經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病人多維癥狀網(wǎng)絡(luò)分析

李月 陳務(wù)賢 李高葉 盧耀瓊 崔嘉盛

基金項目 中文作者簡介：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應(yīng)用項目，編號：S2021110

作者簡介 李月，碩士研究生在讀

通訊作者 陳務(wù)賢，E?mail：nncw@163.com

引用信息 李月，陳務(wù)賢，李高葉，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后病人多維癥狀網(wǎng)絡(luò)分析[J].護(hù)理研究，2024，38（7）：1129?1138.

Multidimensional symptom network analysis of patients after percutaneous coronary intervention

LI Yue， CHEN Wuxian， LI Gaoye， LU Yaoqiong， CUI Jiasheng

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530021 China

Corresponding Author? CHEN Wuxian， E?mail： nncw@163.com

Abstract? Objective：To understand the multidimensional symptom experience of patients undergoing percutaneous coronary intervention（PCI），construct a symptom network of patients after PCI，explore the core symptoms in the symptom network，and provide evidence to support personalized interventions.Methods：Patients undergoing PCI in a hospital in Guangxi were selected from December 2021 to December 2022.The incidence and severity of symptoms associated with post?PCI were investigated using general information，symptom assessment and the 9?item Healthy People Depression Scale；their core symptoms were analysed by network analysis using Gaussian models，and the associations between individual symptoms and demographic，lifestyle and disease factors after PCI were explored based on correlation and regression analysis combined with a mixed symptom network model.Results：The most frequent symptom after PCI was pressure point pain（90.5%），and to a higher degree of severity was fatigue；in the Gaussian network，pressure point pain played a bridging role in the whole network； in the mixed network，the Number of stents had a strong direct association with GI symptoms，sleep disturbance symptoms，panic symptoms，lower limb numbness symptoms and agoraphobia symptoms，depression had a direct association with fatigue symptoms and attitude to life had a direct association with sleep disturbance symptoms.Conclusions：Painful symptom at the point of compression is the primary concern in patients after PCI，and the number of stents fitted often interacts with symptoms such as digestive tract，anxiety and sleep disturbance.Future studies are necessary to establish dynamic symptom networks and centrality index trajectories in longitudinal data to explore the causal relationship between the above symptoms and disease.

Keywords? PCI； symptom management； network analysis techniques； personalized care

摘要? 目的：了解經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）病人多維癥狀體驗，構(gòu)建PCI術(shù)后病人癥狀網(wǎng)絡(luò)，探索癥狀網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀，為個性化干預(yù)提供證據(jù)支持。方法：2021年12月—2022年12月選取廣西某醫(yī)院行PCI術(shù)的748例病人。采用一般資料調(diào)查表、疾病癥狀嚴(yán)重程度調(diào)查表及9條目健康人抑郁量表等，調(diào)查PCI術(shù)后相關(guān)癥狀的發(fā)生率與嚴(yán)重程度；通過高斯模型進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析其核心癥狀，并基于相關(guān)、回歸分析聯(lián)合混合癥狀網(wǎng)絡(luò)模型，探索PCI術(shù)后各癥狀與人口學(xué)、生活方式及疾病因素間的關(guān)系。結(jié)果：PCI術(shù)后發(fā)生率最高的癥狀是術(shù)后切口壓迫點疼痛（90.5%）；嚴(yán)重程度最高的是疲乏，其次是下肢腫脹以及壓迫點疼痛；在高斯網(wǎng)絡(luò)中，壓迫點疼痛在整個網(wǎng)絡(luò)中起橋梁作用；混合網(wǎng)絡(luò)中，支架個數(shù)與消化道癥狀、睡眠障礙癥狀、心慌癥狀、下肢麻木癥狀及恐動癥狀有較強的直接關(guān)聯(lián)，抑郁與疲乏癥狀有直接關(guān)聯(lián)，生活態(tài)度與睡眠障礙癥狀有直接關(guān)聯(lián)。結(jié)論：PCI術(shù)后病人壓迫點疼痛癥狀須首要關(guān)注，安裝支架個數(shù)與消化道、焦慮情緒及睡眠障礙等癥狀往往相互影響，未來的研究有必要建立動態(tài)癥狀網(wǎng)絡(luò)和中心性指數(shù)的軌跡，以探索上述癥狀和疾病之間的因果關(guān)系。

關(guān)鍵詞? 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；癥狀管理；網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)；個性化護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.001

冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）是當(dāng)前世界范圍內(nèi)死亡的主要病因之一[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的不斷精進(jìn)，介入手術(shù)的成功率大幅提升，PCI血運重建已成為拯救冠心病病人生命安全的一項重要措施[2]。PCI治療可以消除或緩解冠心病病人的臨床癥狀，但源于心臟病發(fā)作與對手術(shù)的焦慮、恐懼情緒往往會使病人產(chǎn)生一系列不良生理、心理應(yīng)激反應(yīng)。這些應(yīng)激反應(yīng)通常會反作用于疾病本身，從而影響病人的手術(shù)預(yù)后[3]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上述癥狀發(fā)生時，癥狀間通常會相互促進(jìn)，對病人的病情發(fā)展十分不利，延緩了病人康復(fù)，降低其生活質(zhì)量[4]。目前，在評估癥狀之間相互作用方面，我國尚缺乏PCI術(shù)后癥狀分析相關(guān)的報道，仍不清楚哪些癥狀是PCI術(shù)后病人的核心癥狀。核心癥狀的明確對于幫助病人制定個體化精確癥狀管理策略十分必要。因此，本研究旨在通過調(diào)查PCI術(shù)后病人多維癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，并基于線性回歸模型構(gòu)建癥狀網(wǎng)絡(luò)模型，分析網(wǎng)絡(luò)中心化指標(biāo)意義，進(jìn)而篩選出癥狀網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀，為制定PCI術(shù)后病人精準(zhǔn)化癥狀管理方案提供研究基礎(chǔ)與理論依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年12月在廣西某醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行PCI術(shù)的748例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）PCI術(shù)后；2）意識清楚且能夠正常交流與閱讀；3）病人及其家屬知情同意，且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和/或認(rèn)知障礙而無法完成自我評定量表者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自制的PCI術(shù)后病人一般資料調(diào)查表，包括PCI術(shù)后一般人口學(xué)資料、生活方式資料、疾病相關(guān)資料，其中疾病相關(guān)資料由研究人員從病歷系統(tǒng)中提取。

1.2.2 疾病癥狀嚴(yán)重程度調(diào)查表

為了解PCI術(shù)后病人的多維癥狀體驗，確定病人核心癥狀群，本研究采用馬紅雅[5]編制的冠脈搭橋術(shù)后病人癥狀群量表，進(jìn)行專家咨詢后用于評估PCI手術(shù)病人癥狀群特征。該量表共包含12個癥狀，每個條目對應(yīng)的評價為“從不”“很少”“有時”“經(jīng)常”“總是”，分別計0、1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重。該量表信度和效度檢驗良好。

1.2.3 9條目健康人抑郁量表（PHQ?9）

PHQ?9量表是根據(jù)第4版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂而成的量表[6]。該量表共9個條目，“完全不會”計0分，“幾天”計1分，“超過1周”計2分，“幾乎每天”計3分。總分0～27分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。

1.2.4 心理彈性量表（CD?RISC）

該量表由Connor和Davidson[7]編制，2007年，我國學(xué)者將CD?RISC翻譯成中文，并根據(jù)我國醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行了修訂。中文版CD?RISC包含樂觀、自強和堅韌3個維度，共25個條目。各條目對應(yīng)的評價為“從不”“很少”“有時”“經(jīng)常”“總是”分別計0、1、2、3、4分。得分與心理彈性水平呈正相關(guān)，即得分越高，心理彈性水平越高。

1.3 調(diào)查方法

通過信息系統(tǒng)篩選PCI術(shù)后病人，選擇非診療時間，研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向參與調(diào)查病人解釋調(diào)查目的、內(nèi)容，指導(dǎo)病人填寫問卷或以問答的方式協(xié)助病人填寫問卷，并當(dāng)場回收。所有數(shù)據(jù)由雙人核對后錄入系統(tǒng)。本研究共調(diào)查748例PCI術(shù)后病人，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0與R 4.2.3軟件進(jìn)行整理和統(tǒng)計分析。所有測試均為雙側(cè)檢驗（α=0.05）。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。使用獨立樣本t檢驗、方差分析比較多維癥狀群得分差異，采用線性回歸模型進(jìn)行多因素分析。使用R 4.2.3軟件對PCI術(shù)后病人癥狀群進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，使用Estimate Network包構(gòu)建12個癥狀的高斯圖（GGM）模型，并使用Qgraph包可視化網(wǎng)絡(luò)；使用Centrality計算網(wǎng)絡(luò)的中心性指標(biāo)，包括強度、緊密性和中介性；使用Bootnet包評估網(wǎng)絡(luò)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

2? 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后病人一般資料及總體癥狀得分影響因素的單因素分析

748例PCI術(shù)后病人年齡（64.43±9.98）歲，合并癥（3.14±1.78）個，病人總體疾病癥狀嚴(yán)重程度得分為（27.27±7.14）分，PCI術(shù)后病人一般資料及總體癥狀嚴(yán)重程度影響因素的單因素分析見表1。

2.2 PCI術(shù)后病人PHQ?9及CD?RISC總分及各維度評分情況（見表2）

2.3 PCI術(shù)后病人多維癥狀分析

12個癥狀發(fā)生率最高的為壓迫點疼痛；最嚴(yán)重的癥狀是疲乏，其次是下肢腫脹和壓迫點疼痛。詳見表3。

2.4 PCI術(shù)后病人相關(guān)癥狀的GGM模型分析

PCI術(shù)后病人相關(guān)癥狀的GGM模型見圖1，在網(wǎng)絡(luò)模型中12個癥狀之間大多具有相關(guān)性。其中，下肢麻木與恐動之間（0.82）的相關(guān)性最大，其次為心慌與焦慮之間（0.74），其余結(jié)果詳見表4。根據(jù)邊權(quán)值的差異性檢驗結(jié)果，其中下肢麻木與睡眠障礙癥狀的關(guān)系權(quán)重與睡眠障礙和恐動之間關(guān)系權(quán)重差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余結(jié)果見圖2。此外，根據(jù)中心性指標(biāo)圖3顯示，壓迫點疼痛在整個網(wǎng)絡(luò)中強度（1.45）、接近中心性（0.01）和中介中心性（24.00）均較高，由此可以提示在此網(wǎng)絡(luò)中壓迫點疼痛具有較高的中心性，與網(wǎng)絡(luò)中其他節(jié)點的聯(lián)系相對密切。此外，心前區(qū)疼痛在整個網(wǎng)絡(luò)中強度最大（1.50）。PCI術(shù)后病人相關(guān)癥狀預(yù)期影響的穩(wěn)定性結(jié)果，其相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)（CS）為0.75，表明其癥狀間的預(yù)期影響具有足夠的穩(wěn)定性，詳見圖4。

（SPG1為下肢麻木；SPG2為睡眠障礙；SPG3為疲乏；SPG4為壓迫點疼痛；SPG5為氣短；SPG6為術(shù)側(cè)肢體疼痛；SPG7為心前區(qū)疼痛；SPG8為惡心、嘔吐等消化道癥狀；SPG9為心慌；SPG10為焦慮；SPG11為下肢腫脹；SPG12為恐動）

2.5 PCI術(shù)后病人一般資料與總體癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)性

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素、合并癥個數(shù)、PHQ?9總分、自強得分、堅韌得分及樂觀得分為自變量建立總體癥狀嚴(yán)重程度的線性回歸模型，賦值方式見表5。結(jié)果顯示，PCI術(shù)病人合并癥個數(shù)、手術(shù)史和支架個數(shù)、PHQ?9總分、樂觀得分、生活態(tài)度與總體癥狀嚴(yán)重程度評分相關(guān)（P<0.05），詳見表6。

2.6 PCI術(shù)后病人與整體癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)網(wǎng)絡(luò)混

合模型

為進(jìn)一步檢驗各相關(guān)因素與PCI術(shù)后病人多維癥狀間的關(guān)系，構(gòu)建了基于線性回歸模型篩選出的相關(guān)變量與12種PCI術(shù)后多維癥狀之間的混合圖形模型（MGM）。結(jié)果顯示，在MGM網(wǎng)絡(luò)中，支架個數(shù)4個與PCI多維癥狀中的消化道癥狀（0.38）、睡眠障礙癥狀（0.32）、心慌癥狀（0.32）、下肢麻木癥狀（0.31）及恐動癥狀（0.28）有較強的直接關(guān)聯(lián)，PHQ?9與疲乏癥狀（0.23）、肢體麻木癥狀（0.20）及心慌癥狀（0.15）也有較強的直接關(guān)聯(lián)，生活態(tài)度與睡眠障礙癥狀（0.18）有直接關(guān)聯(lián)，其余相關(guān)因素與PCI術(shù)后多維癥狀的直接關(guān)聯(lián)性較弱。詳見圖5、表7。

3? 討論

3.1 心前區(qū)疼痛是PCI術(shù)后病人癥狀網(wǎng)絡(luò)中強度最大的癥狀

PCI術(shù)能在短期內(nèi)恢復(fù)病人的心臟功能，但仍有部分病人存在胸痛、氣短等癥狀[8]。既往研究表明，PCI術(shù)后病人心絞痛持續(xù)或復(fù)發(fā)的比例高達(dá)20%～40%[9]。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后病人出現(xiàn)心前區(qū)疼痛的比例為76.5%。本研究團(tuán)隊通常在病人術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，因此，該高發(fā)生率結(jié)果可能受病人未完全脫離PCI術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。盡管如此，以上結(jié)果表明，PCI術(shù)后出現(xiàn)心絞痛仍是客觀存在的臨床問題。如何解決PCI術(shù)后心絞痛的持續(xù)或復(fù)發(fā)，對改善病人長期預(yù)后至關(guān)重要[10?11]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵病人主動反饋PCI術(shù)后生理與心理上的不適，及時與病人溝通交流，增強病人術(shù)后配合治療的信心，減輕壓力和緩解負(fù)性情緒，增加對癥狀的可控性。

3.2 壓迫點疼痛是病人癥狀網(wǎng)絡(luò)中最核心的癥狀

本研究結(jié)果顯示，壓迫點疼痛在整個分析網(wǎng)絡(luò)中接近中心性及中介中心性最大，提示壓迫點疼痛是網(wǎng)絡(luò)中最核心的癥狀，可能在整個PCI術(shù)后恢復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。術(shù)后橈動脈穿刺處的壓迫效果直接影響病人術(shù)后的恢復(fù)[12]。研究表明，壓迫處疼痛與心前區(qū)疼痛緊密相關(guān)，壓迫處疼痛程度在一定程度上能夠提示PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[13]。由于癥狀在癥狀網(wǎng)絡(luò)中起傳遞作用，不同癥狀及癥狀群之間的影響可能通過壓迫處疼痛傳遞，針對該癥狀的干預(yù)會改善其他癥狀及相關(guān)癥狀群。護(hù)理人員可指導(dǎo)病人進(jìn)行手指操鍛煉，以緩解疼痛。及時評估術(shù)側(cè)肢體可能存在的癥狀，進(jìn)而根據(jù)癥狀情況采取措施等，可更好地應(yīng)對治療帶來的不良影響。

3.3 消化道癥狀是PCI術(shù)后病人的危急癥狀

研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后5 d內(nèi)消化道潰瘍/出血的發(fā)生率為24%，而1年內(nèi)不同程度消化道潰瘍/出血的發(fā)生率高達(dá)54%[14]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、雙聯(lián)抗血小板治療以及焦慮、恐動等情緒往往導(dǎo)致PCI術(shù)后病人出現(xiàn)上述不良消化道癥狀[15]。消化道癥狀管理是減輕PCI術(shù)后病人整體癥狀負(fù)擔(dān)的核心目標(biāo)。因此，該癥狀應(yīng)納入常規(guī)管理，并建議開展持續(xù)性干預(yù)。例如，在抗血小板長期治療過程中，醫(yī)務(wù)人員要重視并注意監(jiān)測消化道不適和出血等不良反應(yīng)，鼓勵病人主動報告，并警惕相關(guān)癥狀的發(fā)生，重點關(guān)注有高危因素的病人，以早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，盡早處理[16]。另一方面，需要繼續(xù)開展對PCI術(shù)后病人消化道癥狀核心作用的研究，探索其發(fā)生機(jī)制，以進(jìn)一步提高癥狀管理的有效性和精準(zhǔn)性。

3.4 精神情緒癥狀是PCI術(shù)后病人的核心癥狀群，亟需開展癥狀管理

近年來，人們越來越關(guān)注心理因素，特別是焦慮和抑郁在疾病發(fā)生和發(fā)展中的作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，在PCI術(shù)后病人的癥狀混合網(wǎng)絡(luò)模型中，情緒癥狀群包括心慌、抑郁、疲乏、樂觀、生活態(tài)度等可作為核心癥狀，并與其他癥狀相互影響。Whalley等[18]研究指出，冠心病病人不良情緒的總發(fā)生率為51%，然而不良情緒的識別率低于25%。因此，對于PCI術(shù)后病人而言，早期發(fā)現(xiàn)和緩解其情緒困擾是癥狀管理的關(guān)鍵組成部分[19?20]。醫(yī)務(wù)人員可以為病人提供個體化的護(hù)理方案，溝通了解病人的心理需求，細(xì)心講解疾病和手術(shù)知識，幫助病人建立治療信心，緩解其心理壓力，以積極配合手術(shù)治療。

3.5 強化心臟康復(fù)是提高PCI術(shù)后多維癥狀精準(zhǔn)干預(yù)的有效措施

當(dāng)前，心臟康復(fù)已經(jīng)從單純的運動發(fā)展成為一個全面的計劃，該計劃不但解決了其他心血管疾病危險因素，還提供了教育和社會支持[21?22]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后病人普遍存在多種癥狀，包括下肢麻木、睡眠障礙、恐動等癥狀，這些癥狀的發(fā)生對病人造成了嚴(yán)重的困擾。此外在混合模型中發(fā)現(xiàn)支架個數(shù)與上述癥狀緊密相關(guān)。有研究顯示，多個癥狀組成的集群比單一癥狀更能增加疾病負(fù)擔(dān)，且癥狀群內(nèi)的癥狀之間具有關(guān)聯(lián)性，對多癥狀進(jìn)行管理可以減輕癥狀群對機(jī)體帶來的疾病負(fù)擔(dān)[23?24]。心臟康復(fù)是一種循證干預(yù)措施，旨在改善心血管疾病病人的健康，但在目前臨床實踐中并沒有得到充分利用[18]。當(dāng)PCI術(shù)后病人出現(xiàn)以上多種癥狀時，采用心臟康復(fù)進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)可以減輕其他癥狀的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步增強PCI術(shù)后病人干預(yù)策略的效果和精準(zhǔn)性[25]。在治療相關(guān)癥狀群時，可根據(jù)病人癥狀發(fā)生的原因并制定具體的心臟康復(fù)干預(yù)方案，緩解病人的不適癥狀，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。

4? 小結(jié)

本研究通過描述PCI術(shù)后病人發(fā)生的多維癥狀及與人口學(xué)、生活方式、疾病相關(guān)因素及心理社會相關(guān)因素間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的研究，提供了一個特殊的途徑了解PCI術(shù)后病人癥狀之間的相互作用。在此類病人的癥狀中，壓迫點疼痛是PCI術(shù)后不良反應(yīng)最關(guān)鍵癥狀，支架個數(shù)與焦慮、抑郁、睡眠障礙、恐動、疲乏等癥狀緊密關(guān)聯(lián)。未來的研究或臨床實踐應(yīng)關(guān)注心理治療、疾病健康教育，如開展多學(xué)科認(rèn)知行為療法、心臟康復(fù)治療等，對于緩解PCI術(shù)后多項不良癥狀至關(guān)重要。

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（收稿日期：2023-05-12；修回日期：2024-01-21）

（本文編輯 曹妍）