基于Kales概念模型的護理干預對癡呆患者激越行為的影響*

杜紅娣，王薇，何志娟，薄琳

（中國醫學科學院北京協和醫院保健醫療部，北京，100730）

隨著人口老齡化的日益嚴重，中國癡呆患者數量不斷上升，目前已經達到950萬，位居全球首位［1］。80%～90%癡呆患者存在激越行為［2-4］。激越行為（agitation behaviors）是指一系列無法用正常情緒、思維和感知去解釋的言語及行為，如攻擊、徘徊、逃避、重復性語言和動作等［5］。激越行為不僅增加跌倒、受傷等不良事件的風險，還削弱社會交往及日常活動能力，增加服用精神藥物的比例及患者入院率，降低患者生活質量，導致更高的治療和護理成本［6］。激越行為干預包括藥物治療和非藥物干預。藥物治療不良反應較多、效果不明顯，國內外專家推薦非藥物干預作為癡呆患者激越行為干預的首選，并強調針對誘發因素制定非藥物干預策略，以提高干預的有效性［7］。Kales概念模型由KALES等［8］于2015年創建，描述了潛在神經退變背景下，患者、照顧者和環境因素相互作用觸發癡呆精神行為癥狀的機制，強調消除患者、照顧者及環境等誘發因素可有效控制精神行為癥狀。目前，KALES概念模型多應用于癡呆精神行為癥狀影響因素研究［9］，尚缺乏基于Kales概念模型制定干預策略的相關研究。本研究基于Kales概念模型制訂護理干預措施改善癡呆患者激越行為，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年12月至2022年12月在北京市某三級甲等綜合醫院老年科住院的80例癡呆患者作為研究對象。采用PASS15.0軟件計算樣本量，根據兩樣本均數比較公式估算樣本量：N1=N2=2［（tα/2+tβ）S/δ］2，設雙側α=0.05，β=0.10，根據預實驗得出：δ=15.28-14.57=0.71，S=0.92，觀察組干預后激越行為量表（Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI）評分［10］（48.84±8.67）分，對照組干預后CMAI評分（56.22±10.52）分，計算得N1=N2=36，考慮到10%的失訪率，最終確定總樣本量為80例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組2例患者和對照組3例患者中途退出研究。本研究經醫院倫理委員會批準（編號JS-2917）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：根據世界衛生組織《國際疾病分類》第10版診斷標準［11］確診為癡呆；CMAI［10］評分≥29分；患者住院時間大于1個月。排除標準：患有其他精神障礙，如妄想等障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙等；合并心、肝、腎等重要臟器損害及其他嚴重軀體疾病者。

1.3 方法

對照組患者接受常規護理，包括癡呆激越行為相關知識介紹、日常生活能力訓練、患者安全宣教、鼓勵患者表達思考及分享情感等；觀察組患者實施基于Kales概念模型的護理干預，具體如下。

1.3.1 成立研究小組研究小組由1名總護士長（組長）、2名護士長（副組長）、2名老年專科護士、5名病房護理組長組成。所有成員在老年病房有8年及以上工作經驗，其中1名主任護師，3名副主任護師，6名主管護師。由組長及副組長對小組成員進行系統培訓，使小組成員均能熟練掌握Kales概念模型干預方法，老年專科護士負責監督方案的實施，病房護理組長負責實施干預方法。

1.3.2 建立癡呆患者激越行為管理檔案每日評估患者各項需求是否滿足、照顧者狀態及環境改變情況，監測并記錄患者激越行為發生的時間、癥狀表現、誘發因素、非藥物干預及藥物治療實施等情況，根據情況及時調整干預方案，做到癥狀持續、動態監管。

1.3.3 實施基于Kales概念模型的干預方案基于Kales精神行為癥狀概念模型［8］（見圖1），通過文獻檢索及篩選，針對文獻中的條目進行提取、整合、匯總及歸類，形成針對患者、照顧者及環境等誘發因素的干預內容，具體措施見表1。干預時間2w。

圖1 Kales精神行為癥狀概念模型

表1 基于Kales概念模型的激越行為干預方案

1.4 評價指標

1.4.1 患者激越行為采用由賴錦玉［10］翻譯并修訂的CMAI中文版評估患者激越行為的嚴重程度。該量表有29個條目，分為4個維度，包括軀體攻擊性行為（12個）、軀體非攻擊性行為（9個）、語言攻擊性行為（4個）、語言非攻擊性行為（4個）。由患者主要照顧者針對患者過去2w內行為癥狀的發生頻率進行評價，采用Likert 7級評分法，從“從來沒有出現特定的激越行為”到“每個小時出現幾次該激越行為”依次計1～7分，總分29～203分，分值越高表示激越行為越嚴重。該量表Cronbach α系數為0.814。

1.4.2 患者生活質量采用由張慧敏等［13］翻譯并修訂的癡呆患者生活質量量表 （quality of life-Alzheimer’s disease scale，QOL-AD）中文版評估患者生活質量，該量表共13個條目，包括身體健康狀況、精力、情緒、居住情況、記憶力、與家人的關系、婚姻狀況、與朋友的關系、對自己的整體感覺、做家務的能力、進行娛樂活動的能力、經濟狀況和生活的整體情況，評分等級為差、一般、好、非常好，分別計1、2、3、4分。總分13～52分，得分越高，生活質量越好。該量表Cronbach α系數為0.835。

1.5 資料收集方法

所有資料收集均由研究小組1名經驗豐富的成員分別在干預前、干預2w后、干預4w后采用CAMI、QOL-AD對患者進行評定。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料采用描述，比較采用t檢驗，兩組干預前后CAMI、QOL-AD評分采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

表2 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

組別n性別年齡（歲）文化程度男女文盲小學初中及以上觀察組3818（47.37）20（52.63）75.69±9.03（62～91）2（5.26）15（39.47）21（55.27）對照組3716（43.24）21（56.76）74.15±8.62（65～89）3（8.11）14（37.84）20（54.05）t/χ 2χ 2=0.111t=1.489χ 2=0.244 P 0.7390.1800.885組別n婚姻狀況癡呆程度住院時長（月）已婚喪偶輕度中度重度1～67～12＞12觀察組3822（57.89）16（42.11）6（15.79）14（36.84）18（47.37）16（42.11）13（34.21）9（23.68）對照組3720（54.05）17（45.95）5（13.51）15（40.54）17（45.95）13（35.14）14（37.84）10（27.02）χ 2χ 2=0.128χ 2=0.142χ 2=0.316 P 0.7210.7070.854

2.2 兩組患者不同時間點激越行為得分比較

兩組患者不同時間點激越行為得分比較見表3。由表3可見，采用重復測量方差分析顯示，兩組患者干預3個時間點激越行為得分的時間效應、組間效應和交互效應比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。干預前兩組患者激越行為得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者激越行為得分低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.001）。

表3 兩組患者不同時間點激越行為得分比較 （分，±S）

表3 兩組患者不同時間點激越行為得分比較 （分，±S）

注：1）P＜0.05；2）P＜0.001。

組別n干預前干預2w干預4wF時間F組間F交互觀察組3863.52±14.16（43～92） 56.53±9.05（35～84） 47.53±8.72（32～80）9.7411）13.6922）7.3461）對照組3762.93±13.52（41～89）60.65±12.76（38～88）58.42±10.87（36～86）t 0.165-3.127-6.893 P 0.820＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者不同時間點生活質量得分比較

干預前后兩組患者不同時間點生活質量得分比較見表4。由表4可見，采用重復測量方差分析顯示，兩組患者干預3個時間點生活質量得分時間效應、組間效應和交互效應比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。干預前兩組患者生活質量得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者生活質量得分高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.01）。

表4 兩組患者不同時間點生活質量得分比較 （分，±S）

表4 兩組患者不同時間點生活質量得分比較 （分，±S）

注：1）P＜0.05。

組別n干預前干預2w干預4wF時間F組間F交互觀察組3831.36±6.52（19～37）34.95±8.68（22～41）37.81±9.59（26～45）5.3711）9.7381）1.4351）對照組3730.88±5.79（18～36）31.73±6.70（21～37）32.68±8.19（23～39）t 0.1823.018 5.835 P 0.6900.001＜0.001

3 討論

3.1 基于Kales概念模型的護理干預可改善癡呆患者激越行為

本研究觀察組患者干預后激越行為得分低于對照組（均P＜0.001），表明基于Kales概念模型的護理干預可有效改善癡呆患者的激越行為。癡呆是以腦萎縮、變性為主的慢性腦部廣泛性退行性疾病，除認知功能障礙外，癡呆患者還存在不同程度的精神行為癥狀，其中激越行為是最常見、最具挑戰性的異常行為之一，也是照顧者最難應對的醫療問題。激越行為由多種原因引起，隨著疾病的進展，癡呆患者逐漸喪失推理及語言表達能力，應對外界刺激的能力也逐漸變弱，不能及時有效地傳達疾病及心理生理需求信息，進而誘發激越行為［14］。20世紀 90 年代，需求驅動癡呆行為模式被首次提出，該模式主張根據激越行為的發生原因制定預防及應對策略，減少激越行為誘發因素，以減少激越行為的發生［15］。激越行為非藥物管理應首先評估發生原因，并針對原因制定干預方案［16-17］。基于Kales概念模型的護理干預是根據激越行為的發生原因制定相應的干預措施，針對患者、照顧者及環境等誘發因素實施個性化的干預方案，有效減少激越行為發生的各種刺激因素，進而達到減少激越行為發生的目的。

3.2 基于Kales概念模型的護理干預可提高癡呆患者生活質量

本研究觀察組患者干預后生活質量評分高于對照組（均P＜0.01），表明基于Kales概念模型的護理干預可有效提高癡呆患者的生活質量。癡呆患者生活質量受年齡、性別、疾病嚴重程度、精神行為癥狀、照護水平等多因素影響，其中激越行為是影響癡呆患者生活質量的重要因素［18］。患者住院期間，居住環境改變，缺少家人陪伴，各種需求未能得到及時滿足，激越行為持續惡化，失去對外界的控制，使患者的情緒、體力以及個性都會受到嚴重影響，導致生活質量降低［19-20］。基于Kales概念模型的護理干預通過分析激越行為的發生原因實施干預，針對患者急性癥狀進行嚴密觀察及監護，滿足患者疼痛、飲食、排泄、沐浴、心理等各項需求，使患者感受到被關愛，提高患者的生理、心理舒適度；定期針對照顧者進行心理干預、相關知識宣教及指導，提高其照護水平，加強與患者的溝通交流，為患者提供更為專業的照護；同時，護理干預還注重環境控制，降低外部刺激對患者的影響，當患者缺乏刺激或活動時，安排符合患者原有生活習慣、興趣愛好的感官刺激及愉悅性活動，使其主動參與社會活動，緩解患者緊張、焦慮情緒，提升患者社會互動能力，進而有效改善患者生活質量。

4 結論

基于Kales概念模型的護理干預不僅有助于改善癡呆患者激越行為，還能夠提高其生活質量。由于本研究僅選擇1所三級甲等綜合醫院，可能會存在一定的抽樣偏倚。