短程團體認知行為治療聯合計算機化認知行為治療對青少年抑郁的改善作用

林涌超，鄭名瀛，鄒曄峰，向美玲，鄭海林

福建省福州神經精神病防治院/福建醫科大學附屬福州神經精神病醫院心理康復中心，福建福州 350008

抑郁癥定義為以情緒低落、興趣缺乏及疲乏為主要臨床特征的一類心境障礙，近40%的人在青少年時期就經歷首次抑郁發作。青少年因生理、心理和社會處于轉換的過渡時期有更高風險出現情緒問題，并發展為抑郁癥[1]。計算機化認知行為治療（Computerized Cognitive Behavioral Therapy, CCBT）通過人機對話來實現治療，減少治療師的參與，具有更易獲得、治療時間更靈活、治療成本更低等優勢，已被證實在抑郁、焦慮情緒障礙方面具有改善作用。但因缺乏個性化，也存在脫落率高，依從性低等局限性[2]。團體認知行為療法（Group Cognitive Behavioral Therapy, GCBT）對抑郁癥的治療有顯著效果，即使是短程GCBT 依然被證實可以減輕患者的抑郁癥狀及減少自殺傾向[3]。為明確治療效果，本研究選取2022年8 月—2023 年8 月福建省福州神經精神病防治院收治的90 例青少年抑郁癥患者為研究對象，旨在探究療效，并觀察短程GCBT 和CCBT 聯合治療是否具有更好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的90 例青少年抑郁癥患者為研究對象。依照隨機數表法分為CCBT 組、GCBT組和CCBT+GCBT 組，每組30 例。CCBT 組治療期間因無法堅持完成治療，要求退出18 例，因病情加重住院退出1 例，完成5 周治療11 例。GCBT 組3 例患者因事退出治療，完成5 周治療27 例。CCBT+GCBT 組30 例患者均完成5 周治療。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會的批準[2021 倫審第（9）號]。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所納入的全部患者均符合ICD-10中抑郁障礙診斷[4]；②年齡13～18 歲，患兒家屬知情同意；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24, HAMD-24）評價后獲得的總分≥21 分；④獲得患者及監護人的知情同意。排除標準：①合并精神分裂癥者；②合并腦器質及軀體疾病所致或伴發情緒障礙者；③無法配合團體治療的研究者；④合并物質使用障礙者；⑤合并其他妄想性障礙者。

1.3 方法

3 組患者均服用抗抑郁藥物舍曲林（國藥準字H10980141；規格：50 mg），25 mg/次，1 次/d。

在上述基礎上，CCBT 組合并5周的CCBT，GCBT組合并5 周的GCBT，CCBT+GCBT 組合并5 周的GCBT 及CCBT。CCBT 設置為5 期的抑郁治療板塊，每個項目均設有5～6 個治療模塊，平均7 d 進行1 次，根據具體內容時間間隔有所不同，20～30 min/次。GCBT 設置為5 期，1 次/周，每次團體人數控制在8～10 名，分別由2 名培訓心理治療師主持，100 min/次。GCBT 分為3 個階段，第1 階段：治療師自我介紹，引導互相介紹。培養安全感，增加團體凝聚力。強調團體治療目標、規則、流程。行心理教育，介紹GCBT 原理、抑郁癥概念及GCBT 治療原理，初步填寫學習思維記錄表，學習識別與應對負面情緒。結束時布置作業，完成記錄表。第2 階段：團體工作階段。檢查作業并分享，同時分享一周的感受、進步和困難，回顧上一次治療內容。進一步學習應對負面情緒的方法，學習如何對自身存在的惡性循環和回避模式進行中斷，學習思維中斷法。介紹認知歪曲并學會識別與挑戰，治療中掌握識別與挑戰歪曲認知常用技術：如成本效益法、蘇格拉底問答法等。并學習重歸因技術，改變歸因方式，尋找替代想法。結束時布置家庭作業。第3 階段：主要是團體的結束。回顧歷次GCBT 完成情況，并對前4 次治療進行分享與反饋，內容包括困惑或困難。進行預防復發工作：包括如何預防抑郁情緒的復發、學習設立合理的目標、完成周活動計劃表、學習應對卡片、總結日常生活中負面情緒的應對方式、惡性循環和回避模式的應對、復習歸因方式與認知挑戰技術。為治療即將結束分離，成員互相寫下正性評價與祝福，鼓勵表達感受和想法，并給予支持和指導。對團體治療進行總結。CCBT+GCBT 組設置5期，每期實施GCBT 前執行CCBT 治療1 次，在實施GCBT 過程中結合在CCBT 治療中的治療板塊，進行講解、角色扮演及小組討論，組員相互分享心得。

1.4 觀察指標

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression-24 Item，HAMD-24）是最普遍的用于評定抑郁狀態的量表[5]，大部分項目以0～4 分5 級評分法，少數以0～2 分的3 級評分法。總分＜8分為無；總分8～20 分為輕度；總分21～35分為肯定；總分＞35 分為嚴重。中學生心理健康量表（Mental Health Scale for Middle School Students， MSSMHS）評估[6]。包含60 個條目，每個條目均采用5 級計分，分為學習壓力感（1～5 分）、偏執（1～5 分）、敵對（1～5 分）、人際關系敏感（1～5分）、抑郁（1～5 分）、焦慮（1～5 分）、自我強迫（1～5分）、適應不良（1～5 分）、情緒不穩定（1～5 分）、心理不平衡（1～5 分）10 項因子。用總均分評定，得分越高，表明心理健康狀況越差。均由3 名精神科醫師對入組患者進行本次所納入的相關量表進行判定評分，對研究者進行與研究結果的一致性評價，Kappa值為0.88～0.92。對比3 組患者在治療前及治療后5 周HAMD-24、MSSMHS 評定抑郁癥狀及總體心理健康狀況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料（MSSMHS 評分）以（±s）表示，行t檢驗；非正態分布的計量資料（HAMD-24 評分）以[M（P25，P75）]表示，組間差異比較行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者治療前、后HAMD-24評分比較

2.1.1 HAMD-24 評分 治療前，3 組患者HAMD-24評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，3 組患者HAMD-24評分均下降，差異有統計學意義（P均＜0.05），CCBT+GCBT 組HAMD-24 評分低于GCBT 組和CCBT 組，但3 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.1.2 HAMD-24 減分率 CCBT 組HAMD-24 減分率[0.64（0.32，0.81）]分，GCBT 組HAMD-24 減分率[0.45（0.21，0.60）]分，CCBT+GCBT 組HAMD-24 減分率為[0.55（0.32，0.70）]分，3 組患者HAMD-24 減分率結果比較，差異無統計學意義（Z=-1.854，P=0.069）。

2.2 3 組患者治療前、后MSSMHS 評分比較

治療后，3 組MSSMHS 評分與治療前比較，差異有統計學意義（P均＜0.05），3 組患者的人際關系敏感及心理不平衡評分比較，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 3 組患者治療前、后MSSMHS 評分比較[(±s)，分]

表3 3 組患者治療前、后MSSMHS 評分比較[(±s)，分]

注：與同期CCBT 比較，*P＜0.05；與同期GCBT 比較，aP＜0.05。

組別CCBT 組（n=11）GCBT 組（n=27）CCBT+GCBT 組（n=30）總均分2.37±0.38 1.21±0.42 2.42±0.35 1.99±0.39 2.45±0.44 1.84±0.36時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后自我強迫2.18±0.62 1.79±0.46 2.15±0.77 1.67±0.56 2.20±0.71 1.50±0.51偏執2.19±0.78 2.10±0.48 2.26±0.81 2.07±0.55 2.10±0.76 1.90±0.55敵對2.52±0.59 2.21±0.43 2.44±0.64 2.00±0.68 2.37±0.81 1.83±0.70人際關系敏感2.43±0.71 2.20±0.50 2.37±0.74（2.11±0.51）*2.50±0.82（1.73±0.64）a*抑郁3.60±0.72 2.42±0.54 3.59±0.69 2.30±0.87 3.63±0.77 2.10±0.71焦慮2.40±0.51 2.31±0.60 2.37±0.63 2.26±0.76 2.57±0.68 2.13±0.54學習壓力1.99±1.14 1.83±0.57 1.96±1.10 1.70±0.54 2.10±0.96 1.93±0.79適應不良2.20±0.69 1.95±0.53 2.15±0.72 1.89±0.51 2.00±0.79 1.80±0.66情緒不穩定3.10±0.68 2.34±0.63 3.00±0.73 2.07±0.73 3.13±0.82 2.00±0.74心理不平衡1.90±0.61 1.86±0.49 1.89±0.58（1.81±0.48）*（1.87±0.73）（1.43±0.50）a*

3 討論

抑郁癥目前已成為青少年最常見的心理健康問題，因癥狀的隱蔽性、高復發率及高致殘性，及時有效的干預顯得尤為重要，這不僅能阻止疾病的進展，且能有效減少癥狀的復發。因而探索短程高效的治療方式受到廣泛關注。本研究通過短程CCBT及GCBT 治療5 周后發現：①通過CCBT 及GCBT 等治療均能改善青少年患者的抑郁癥狀，但CCBT 的脫落率高，依從性較低。②接受CCBT 及GCBT 聯合治療，可減少CCBT 治療的高脫失率，且治療效果優于單純GCBT。

本研究共納入90 例青少年抑郁患者，平均分為CCBT、GCBT 及GCBT+CCBT 3 組。CCBT 組在5 周治療期間脫失19 例，脫失率高達63.3%，CCBT 高脫落的現象在既往其他研究中均有報道[7]，這可能與CCBT 具有高度結構化的特點有關，特定的治療模塊，固定的模擬場景，可能不利于來訪者關聯到現實生活中，導致依從性下降[8]。本研究結果中，經過5 周治療后，人際關系敏感評分CCBT 組（2.20±0.50）分、GCBT 組（2.11±0.51）分、CCBT+GCBT 組（1.73±0.64）分均有明顯下降（P均＜0.05），提示抑郁癥狀得到明顯改善，這與王敏麗[9]調查的結果“觀察組的人際關系敏感評分（1.32±0.21）分低于對照組（2.37±0.51）分（P＜0.05）”一致，研究表明CCBT 能改善抑郁癥狀。

本次研究中，通過5 周GCBT 及GCBT+CCBT 的青少年患者治療后HAMD-24 得分、MSSMHS 總均分及MSSMHS 多項因子分在經過治療后，其獲得的結果是均出現明顯改善的結果，通過本次研究的結果，提示了針對于青少年的抑郁癥狀中，以早期啟用短程心理治療技術，能在一定程度上改善相關的癥狀，由此獲得的結果改善理想。有研究發現，即使通過2 周團體認知行為療法也可有效改善患者的抑郁癥狀[10-12]。兩組HAMD-24 得分未見明顯統計學差異，進一步對比兩組HAMD-24 減分率，我們發現3 組HAMD-24 減分率比較，差異無統計學意義（P=0.069），這可能與入組的樣本量少有關，也可能與時間效應相關，隨著治療次數的增加，差異趨勢可能存在顯著性。對比3 組MSSMHS 總均分及因子分，發現3 組MSSMHS 人際關系敏感及心理不平衡兩項因子分比較，差異有統計學意義（P均＜0.05），這可能與抑郁個體消極的負性思維有關，常對各事件及壓力源予以負面的評價，從而出現心理不平衡。此外，負性思維可導致抑郁個體難以處理人際關系，抑郁的個體既會對人際問題做出反應，也會造成人際問題。抑郁癥狀和相關行為被認為會引起他人的負面反應，這些不適宜的人際交往經歷會促進抑郁癥的持續或惡化[13-16]。在本研究中，短程GCBT+CCBT 聯合治療似乎比單純GCBT 更能有效改善青少年患者的抑郁癥狀及相關伴隨問題。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究樣本量相對較小，今后的研究還需擴大被試的樣本量。其次，沒有動態的跟蹤青少年抑郁患者的癥狀變化，未將時間效應納入分析中。希望未來能納入更多地區的青少年抑郁患者，動態跟蹤治療前后癥狀變化，開展縱向研究，以期探索出更適合青少年抑郁患者的治療方式。

綜上所述，CCBT 及GCBT 等治療能有效改善青少年患者的抑郁癥狀，CCBT 與GCBT 聯合治療療效更優于單純GCBT，且能有效降低CCBT 高脫失率，充分發揮CCBT 人機對話、不需要治療師參與的優勢，為青少年抑郁癥的治療提供參考依據。