臨床護(hù)士組織支持感對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的影響研究

李 娜，宋甜田，王秋節(jié)，李作坤，蔣 晶

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

護(hù)患關(guān)系緊張是當(dāng)今護(hù)理工作者面臨的重要挑戰(zhàn)之一。臨床護(hù)士是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，其人文關(guān)懷能力直接影響著護(hù)患關(guān)系及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1]。2020 年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》中指出，臨床護(hù)士需要加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提升人文關(guān)懷能力，人文關(guān)懷的有效落實(shí)能夠促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。2023 年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)的通知》中指出，要豐富優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，注重患者身心整體護(hù)理，人文關(guān)懷是整體護(hù)理中不可或缺的一部分。2001 年美國(guó)學(xué)者Charon[2]首次探討醫(yī)學(xué)敘事與人文關(guān)懷的關(guān)系，指出醫(yī)學(xué)敘事能力的核心是共情與反思，是愿意傾聽(tīng)患者疾病故事、充分理解并給予回應(yīng)的能力[3]。為了提升臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力，越來(lái)越多的研究者探索了醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素。研究顯示[4-5]，同事支持、家庭支持能夠提高臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力。目前尚未有研究者驗(yàn)證組織支持對(duì)臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響。組織支持感是工作人員對(duì)單位或組織如何評(píng)價(jià)自己的貢獻(xiàn)并給予回饋、支持的一種知覺(jué)或信念[6]。本研究欲探討組織支持感對(duì)臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響，為提升護(hù)理人文關(guān)懷水平提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2022 年7 月對(duì)大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院的1 036 名臨床護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）注冊(cè)護(hù)士；（2）具有1 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；（3）愿意填寫問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）普通門診、消毒供應(yīng)室及靜配中心護(hù)士；（2）實(shí)習(xí)護(hù)生與進(jìn)修護(hù)士；（3）調(diào)查期間因病假、事假、產(chǎn)假不在崗的護(hù)士。本研究已獲得醫(yī)院倫理辦公室批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022 第071 號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）臨床護(hù)士一般信息調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括性別、工作科室、年齡、工齡、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、婚姻狀態(tài)、是否獨(dú)生子女、有無(wú)子女、敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理熟悉程度、是否接受過(guò)人文關(guān)懷方面的教育或培訓(xùn)、家人關(guān)心程度、單位同事關(guān)心程度。（2）組織支持感量表。由左紅梅等[7]修訂，包括情感性支持與工具性支持2 個(gè)維度，共13 個(gè)條目，條目得分范圍1～5 分，代表非常不符合到非常符合，量表最低分為13 分，最高分為65分，分值越高，代表工作人員越能感受到來(lái)自組織的支持。該量表Cronbach's α 系數(shù)是0.92。（3）醫(yī)學(xué)敘事能力量表（Narrative Competence Scale，NCS）。由馬婉貞等[8]編制，包括關(guān)注傾聽(tīng)、理解回應(yīng)與反思再現(xiàn)3 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，條目得分范圍1～7分，代表非常不符合到非常符合，其中條目4、11 反向計(jì)分，量表總分范圍27～189 分，分值越高，表明醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。醫(yī)學(xué)敘事能力水平劃分參考值：＜145 分為較弱，145～163 分為中等，＞163 分為較強(qiáng)。該量表Cronbach's α 系數(shù)是0.959。

1.2.2 調(diào)研方法與過(guò)程 借助問(wèn)卷星官方平臺(tái)進(jìn)行調(diào)研。在問(wèn)卷星官網(wǎng)平臺(tái)完成調(diào)查問(wèn)卷的編輯并生成二維碼鏈接，征得醫(yī)院護(hù)理部同意后，由主管科研的護(hù)理部副主任將電子問(wèn)卷二維碼發(fā)送至全院護(hù)士長(zhǎng)微信群內(nèi)，說(shuō)明研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。各科室護(hù)士長(zhǎng)將問(wèn)卷二維碼發(fā)送至科室護(hù)士微信群內(nèi)，由工作時(shí)間大于1 年的護(hù)士自愿作答。問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)中詳細(xì)介紹本次研究的目的及意義，說(shuō)明保密原則。為了防止重復(fù)提交，問(wèn)卷設(shè)置為同一IP 地址、同一用戶只能填寫1 次。最終收集有效問(wèn)卷1 036 份，2 名研究者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與核查，保證數(shù)據(jù)的完整性與真實(shí)性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 運(yùn)用SPSS19.0 軟件對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行分析。量表得分采用（±s）描述，不同人口學(xué)特征臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較采用t 檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行驗(yàn)證；組織支持感與醫(yī)學(xué)敘事能力之間的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析進(jìn)行檢驗(yàn)；臨床護(hù)士組織支持感水平對(duì)其醫(yī)學(xué)敘事能力的影響通過(guò)分層線性回歸分析進(jìn)行驗(yàn)證。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士一般信息情況

本研究共調(diào)查1 036 名護(hù)士，其中女護(hù)士1 018 名，男護(hù)士18 名；年齡22～56 歲，平均年齡（32.10±6.47）歲；護(hù)士116 名，護(hù)師458 名，主管護(hù)師及以上462 名；大專及以下90 人，本科及以上946 人；獨(dú)生子女553 人，非獨(dú)生子女483 人。工作科室等其他信息詳見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較（n=1 036）Table 1 Comparison of medical narrative ability scores of clinical nurses with different demographic characteristics（n=1 036）

2.2 臨床護(hù)士組織支持感得分情況

臨床護(hù)士組織支持感總分為（51.62±10.93） 分，均分為（3.97±0.84）分；維度均分由高到低分別是工具性支持為（4.06±0.83）分，情感性支持為（3.94±0.86）分。

2.3 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分情況及比較

1 036 名臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（153.23±23.24）分，均分為（5.68±0.86）分；維度均分由高到低分別是反思再現(xiàn)為（5.80 ±0.95）分，理解回應(yīng)為（5.78 ±0.95）分，關(guān)注傾聽(tīng)為（5.45±0.83）分。不同性別、職稱、學(xué)歷及是否獨(dú)生子女的臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他人口學(xué)特征不同類別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 臨床護(hù)士組織支持感與醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性分析（見(jiàn)表2）

表2 臨床護(hù)士組織支持感與醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性分析（r）Table 2 Correlation analysis between organizational support and medical narrative ability of clinical nurses（r）

2.5 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的分層回歸分析

為進(jìn)一步探索臨床護(hù)士組織支持感水平對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的影響，將醫(yī)學(xué)敘事能力量表總分作為因變量，以不同特征臨床護(hù)士單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（賦值方法見(jiàn)表3）及情感性支持、工具性支持為自變量開(kāi)展分層回歸分析。結(jié)果表明，工齡、敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理的熟悉程度、家人的關(guān)心程度，可解釋臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總變異的16.4%，控制一般資料后，組織支持中的工具性支持可解釋醫(yī)學(xué)敘事能力總變異的29.5%，以上各因素共同解釋醫(yī)學(xué)敘事能力46.2%的變異，見(jiàn)表4。

表3 自變量及賦值情況Table 3 Independent variables and assignments

表4 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of medical narrative ability of clinical nurses

3 討論

3.1 臨床護(hù)士組織支持感處于中等偏上水平

組織支持感可以增加臨床護(hù)士的工作投入度和職業(yè)幸福感，對(duì)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍具有重要意義[9]。本研究顯示，臨床護(hù)士組織支持感均分為（3.97±0.84）分，根據(jù)1～5 分的評(píng)分范圍，組織支持感均分處于中等偏上水平，與賈昭楠[10]調(diào)查結(jié)果相近。工具性支持得分高于情感性支持得分，與我國(guó)臨床護(hù)士組織支持感現(xiàn)狀相符[11]。工具性支持是指單位或組織為工作人員提供硬件設(shè)備、學(xué)習(xí)資源等，以幫助其完成工作任務(wù)[12]。在此次調(diào)研中臨床護(hù)士的工具性支持多于情感性支持，與丁晶晶等[13]研究一致，原因可能與研究對(duì)象來(lái)自“三甲”醫(yī)院有關(guān)，他們對(duì)醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施條件較為滿意，能夠獲得一定的專業(yè)資源、教學(xué)培訓(xùn)、學(xué)科發(fā)展信息等。本研究中臨床護(hù)士獲得的情感性支持雖然并不低，但仍有提升的空間。研究提示醫(yī)院組織者為提高臨床護(hù)士的工作熱情和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，要肯定其對(duì)醫(yī)院、科室所作的貢獻(xiàn)，制定合理的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，并提供晉升機(jī)會(huì)，促使臨床護(hù)士具備更強(qiáng)的工作責(zé)任感[14]，從而為患者提供更有溫度的護(hù)理服務(wù)。

3.2 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平

臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的增強(qiáng)可以有效促進(jìn)人文關(guān)懷理念的落實(shí)，運(yùn)用敘事的方法與患者進(jìn)行溝通，主動(dòng)傾聽(tīng)患者講述疾病故事并幫助其解決困難，可以從根本上改善患者就醫(yī)的情感體驗(yàn)，增強(qiáng)患者就醫(yī)的幸福感和獲得感，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[14-15]。本研究調(diào)查顯示，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（153.23±23.24）分，處于中等水平，與崔金銳等[16]對(duì)武漢市704名臨床護(hù)士調(diào)查的結(jié)果相近，略高于蘇雪梅[17]對(duì)長(zhǎng)春市415名臨床護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，可能與地域、調(diào)查時(shí)間、樣本量等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分由高到低的3個(gè)維度分別為反思再現(xiàn)、理解回應(yīng)、關(guān)注傾聽(tīng)，與崔金銳等[16]研究結(jié)果一致。反思再現(xiàn)維度得分最高說(shuō)明本研究中臨床護(hù)士能夠從患者的敘事中反思自身角色并能給患者提供切實(shí)的幫助[18]；其次是理解回應(yīng)，說(shuō)明臨床護(hù)士具備一定的共情能力并能夠用語(yǔ)言或行動(dòng)回應(yīng)患者[19]；關(guān)注傾聽(tīng)維度得分相對(duì)較低，分析其原因，一方面可能與臨床護(hù)士缺乏傾聽(tīng)溝通技巧有關(guān)，另一方面是臨床工作繁忙，較難有充足的、無(wú)干擾的時(shí)間來(lái)認(rèn)真、仔細(xì)地傾聽(tīng)患者的疾病故事[20]。護(hù)理管理者可以通過(guò)借鑒護(hù)理平行病歷書寫[21]來(lái)提高臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力。目前關(guān)于臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)的研究較少，鮮有研究者構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的敘事護(hù)理培訓(xùn)體系。

3.3 提高臨床護(hù)士的組織支持感水平可以增強(qiáng)臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分與組織支持感及各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.01），說(shuō)明臨床護(hù)士組織支持感水平越高，醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)[22]，提升護(hù)士組織支持感可以降低職業(yè)倦怠水平，提高工作滿意度，為敘事護(hù)理提供原動(dòng)力。回歸分析顯示工齡、對(duì)敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理熟悉程度、家人關(guān)心程度、工具性支持共同影響臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力，以上因素共同解釋醫(yī)學(xué)敘事能力46.2%的變異。本研究情感性支持未進(jìn)入回歸模型，可能是受樣本量、樣本特征的影響。工作時(shí)間越長(zhǎng)的護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，與低年資護(hù)士相比具有良好的溝通能力和敏銳的洞察力[23]，對(duì)患者的困境和訴求有更強(qiáng)的同理心，為患者解決問(wèn)題的能力較強(qiáng)。根據(jù)知信行（KAP）理論，臨床護(hù)士對(duì)敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理的認(rèn)知程度越高，用敘事方法解決患者問(wèn)題的信念越強(qiáng)，越容易產(chǎn)生共情并通過(guò)自身行動(dòng)給予患者回應(yīng)，與侯佳坤等[4]研究結(jié)果一致。家人的關(guān)心是臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)工作壓力時(shí)的重要保護(hù)因素，家人的關(guān)心越多，越容易產(chǎn)生關(guān)懷的力量，促使臨床護(hù)士在面對(duì)患者時(shí)愿意傾聽(tīng)、能換位思考和發(fā)揮主觀能動(dòng)性。根據(jù)社會(huì)交換理論，當(dāng)臨床護(hù)士感覺(jué)到組織關(guān)心自己的利益、考慮自己的發(fā)展、肯定自己的價(jià)值時(shí)，往往會(huì)做出更多的組織承諾和工作績(jī)效，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)組織為臨床護(hù)士提供良好的工作條件和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等工具性支持時(shí)，可顯著提升其醫(yī)學(xué)敘事能力和素養(yǎng)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究提示臨床護(hù)士的組織支持感及醫(yī)學(xué)敘事能力均有一定的提升空間。加強(qiáng)組織支持，尤其是提供工具性支持能夠提升臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力和素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)敘事能力中關(guān)注傾聽(tīng)維度得分最低，提示護(hù)理管理者應(yīng)積極引導(dǎo)臨床護(hù)士?jī)A聽(tīng)患者的疾病故事，掌握傾聽(tīng)技巧，加強(qiáng)溝通交流能力。建議護(hù)理管理者今后構(gòu)建醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)課程體系，尤其要加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，使其掌握敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)，促進(jìn)敘事護(hù)理實(shí)踐，從整體上提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人文關(guān)懷能力，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。本研究?jī)H調(diào)查了大連市一所三級(jí)甲等醫(yī)院，存在一定局限性，未來(lái)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，探索影響臨床護(hù)士敘事能力的因子，從而制定科學(xué)的、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)策略。