居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案的構建*

張雯杰，諸海英，葛娟，韓玉琴，鄭麗妹，黎瑞紅，4

（1南方醫(yī)科大學護理學院，廣東廣州，510515；2上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海，201499；3上海中醫(yī)藥大學，上海，201210；4上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海，200031）

2021年我國糖尿病成人患病人數(shù)增至1.409億，居全球首位，預計在2045年增至1.744億［1］。胰島素注射治療作為糖尿病患者控制血糖的重要手段之一，近年來得到了廣泛應用［2］。有研究顯示［3］，從2018年到2030年，治療2型糖尿病患者所需的胰島素數(shù)量預計將增加20%以上。越來越多的居家糖尿病患者長期自行注射胰島素，由此產(chǎn)生了大量的廢棄針頭，若處置不當，不僅可能會導致針刺傷的發(fā)生，還會給傷者帶來血源性傳播疾病的感染風險及相應的負擔［4-7］。1項全球調(diào)查顯示［8］，有8.6%的糖尿病患者報告他們周圍的人曾被胰島素注射廢棄針頭意外刺傷。國內(nèi)指南指出［9］，所有醫(yī)護人員從注射治療開始，就應教會患者如何正確廢棄注射器材，但由于缺乏科學的管理方案指導，胰島素注射相關銳器廢物的處置現(xiàn)狀目前不容樂觀。目前，國內(nèi)外糖尿病患者胰島素注射所產(chǎn)生的大量銳器廢物多被直接棄置于生活垃圾［10-11］。患者行為的改變和維持是一個復雜的過程，受多種因素的共同影響。有研究表明［12］，糖尿病患者胰島素注射廢棄針頭處置行為不當主要歸因于患者缺乏相關指導、社會支持不足及處置不便等，對于患者不當處置行為的干預需要應用健康行為理論提供指導和依據(jù)。信息-動機-行為技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）明確行為轉變過程中包含信息、動機及行為技巧在內(nèi)的主要影響因素及其相互的關聯(lián)作用［13-14］。該理論作為健康促進領域中常用的一種行為干預理論，得到廣泛應用，并在課題組前期的研究中已得到驗證［12，15］。因此，本研究以IMB模型為理論框架構建居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物的安全處置管理方案，以期為醫(yī)護人員的應用實踐提供參考，從而規(guī)范居家糖尿病患者對胰島素注射相關銳器廢物的處置行為。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共7名，包括糖尿病護理專家2名（主任護師1名，副主任護師1名），內(nèi)分泌與代謝科護士長1名（主管護師），糖尿病教育護士1名（主管護師），內(nèi)分泌與代謝科主任1名（主任醫(yī)師），碩士研究生2名。組員任務為文獻檢索分析、方案的擬定、專家函詢問卷的編制、函詢專家遴選與邀請、函詢問卷的發(fā)放與回收、函詢結果的整合分析及方案內(nèi)容的修訂等。

1.2 擬定管理方案初稿

1.2.1 理論基礎IMB模型是由國外學者FISHER等［15］提出。該理論指出，為個體提供具體的相關信息，使其感受到正確的社會準則和規(guī)范，并創(chuàng)造出一個有益于健康行為轉變的環(huán)境氛圍，增強行為改變的個人動機和社會動機，同時提供可接受的行為技巧，則最終可導致個體行為轉變的發(fā)生［16-17］。本研究以IMB模型為指導，將信息、動機和行為技巧3個組分作為方案構建的理論框架。

1.2.2 文獻研究系統(tǒng)檢索PubMed，Embase，Web of science，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)，UpToDate，Cochrane Library，糖尿病注射技術論壇網(wǎng)站，香港糖尿病護士協(xié)會網(wǎng)站等國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)庫，指南網(wǎng)站及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站。英文檢索詞為“diabetes mellitus/diabetes insipidus/diabetes/diabetic/DM”“insulin injection/injections/sharps/needles/syringes”，中文檢索詞為“糖尿病”“胰島素注射/注射/銳器/針頭/注射器”，檢索時限為建庫至2021年12月，篩選相關文獻并進行質(zhì)量評價，共納入15篇文獻［18］。

1.2.3 半結構式訪談選取10例自行注射胰島素且處置相關銳器廢物的居家糖尿病患者作為訪談對象，訪談對象的一般資料見表1。訪談提綱由研究小組共同制定，具體內(nèi)容為：①您平時是如何處理廢棄針頭的？您的處置方法是從哪里獲得的？②可以請您談談對胰島素注射廢棄針頭安全處置的了解嗎？③您認為您采取的處置方法安全嗎？您認為安全處置胰島素注射廢棄針頭重要嗎？④（向患者簡要敘述胰島素注射廢棄針頭的安全處置方法）您覺得您如果采取安全處置方法可能會有什么困難或問題呢？⑤在安全處置胰島素注射廢棄針頭的過程中，您希望得到哪些支持和幫助呢？⑥對于胰島素注射廢棄針頭的安全處置管理，您還有哪些建議和改進意見嗎？訪談后由2名成員進行獨立分析匯總，提取出4個主題和3個副主題：安全處置的認知不足、益處感知較低、自主性欠佳及管理需求（醫(yī)護人員的教育指導、安全處置的延續(xù)性支持、安全處置的個人保障）。

表1 訪談對象的一般資料 （n=10）

1.2.4 初步形成管理方案基于IMB模型的理論框架，綜合文獻研究及訪談結果，通過研究小組討論篩選形成了包含3個一級條目、7個二級條目及17個三級條目的胰島素注射相關銳器安全處置管理方案初稿。

1.3 擬訂專家函詢問卷

問卷包括3個部分。①前言：介紹研究背景、目的、相關理論及填寫說明等；②正文：由專家對方案各條目的重要性進行評價，采用Liket 5級評分法，選項“非常不重要～非常重要”分別計1～5分，并設有修改意見欄，以便專家填寫；③專家一般資料：參考文獻［12］制定，包括年齡、學歷、工作年限、職稱、工作及研究領域、來源地等信息；④專家的熟悉程度及判斷依據(jù)自評表。

1.4 遴選函詢專家

專家的納入標準如下：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③在糖尿病管理相關領域具有一定學術水平，工作或研究涉及護理、心理學及公共衛(wèi)生領域；④具有15年及以上的工作經(jīng)驗；⑤自愿參與本研究。

1.5 專家函詢

2022年7月—9月實施德爾菲專家函詢，采用電子郵件的方式發(fā)送專家函詢問卷。第1輪函詢問卷回收后，整理匯總專家意見并開展小組討論，對方案進行修改后附上函詢結果及修改說明，形成下一輪函詢問卷，直至專家意見基本一致后則停止函詢。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0和SPSSAU軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。專家一般情況資料中，計量資料采用描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述；專家積極性采用問卷有效回收率和提建議率表示；專家權威程度采用權威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)W表示；方案中條目的重要性判斷以賦值均數(shù)和變異系數(shù)表示，賦值均數(shù)＞3.5分，變異系數(shù)＜0.25。采用層次分析法確定條目權重［19］，并通過乘積法計算條目的組合權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共有15名專家參與了2輪函詢，年齡為40～57歲，平均（49.4±5.8）歲；工作年限為15～40年，平均（28.5±7.5）年；正高級職稱10名（66.7%），副高級職稱3名（20%），中級職稱2名（13.3%）；博士4名（26.7%），碩士6名（40.0%），本科5名（33.3%）；護理學專家12名（80.0%），心理學專家2名（13.3%），公共衛(wèi)生專家1名（6.7%）；來源地為廣東省6名（40.0%），上海市4名（26.7%），重慶市1名（6.7%），湖北省1名（6.7%），貴州省1名（6.7%），河南省1名（6.7%）及黑龍江省1名（6.7%）。

2.2 專家的積極性和權威程度

本研究第1輪專家函詢發(fā)放問卷18份，收回16份，有效回收率為88.89%，有15名（93.75%）專家提出了修改意見；第2輪發(fā)放問卷16份，收回15份，有效回收率為93.75%，有8名專家給予了完善建議。兩輪專家的權威性系數(shù)均為0.93。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢各條目的變異系數(shù)分別為0～0.183和0～0.168，肯德爾和諧系數(shù)具體見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結果

基于方案條目篩選標準及專家意見，在小組討論后進行增刪、修改和完善方案內(nèi)容。第1輪專家函詢后，①增加包含電話、微信及線下等的干預途徑；干預對象不局限于患者本人，修改為“鼓勵家屬參與”，爭取家庭支持；增加對胰島素廢棄針頭安全處置具體方法的介紹描述；增加對隨訪詢問及記錄內(nèi)容的描述；對社會支持和環(huán)境干預的內(nèi)容進行補充，包括促進對社會規(guī)范的感知和提供來自醫(yī)護人員、社區(qū)、家庭、病友方面的社會支持；同伴支持部分增加“鼓勵患者拍攝上傳安全處置廢棄針頭的照片或視頻到微信群打卡，帶動促進安全處置行為的學習和傳播”。②修改三級條目內(nèi)容，合并、精簡干預內(nèi)容，以提高患者依從性；修改“1.1.3中胰島素注射技術及廢棄針頭安全處置指導手冊”為“胰島素注射廢棄針頭安全處置指導手冊”；“行為技巧干預”部分的個體干預形式修改3.2.1為“網(wǎng)格化一對一模擬演示，示教內(nèi)容包含胰島素注射技術、胰島素注射廢棄針頭的安全處置方法、回收流程及注意事項等”。③刪除“面對面會議”的干預形式；刪除三級條目“播放安全處置管理教育視頻，強調(diào)安全處置管理胰島素注射廢棄針頭的重要性、必要性和意義”；刪除二級條目“交流探討”及其下三級條目；刪除對“發(fā)放獎勵物品”的描述。第2輪專家函詢后，①增加對銳器容器的發(fā)放、回收及處理說明；在部分三級條目的開頭擬定小標題；進一步細化描述安全處置方法；經(jīng)研究小組討論，將一級條目“信息、動機、行為技巧”進行修改補充，依次為“傳播安全處置信息、激發(fā)安全處置動機、提高安全處置行為技巧”。②簡化條目的語言表述，避免過多描述干預目標。③刪除家庭支持中“增強家屬的理解和支持，達到對患者進行監(jiān)督和幫助的目的”；刪除“獎勵物品”的設置。最終形成包含3個一級條目、6個二級條目及20個三級條目的居家糖尿病患者胰島素注射廢棄針頭安全處置管理方案，具體見表3。

表3 居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案的函詢結果

3 討論

3.1 居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案具有科學性和可靠性

本研究以IMB模型為方案構建的理論框架，采用文獻法進行文獻檢索、提取、分析后作為方案的理論基礎，并結合前期調(diào)查結果，通過小組討論擬定了胰島素注射廢棄針頭安全處置管理方案初稿，后進行兩輪德爾菲專家函詢，最終完成方案構建。參與函詢的專家來自國內(nèi)7個省（市）的三級綜合醫(yī)院、醫(yī)學院校及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，涉及護理教育、臨床護理、社區(qū)護理、護理管理、心理學及公共衛(wèi)生學多學科領域。專家中有86.67%為副高級及以上職稱，66.67%為碩士及以上學歷，且工作年限均大于等于15年，具有較好的代表性和權威性。第2輪函詢后，方案各條目的重要性評分均＞4分，變異系數(shù)為0～0.168，一、二、三級條目的肯德爾和諧系數(shù)依次分別為0.333、0.304、0.222（均P＜0.001），證明專家意見的協(xié)調(diào)性較好，函詢結果可取。因此，本研究構建的居家胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案具有科學性和可靠性。

3.2 居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案的內(nèi)容分析

3.2.1 傳播安全處置信息傳播安全處置信息被認為是糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案中最重要的一級條目，權重為0.34，包括處置管理指導和安全處置方法2項二級條目，重要性賦值均分分別為4.73和4.93分，變異系數(shù)分別為0.05和0.10，專家評分一致性較高。相比于胰島素注射后對銳器廢物的安全處置，糖尿病患者往往更關注胰島素注射中的具體操作方法，加之醫(yī)護人員的相關宣教不足，患者大多缺少相關安全處置的知識信息來源及具體方法的指導［12，20］。研究表明［21］，為糖尿病患者提供安全處置的相關教育有利于提高其知識水平，并在一定程度上改善處置行為。因此，向注射胰島素的居家糖尿病患者傳播胰島素注射相關銳器廢物安全處置信息具有重要意義。三級條目中1.1.1排名第1，提示醫(yī)護人員應重視對糖尿病患者的線下宣教，輔以線上教育方式，將胰島素注射相關銳器廢物的處置指導納入到日常健康教育中，從而為患者提供全面、具體且有針對性的教育指導。

3.2.2 激發(fā)安全處置動機在一級條目中，激發(fā)安全處置動機的條目權重為0.34，并列第1，提示其在方案中很重要。其下的二級條目中2.2的權重排名第1，表明社會動機的增強對患者行為的改變有重要作用。三級條目的重要性賦值均數(shù)范圍為4.60～5.00分。有研究表明，僅給予銳器廢物安全處置的相關健康教育，不足以促使患者采取安全的處置行為［21］。前期訪談結果可見［12］，患者的態(tài)度及感知到的社會支持是影響其處置行為的重要因素。同時，IMB理論模型也指出，除信息外，動機能夠激活行為技巧或直接作用于行為的轉變，故增強糖尿病患者安全處置胰島素注射相關銳器廢物的動機對規(guī)范其處置行為具有重要意義。

3.2.3 提高安全處置行為技巧提高安全處置行為技巧的權重為0.321，雖權重相對較低，但重要性賦值均數(shù)為4.67，提示其對患者安全處置行為的重要性。且訪談結果顯示，糖尿病患者對胰島素注射相關銳器廢物的管理需求中包含了對安全處置行為技巧的教育培訓需求。其中，二級條目包括了自我效能和客觀技能兩項，其重要性賦值均數(shù)分別為4.67和4.40，變異系數(shù)分別為0.10和0.17，前者權重為0.52，說明專家認同增強患者自我效能在銳器廢物安全處置管理中的重要作用。

本研究構建的安全處置管理方案中，一級條目與二級條目均以IMB模型的具體組分及內(nèi)涵進行構建，三級條目則以文獻研究結果提取、整合形成，該方案能夠為進一步的研究和實踐提供參考。IMB模型指出應在信息、動機及行為技巧3個組分進行綜合干預從而促使行為改變，盡管三者作為決定因素，但對于不同人群該組分包含的內(nèi)容及干預重心存在差異［17，22］。因此，需要在安全處置管理方案實施前對目標人群進行調(diào)查，以識別患者人群有關IMB模型組分的薄弱環(huán)節(jié)，明確方案實施的重心，從而確保干預的實際效果。

3.3 居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案的實用性

胰島素注射相關銳器廢物作為家庭醫(yī)療廢物中最常見且具有危害性的銳器廢物，對其的安全處置管理有利于社區(qū)公共衛(wèi)生健康和環(huán)境保護［8，23］。目前，胰島素注射相關銳器廢物的安全處置管理已引起了國內(nèi)外學者的關注，在部分發(fā)達國家已頒布了相關的法律政策、明確了管理權責機構、推出了多種回收模式［23-24］。我國糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物的管理研究開展相對較晚，尚未有針對該主題的方案構建研究，故有必要構建適合我國國情的安全處置管理方案。本研究從臨床實際問題出發(fā)，方案各條目源于居家糖尿病患者的切實需求，方案內(nèi)容簡單易行，充分考慮了院內(nèi)、門診及社區(qū)的資源及管理重點，并將IMB模型［25］作為概念框架來解釋方案的干預機制，基于此更易于轉化為干預實踐。因此，構建的胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案可為醫(yī)護人員的管理實踐指導參考，具有實用性。

3.4 研究展望和局限性

本研究立足于循證證據(jù)，充分考慮糖尿病患者的需求，并基于IMB理論構建了居家糖尿病患者胰島素注射相關銳器廢物安全處置管理方案，從安全處置管理的信息、動機和行為技巧方面進行方案具體內(nèi)容的擬訂。但由于研究所選取的質(zhì)性訪談對象僅來自一家三級綜合醫(yī)院，且多為2型糖尿病患者，患者的代表性可能具有一定局限。未來建議開展多地區(qū)、多所醫(yī)院研究以豐富訪談資料，使研究結果更具有代表性。此外，由于實際的客觀因素所限，未進行實證研究應用，下一步將開展實證研究，以驗證該方案的應用效果。

4 結論

本研究基于IMB模型構建的安全處置管理方案具有一定的科學性、全面性和實用性，對家庭醫(yī)療銳器廢物的規(guī)范管理有一定的參考意義。本研究構建的方案尚未進行實證研究，下一步計劃將構建的處置管理方案應用于居家自行注射胰島素的糖尿病患者人群中，以進一步驗證和完善該方案。