椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

范信魁

【摘要】 目的 探究椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。方法 按照入組標準選取72例2019年3月—2022年3月在永修縣中醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，采用信封法隨機分為對照組和觀察組，每組36例，其中對照組椎管內(nèi)麻醉前靜脈注射舒芬太尼，觀察組椎管內(nèi)麻醉前行髂筋膜間隙阻滯，比較2組不同時間點疼痛情況、手術(shù)期間血流動力學、術(shù)后情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組擺體位時和術(shù)后2 h、6 h、12 h疼痛評分明顯低于對照組（P<0.05）;與過床時相比，觀察組擺體位時、切皮后5 min及骨膜剝離時心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）更低，較對照組生命體征更平穩(wěn)（P<0.05）;鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間和首次下床活動時間長于（早于）對照組，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)少于對照組（P<0.05）;不良反應(yīng)發(fā)生率比較2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有利于維持患者血流動力學穩(wěn)定和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，對減少術(shù)后麻醉藥物用量，促進患者早日康復(fù)具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);髂筋膜間隙阻滯;椎管內(nèi)麻醉

文章編號：1672-1721（2024）07-0031-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614.4

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用術(shù)式，患者可以在手術(shù)后短時間下床活動，有效減少了長期臥床的痛苦。但這一手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛無法較好地控制。劇烈的疼痛可引起一系列病理生理變化，患者恐懼、焦慮等心理容易引起應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后早日康復(fù)，因此控制圍術(shù)期疼痛具有重要意義。麻醉方案的選擇是影響圍術(shù)期疼痛和術(shù)后康復(fù)的重要因素，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見于老年人，老年人又常合并糖尿病、高血壓、高血脂等多種基礎(chǔ)疾病，全身麻醉對患者生理影響較大，部分患者往往需要帶管轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房，對術(shù)后康復(fù)不利。椎管內(nèi)麻醉是目前快速康復(fù)外科理念較為推薦的麻醉方式，不但麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛持久，而且對老年人呼吸循環(huán)影響較小。但實施椎管內(nèi)麻醉時患者需側(cè)臥位，體位變動導(dǎo)致的疼痛會帶來明顯的應(yīng)激反應(yīng)，引起并發(fā)癥[1]。髂筋膜間隙阻滯是將局麻藥物注入髂筋膜間隙中擴散并浸潤股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，從而實現(xiàn)其支配區(qū)域鎮(zhèn)痛的一種輔助麻醉方案，有操作簡單、并發(fā)癥少等特點。為了探究椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛及應(yīng)激和預(yù)后的影響，本研究以72例患者為研究對象，希望能為臨床麻醉的優(yōu)化提供理論參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選擇的72例研究對象均為永修縣中醫(yī)院2019年3月—2022年3月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用信封法隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男性19例，女性17例;年齡59～74歲，平均（64.98±5.12）歲;體質(zhì)量指數(shù)17～28 kg/m2，平均（22.78±4.34）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級11例，Ⅱ級20例，Ⅲ級5例;合并糖尿病15例，高血壓18例。觀察組男性23例，女性13例;年齡60～75歲，平均（65.73±4.09）歲;體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.59±3.37）kg/m2;ASA分級Ⅰ級9例，Ⅱ級23例，Ⅲ級4例;合并糖尿病11例，高血壓14例。2組間人口學特征、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示分組均衡性好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證;ASA分級Ⅰ級—Ⅲ級;無麻醉藥物過敏史。

排除標準：合并重要臟器功能障礙、伴有精神類疾病或既往史、認知功能障礙、凝血功能異常、穿刺部位感染、術(shù)中出現(xiàn)不明原因惡性心律失常。

1.2 方法

麻醉前患者常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。觀察組實施椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯，即椎管內(nèi)麻醉前于超聲引導(dǎo)下應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯。患者仰臥，高頻線陣超聲探頭置于腹股溝皺褶處，明確髂腰肌、股神經(jīng)、股動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。穿刺針于腹股溝韌帶中外1/3交點下方1.0 cm處進針，角度為45°。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，超聲監(jiān)視下確認針尖抵達髂筋膜腔隙后，回抽無血，注入2～5 mL質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液，超聲下見液體沿著髂筋膜間隙擴散，即為定位準確。繼續(xù)注入30 mL質(zhì)量分數(shù)為0.25%的羅哌卡因，間斷回抽以免血管或椎管內(nèi)注射。注射完成后，掌心按壓促進藥液擴散，待阻滯有效后進行椎管內(nèi)麻醉。統(tǒng)一取患肢向上的正側(cè)位，于L3—L4間隙穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注射12 mg質(zhì)量分數(shù)為0.5%的布比卡因，調(diào)整麻醉平面控制于T10水平，確認麻醉效果后，常規(guī)消毒鋪巾完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵由托烷司瓊6 mg和羥考酮0.6 mg/kg，加質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液稀釋至200 mL。背景劑量、單次劑量分別為3 mL/h、2 mL，鎖定時間和極限劑量各為15 min、15 mL/h。對照組椎管內(nèi)麻醉前靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg。椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的操作及麻醉藥物用量同上。所有操作均由同一組麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

（1）不同時間點疼痛情況。運用疼痛程度數(shù)字評估量表（numerical rating scale，NRS）對2組入室時、擺體位時及術(shù)后2 h、6 h、12 h的疼痛進行評估，NRS評分范圍0～10分，得分越高提示疼痛越劇烈。（2）手術(shù)期間血流動力學情況。分別于過床時、擺體位時、切皮后5 min及骨膜剝離時評估2組HR和MAP情況。（3）術(shù)后情況。包括首次下床活動時間（從手術(shù)結(jié)束開始計算）、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。評估2組惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、嗜睡、局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，疼痛情況、血流動力學、首次下床活動時間、術(shù)后情況等計量資料以x±s表示，行t檢驗;不良反應(yīng)等計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間點疼痛情況比較

2組患者入室時疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組擺體位時和術(shù)后2 h、6 h及12 h疼痛評分明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組患者手術(shù)期間血流動力學情況比較

2組患者過床時HR和MAP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組擺體位時HR大于過床時，切皮后5 min和骨膜剝離時均低于過床時（P<0.05）;觀察組上述時間點HR均低于過床時（P<0.05）。2組擺體位時、切皮后5 min和骨膜剝離時MAP均低于過床時（P<0.05），且觀察組上述時間點MAP和HR均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 2組患者術(shù)后情況比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間長于對照組，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)少于對照組，首次下床活動時間早于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較

2組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、局麻藥中毒等情況，其中對照組有1例出現(xiàn)嗜睡的情況。觀察組1例嗜睡，

1例瘙癢。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000>0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年骨折手術(shù)中占比較大，隨著人口老齡化現(xiàn)象的加劇，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者顯著增多，麻醉圍術(shù)期的管理再次成為討論的熱點。合理的麻醉方案不僅能維持患者手術(shù)期間血流動力學穩(wěn)定，減輕疼痛，還能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。相比全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉對患者生理影響較小，且在下肢手術(shù)中，行硬膜外麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全身麻醉。但椎管內(nèi)麻醉在擺放穿刺體位時易出現(xiàn)機體應(yīng)激反應(yīng)。此外，由于患者多為老年人，因韌帶鈣化常存在椎間隙不清楚的情況，增加了穿刺難度，穿刺操作失敗并不在少數(shù)[2-3]。復(fù)合麻醉是目前較為流行的麻醉方式，髂筋膜間隙阻滯作為復(fù)合麻醉常用的區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)，已在下肢手術(shù)中得到較好應(yīng)用。

本研究顯示，觀察組擺體位時和術(shù)后2 h、6 h和12 h疼痛評分明顯低于對照組（P<0.05）。提示椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯具有較好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，與廖家濤等[4]研究一致。髖關(guān)節(jié)周圍區(qū)域主要受股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和部分坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)支配，髂筋膜間隙走行的神經(jīng)主要為腰叢分支股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，而髂筋膜間隙阻滯可有效阻斷閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的神經(jīng)信號傳導(dǎo)，阻斷骨折和手術(shù)切口導(dǎo)致的疼痛。劉緒華等[5]在術(shù)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后2 h、6 h活動時的疼痛評分顯著低于術(shù)前不做任何處理的對照組，說明術(shù)前行髂筋膜間隙阻滯可產(chǎn)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果。有研究[6]指出，髂筋膜間隙阻滯的有效鎮(zhèn)痛作用可長達36～48 h，能有效控制在48 h內(nèi)行手術(shù)的髖部骨折患者的急性疼痛。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間長于對照組，48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)少于對照組，首次下床活動時間早于對照組（P<0.05）。提示椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯可減少術(shù)后麻醉藥物用量，促進患者早日下床活動。舒芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，停藥后迅速代謝的瑞芬太尼會使患者痛覺過敏，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。髂筋膜間隙阻滯可減少相關(guān)疼痛物質(zhì)如前列腺素E2等的釋放，避免痛覺敏化。疼痛減輕后，術(shù)后相應(yīng)的各項指標也會明顯優(yōu)化，下床活動時間也更早。這與劉信全等[7]研究結(jié)論一致，髂筋膜間隙阻滯不僅在控制疼痛和發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用方面具有明顯優(yōu)勢，還可減少鹽酸曲馬多的用量，對改善老年髖部骨折患者術(shù)后認知功能也有積極作用。觀察組擺體位時、切皮后5 min及骨膜剝離時HR和MAP較對照組更平穩(wěn)（P<0.05）。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在擺放體位時易產(chǎn)生不適，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，HR和MAP升高，采用髂筋膜間隙阻滯后有效避免了疼痛引起的HR和MAP變化。徐同生等[8]也已證實髂筋膜間隙阻滯對穩(wěn)定髖部手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定的有效性。

2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示髂筋膜間隙阻滯安全性佳，不會增加不良反應(yīng)事件。但陳俊峰等[9]通過比較該阻滯方法與氟比洛芬酯的不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，可能與樣本量有關(guān)。此外，有研究表明，術(shù)前髂筋膜間隙阻滯還可改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的睡眠質(zhì)量，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)水平，可見髂筋膜間隙阻滯的有效性[10-11]。不可否認的是，髂筋膜間隙阻滯也存在不足，由于髂筋膜間隙容量大，需要依賴較大容量的麻醉藥物進行大范圍覆蓋才能實現(xiàn)充分阻滯的效果，現(xiàn)階段尚無最合適的局部麻醉藥物濃度，還需在保證患者安全的前提下尋找感覺阻滯與運動阻滯之間的平衡點;從解剖角度看，髂筋膜間隙阻滯對股神經(jīng)的阻滯成功率最高，閉孔神經(jīng)次于股外側(cè)皮神經(jīng)，現(xiàn)階段的阻滯方法中對閉孔神經(jīng)的阻滯效果并不確切;坐骨神經(jīng)是髖關(guān)節(jié)的重要支配神經(jīng)，骶叢分出的坐骨神經(jīng)不在髂筋膜間隙走行，單純的髂筋膜間隙阻滯效果不佳，術(shù)后還需復(fù)合自控鎮(zhèn)痛泵。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中生命體征更為平穩(wěn)，術(shù)后麻醉藥物用量更少，可促進患者早日下床活動，加速患者康復(fù)，是一種值得推廣的復(fù)合麻醉方法。

參考文獻

[1] 戴世界.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜阻滯的應(yīng)用分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2019，4（19）：31-33.

[2] 張芳芳，劉蕊，李宏麗，等.腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合羥考酮用于老年髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床與病理雜志，2022，42（2）：359-364.

[3] 林良青，吳清華，柯品輝，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯在髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛中的效果[J].福建醫(yī)藥雜志，2022，44（1）：73-76.

[4] 廖家濤，黎筆熙，殷國江，等.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的臨床研究[J].華南國防醫(yī)學雜志，2020，34（9）：635-639.

[5] 劉緒華，謝玨，袁從旺，等.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志，2022，38（4）：356-360.

[6] 張凱，王迪，欒遠航，等.連續(xù)髂筋膜間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛和早期運動的影響[J].安徽醫(yī)學，2022，43（6）：634-638.

[7] 劉信全，艾華東，唐連強，等.術(shù)前髂筋膜間隙阻滯對老年髖部骨折手術(shù)患者加速康復(fù)的作用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（3）：59-62.

[8] 徐同生，劉禎慶，陳曉東，等.連續(xù)髂筋膜間隙阻滯對高齡髖部手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、血流動力學及術(shù)后譫妄的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2021，18（34）：101-104.

[9] 陳俊峰，李艷，趙寧，等.氟比洛芬酯聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛的影響[J].國際骨科學雜志，2020，41（2）：108-113.

[10] 徐釗，張玉明，楊瑞，等.術(shù)前連續(xù)髂筋膜間隙阻滯對老年髖部骨折患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量及術(shù)后譫妄的影響[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（10）：953-957.

[11] 阮倩，自華芬，陳莉，等.髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合淺全麻對老年髖骨骨折手術(shù)患者圍術(shù)期皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素濃度和術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響[J].老年醫(yī)學與保健，2021，27（4）：838-842.

（編輯：許 琪）

（上接第21頁）

參考文獻

[1] 黃健，帥克剛，陳國志，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果及安全性比較[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2020，15（12）：745-746.

[2] 許樂宜，孔令軍，王靜予，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2020，22（9）：1290-1294.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，等.高血壓性腦出血中國多學科診治指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（8）：757-770.

[4] 李海春，李艷新，郭海星，等.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療非急性期創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的療效和安全性研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2020，19（9）：937-940.

[5] 謝軍，曹友林，王振國，等.神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)和軟通道血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床對比研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（9）：1562-1565.

[6] 蔣耀峰，沈洋，董譽，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效和預(yù)后分析[J].局解手術(shù)學雜志，2021，30（6）：494-497.

[7] 張山，武一平，祁紅輝，等.3D-Slicer三維重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血的療效比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2021，29（5）：113-117，127.

[8] 趙朝輝，陽建國，鐘興明，等.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的療效[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2021，18（5）：572-576.

[9] 丁吉濤，楊艷艷.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺生物酶液化術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效及對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2021，38（4）：594-596.

（編輯：徐亞麗）