35±3.54 15.28±2.52a 24.17±4.36 16.25±2.15a對照組 43 23.15±3.70 20.45±3.18a 23.25±4.09 19.82±2.36a t 0.256 8.3561.009 7.333 P 0.799＜0.0010.316＜0.001組別 例數(shù)HI（次/h）SE（%）治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組 43 21.46±3.36 12.11±2.03 75.65±6.34 86.41±6.69對照組 43 21.08±3.57 15.34±2.10 75.63±5.84 82.24±7.04 t 0.508 7.2520.015 2.816 P 0.613＜0.0010.988 0.006

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

兩組治療前ICAM-1、IL-6 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ICAM-1、IL-6 水平低于治療前，且試驗(yàn)組ICAM-1、IL-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；ICAM-1 為血清細(xì)胞間黏附分子-1； IL-6 為白細(xì)胞介素-6

組別 例數(shù)ICAM-1（ng/ml）IL-6（pg/ml）治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組 43 168.25±15.54 123.35±12.15a 40.54±4.16 21.25±3.15a對照組 43 169.73±16.19 139.82±13.84a 41.28±4.30 25.58±3.36a t 0.433 5.8640.811 6.165 P 0.667＜0.0010.420＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療期間，對照組咽干2 例，胃部不適1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%；試驗(yàn)組面部皮膚破損1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.049，P=0.306）。

3 討論

OSAHS 是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者睡眠過程中常出現(xiàn)上氣道阻塞、塌陷等情況，導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥、睡眠紊亂等。若早期未得到有效治療，病情會進(jìn)一步惡化，引發(fā)冠心病、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至猝死[9-10]。OSAHS 病程長，病理生理表現(xiàn)為間歇性缺氧、再氧交替出現(xiàn)，生成大量活性氧，導(dǎo)致發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的抗氧化能力下降，病情加重，不利于預(yù)后[11-12]。因此， 早期對OSAHS 患者采取積極有效的治療具有重要意義。

nCPAP 常被臨床用于OSAHS 的治療中，其作用機(jī)制主要為經(jīng)面罩將空氣泵生成的氣流運(yùn)送至上呼吸道，使其在呼吸過程中維持正壓，降低氣道阻力及呼吸功，提高氣道肌張力，預(yù)防氣道塌陷，進(jìn)而糾正低氧血癥，改善患者睡眠質(zhì)量[13-14]。但nCPAP治療周期較長，長期夜間佩戴面罩會增加患者不適，降低治療依從性，使其應(yīng)用受限。HBO 是通過吸入純氧或高濃度氧氣治療疾病，短期內(nèi)可提高血氧濃度，促進(jìn)血氧彌散，改善缺氧癥狀， 促進(jìn)組織微循環(huán)，被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療中,取得了較好的療效[15]。有研究顯示，HBO 對呼吸道具有沖刷作用，可減少腺體分泌，促進(jìn)呼吸通暢[16]，但目前關(guān)于nCPAP 聯(lián)合HBO 治療OSAHS 的報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組PaO2、pH高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示HBO 聯(lián)合nCPAP 能改善OSAHS 患者的血?dú)庵笜?biāo)，糾正低氧血癥。分析其原因?yàn)椋琻CPAP 能夠有效刺激上氣道感受器，提高肌張力，有效糾正夜間低氧血癥，改善患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)[17]。在此基礎(chǔ)上，HBO 還可以增加血氧彌散范圍，提高血氧含量，糾正低氧血癥。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組PSQI、ESS 評分及AHI、MAI、HI水平低于對照組，SE水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明HBO聯(lián)合nCPAP能夠糾正OSAHS 患者睡眠紊亂，提高睡眠質(zhì)量，減輕嗜睡程度。分析其原因?yàn)椋琻CPAP 通過持續(xù)向氣道內(nèi)輸氣，逆轉(zhuǎn)氣道塌陷，促進(jìn)呼吸通暢，提高功能殘氣量，在一定程度上增強(qiáng)肺順應(yīng)性，減少呼吸做功，糾正低氧狀態(tài)，改善患者肺通氣功能，促進(jìn)呼吸，改善睡眠質(zhì)量[18]。在此基礎(chǔ)上，HBO通過增加供氧，提高機(jī)體血氧含量，擴(kuò)大彌散范圍，提高腦組織氧含量，進(jìn)而提高呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸能力，改善呼吸及睡眠紊亂，從而改善睡眠質(zhì)量；且HBO 還能夠有效改善微循環(huán)及無氧代謝，糾正因缺氧導(dǎo)致的睡眠功能障礙，從而減輕日間嗜睡程度[19-20]。IL-6 為常見炎癥因子，在OSAHS 患者呈高表達(dá)[21]；ICAM-1 可以介導(dǎo)細(xì)胞粘附，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮一定作用，其表達(dá)越高，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組ICAM-1、IL-6 水平低于對照組，提示在nCPAP 基礎(chǔ)上聯(lián)合HBO 治療可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析其原因?yàn)椋琀BO 可為患者提供氧氣，糾正低氧血癥，改善微循環(huán)，在一定程度上減少超氧陰離子含量，抑制炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)[21-23]。且治療期間，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)輕微面部皮膚破損、胃部不適等經(jīng)過對癥處理后均減輕，繼續(xù)接受治療，說明均有較好的安全性。

綜上所述，HBO 聯(lián)合nCPAP 治療OSAHS 患者，能改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕白天嗜睡程度，提高睡眠質(zhì)量，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。