枳實消痞顆粒對脾虛氣滯型腹膜透析患者營養不良及蛋白結合毒素的影響

惠燕妮,白亞寧,冷 偉

(1. 陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2. 陜西中醫藥大學附屬醫院,陜西 咸陽 712000)

腹膜透析是終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)的主要治療方法之一,因其具有簡便、經濟、能最大限度保護殘余腎功能及血流動力學穩定等優勢,在臨床上應用更為廣泛[1]。但腹膜透析的廣泛應用使得其并發癥問題日益突出,透析過程中患者存在蛋白質的消耗和能量儲備的減少,國際腎臟病與代謝學會(ISRNM)將其定義為蛋白質能量消耗(PEW)[2],其在腹膜透析中的發生率為30%～51%,是導致腹膜透析技術失敗和患者死亡的重要原因之一[3]。有研究顯示,腹膜透析患者的長期生存率遠低于一般正常人群,心血管疾病是透析患者死亡的首要原因,而營養不良是腹透患者發生心血管事件與死亡的危險因素之一[4-5]。同時多項研究提示,慢性腎臟病(CKD)產生的蛋白結合毒素直接或間接地對心、腦、腎等重要臟器造成嚴重損害[6-7]。在中國和白種人中心血管疾病占腹膜透析患者死亡的40%～50%[8]。第五批全國中醫臨床優秀人才冷偉教授通過多年臨床經驗認為,腹膜透析患者的腎臟功能非常有限,主要依靠自身腹膜進行透析治療清除體內多余水分及毒素。中醫認為“脾主大腹”,表明脾與腹部關系之密切,且“脾主四肢”,故患者四肢瘦削應“以治脾為要”。脾胃互為表里,脾主升清,胃主降濁,“實則為胃,虛則為脾”。枳實消痞顆粒是冷偉教授基本遵循枳實消痞丸原方的方劑配伍,基于劑形變化及臨床實際應用對其藥量稍加調整而成,以補中土脾虛為主,瀉胃腸之腑實為輔,消補兼施,寒熱共調。本研究主要觀察腹膜透析患者在枳實消痞顆粒治療下營養狀態及血液和腹透液中蛋白結合毒素的變化,以期為減少腹膜透析患者營養不良及心、腦血管事件發生提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫診斷標準 按照KDIGO指南[9]在2012年提出的CKD診斷及分期標準。

1.1.2中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中“慢性腎衰竭(脾腎氣虛證)及消化性潰瘍(氣滯證)”的診斷標準進行中醫病證診斷。脾虛氣滯證:主癥為脘腹脹滿,食少納呆,惡心嘔吐,大便溏或排便困難;次癥為倦怠乏力,氣短懶言,噯氣不爽,口淡不渴,舌質淡,苔薄白,脈沉細。以上≥3項主癥,或≥2項主癥及≥3項次癥并參考舌脈即可診斷。

1.2納入標準 ①符合CKD5期診斷,并出現尿毒癥的臨床表現,已進行腹膜透析治療;②規律行腹膜透析,透析齡≥3個月;③中醫辨證為脾虛氣滯證;④年齡在18～80歲之間,且有獨立行為能力;⑤同意應用相關中藥治療且不過敏;⑥簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①伴重度心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦梗死、感染、消化道出血、呼吸衰竭、腫瘤或狼瘡活動等并發癥者;②同時加入其他藥物臨床研究的患者;③無法合作且不愿簽署知情同意書者。

1.4剔除及脫落標準 ①對醫囑依從性不佳者;②因各種原因服用可能影響本研究的其他藥物者;③治療期間發生心肌梗死、腹膜炎、高鉀血癥等嚴重并發癥者;④治療期間因病情加重轉為血液透析或腎移植者;⑤自行退出或失訪者。

1.5一般資料 選取2021年10月—2022年10月在陜西中醫藥大學附屬醫院腎病二科住院及門診隨訪的腹膜透析患者60例,按隨機對照原則分為治療組和對照組各30例。對照組男17例,女13例;年齡46～84(56.6±12.8)歲;透析齡3～36.5個月,平均12個月。治療組男19例,女11例;年齡40～83(56.5±12.2)歲;透析齡5～25個月,平均9個月。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經陜西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準(SZFYIEC-PJ-2022年第[02]號)。

1.6治療方法 2組患者均予以基礎治療,包括低鹽低脂優質蛋白飲食,給予控制血壓、糾正貧血及電解質紊亂、及時處理各種并發癥等處理,同時予1.5%或2.5%腹膜透析液(廣州百特醫療用品有限公司,國藥準字H44025216)進行腹膜透析,2 000 mL/次,3～5次/d。治療組在上述治療基礎上加服枳實消痞免煎顆粒(陜西中醫藥大學附屬醫院顆粒藥房提供)。方藥組成:麩炒枳實15 g、厚樸6 g、黃連1 g、清半夏5 g、干姜3 g、黨參10 g、茯苓6 g、生白術12 g、炒麥芽6 g、甘草3 g。用法:1劑/d,分別于早晚用100 mL開水將中藥顆粒溶化,待溫度合適后服用(每月服用≥20劑即可)。4周為1個療程,連續治療3個療程。

1.7觀察指標 治療前后觀察2組患者以下指標的變化。

1.7.1腎功能及透析充分性指標 包括血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿素清除指數(Kt/v)。

1.7.2營養狀態指標 包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)水平;體重及體質指數(BMI);肌肉及脂肪消耗情況相關指標:肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC) 與上臂肌圍(AMC)。

1.7.3蛋白結合毒素指標 包括血清和腹透液中硫酸吲哚酚(IS)及硫酸對甲酚(pCS)水平。檢測方法:取靜脈血2 mL至EDTA抗凝管中,然后3 000 r/min離心(離心半徑16.7 cm),同時收集整夜留腹后的腹透液1.5 mL于EP管中, 然后1 000×g離心,取上清,200 μL分裝,并于-80 ℃冰箱凍存待用。主要儀器及試劑:液相色譜串聯三重四級桿質譜儀(SCIEX QTRAP 4500,美國);IS標準品:純度>98.0%,貨號:K228UABN-250 mg,CAS號:2642-37-7,規格:250 mg,品牌:畢加索。pCS標準品:純度>98.0%,貨號:BD01027195-1 g,CAS號:3233-58-7,規格:1 g,品牌:畢得醫藥。

1.7.4中醫證候積分 根據中醫癥狀量化評分標準,對脘腹脹滿、食少納呆、惡心嘔吐、氣短懶言、倦怠乏力、肢體困重、面色及舌脈等癥狀進行綜合評估,每個癥狀分為輕、中、重度,分別計1,2,3分。

1.7.5改良主觀綜合性營養評估表(MQSGA)評分MQSGA從體重、飲食、生理功能、胃腸道癥狀、肌肉消耗、合并癥及皮下脂肪改變程度綜合評估營養狀況,每項分值范圍為1～5分,總分最高35分,總分值越高提示營養狀態越差。

2 結 果

2.1研究完成情況 對照組脫落1例 (轉入血液透析),治療組脫落2例(1例發生腹膜炎,1例未規律隨訪),對照組29例、治療組28例完成研究。

2.2腎功能指標及透析充分性比較 與治療前比較,治療后治療組BUN、SCr水平均明顯降低,Kt/v明顯增高,差異均有統計學意義(P均<0.05);對照組SCr水平明顯降低(P<0.05)。2組治療后BUN、SCr水平及Kt/v比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組脾虛氣滯型腹膜透析患者治療前后腎功能指標及透析充分性比較

2.3營養生化指標比較 與治療前比較,治療組治療后Hb、ALB、PA水平和對照組Hb水平均明顯升高(P均<0.05);治療后治療組ALB、PA水平均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脾虛氣滯型腹膜透析患者治療前后營養生化指標比較

2.4BMI、肌肉及脂肪消耗情況相關指標比較 與治療前比較,2組治療后TSF、AC、AMC、BMI有所升高,但差異均無統計學意義(P均>0.05);組間比較,各指標差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組脾虛氣滯型腹膜透析患者治療前后肌肉及脂肪消耗情況相關指標比較

2.5蛋白結合毒素指標比較 與治療前比較,治療組治療后血清中IS、pCS水平和腹透液中IS水平均明顯降低(P均<0.05);對照組治療前后各指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后組間比較,治療組血清中pCS水平明顯低于對照組(P<0.05),其余指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組脾虛氣滯型腹膜透析患者治療前后蛋白結合毒素指標比較

2.6中醫證候積分比較 與治療前比較,治療后2組中醫證候總積分均明顯降低(P均<0.05);且治療后治療組中醫證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組脾虛氣滯型腹膜透析患者治療前后中醫證候積分比較分)

2.7MQSGA評分比較 與治療前比較,治療后治療組MQSGA評分明顯降低(P<0.05);對照組治療前后MQSGA評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組MQSGA比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組脾虛氣滯型腹膜透析患者治療前后MQSGA評分比較分)

3 討 論

相關研究發現,與非尿毒癥患者比較,腹膜透析患者心、腦血管疾病并發癥發生率高出20倍[11]。引起腹膜透析患者高心血管事件的危險因素是多方面的,與尿毒癥毒素、鈣磷代謝紊亂、貧血、血糖控制、脂代謝、營養不良等有關。因此及早發現并干預PEW以及降低腹膜透析患者的蛋白結合毒素至關重要。相關研究提示,腹膜透析患者的殘腎功能對IS有一定的清除作用,而腹膜透析對蛋白結合毒素的清除效果可能并不理想[12-13]。同時,有研究提示高濃度的IS會加速腹膜透析患者殘腎功能的丟失,兩者之間相互影響,導致患者預后不良[14]。目前現代醫學針對腹膜透析并發PEW及蛋白結合毒素的治療措施相對有限,近年來中醫中藥在這方面取得了較好的療效。

中醫學中對腹膜透析并發PEW無相應病名,但因其多發生于腎臟病中后期,臨床多見納食不佳、肌肉瘦削、面色萎黃、神疲乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐等癥,并伴有尿毒癥毒素升高,故一般將其歸入“虛勞、痿證、溺毒、水腫、關格”等病證范疇。基本病機為“本虛標實”,臨床辨證以脾虛氣滯證型居多。脾主升清,為氣血生化之源,PEW患者由于飲食限制或厭食導致蛋白質和能量攝入減少即為脾氣虛弱,脾主運化功能失常,表現為食少納呆、氣短懶言、倦怠乏力、面色萎黃等一派氣血虛弱之象,氣血虧虛嚴重,日久則表現為四肢肌肉瘦削,因此治療應注重“以補脾為要”。胃主降濁,包括胃和腸兩方面,對腹膜透析患者而言,由于腎臟及腹膜功能的逐漸喪失,體內水分及毒素不斷蓄積,進而出現惡心嘔吐、脘腹脹滿、肢體困重等水濕濁毒困于體內的表現,病程日久,濕濁毒邪化瘀,出現心血管疾病和腎臟、腹膜的炎癥及纖維化,導致病情進一步加重,故治療應注重“瀉胃腸之腑實”。本研究所用枳實消痞顆粒方中有參、苓、術、草(四君子湯)健脾益氣以固后天之本,麥芽曲消食和胃、增進食欲;枳實、厚樸可燥濕化痰、降氣除滿;干姜、半夏、黃連可寒熱平調,溫化水飲、清熱燥濕、化痰消痞等。

本研究發現,枳實消痞顆粒聯合西醫基礎治療可明顯改善腹膜透析患者的營養生化指標及MQSGA評分,對營養不良狀況有較好的干預作用,還能減輕癥狀,降低患者血清及腹透液中蛋白結合毒素水平,以減少對心腦血管、腎臟、腹膜的損害,改善腹膜功能,但蛋白結合毒素與營養指標之間的具體關系有待于進一步研究驗證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。