目標性鎮痛鎮靜聯合心理干預在ICU 清醒患者中的應用研究

樊艷萍，喬振虎，韋柳青，覃綱，潘東旭

廣西壯族自治區民族醫院重癥醫學科，廣西南寧 530001

重癥監護病房（Intensive Care Unit, ICU）作為危重癥患者強化醫療的場所，因病情特殊性、治療的有創操作、特殊物理環境等因素綜合作用，導致ICU患者存在較多不適癥狀，如疼痛、睡眠障礙、躁動、呼吸困難等[1-2]，極大增加患者的痛苦。常規鎮痛鎮靜是我國臨床應用范圍最廣的策略，能緩解患者的不適，讓其處在相對舒適與平靜的狀態，利于病情恢復。但目前臨床對鎮痛鎮靜深度的認知并不統一，常規鎮痛鎮靜策略常因鎮靜不足或鎮靜過度導致患者蘇醒延遲、定向力喪失等不良反應發生。目標性鎮痛鎮靜是美國重癥醫學會頒布的新型鎮痛鎮靜方案，該方案具有人性化、程序化等優點，能確保適度鎮靜，降低鎮靜過淺及鎮靜過量情況的發生率。有研究報道，ICU 中約有50%的急、危、重癥患者會發生不良心理反應[3]，且大部分患者對疾病缺乏認知，導致在治療過程中容易產生焦慮、無助、緊張等負面情緒，影響治療效果[4-5]。心理干預作為常規生物治療輔助手段，已經由心理門診逐漸擴展到各科室病房，通過有效心理干預緩解患者的情緒困擾和心理應激癥狀。然而，目前尚缺少針對ICU 患者采取心理咨詢師引導下的心理干預。本文方便選取2021 年9 月—2023 年9 月在廣西壯族自治區民族醫院重癥醫學科接受治療的84 例清醒患者作為研究對象，對其實施目標性鎮痛鎮靜過程中結合以心理咨詢師引導下組建的“醫師—護士—家屬”三位一體的協同式心理健康教育進行心理干預，即起到良好的鎮痛鎮靜效果，也減輕患者的顧慮、恐懼和緊張等負性情緒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院重癥醫學科接受治療的84 例清醒患者作為研究對象。按隨機數表法將其分為觀察組（n=42）和對照組（n=42）。觀察組中男23 例，女19 例；年齡26～64 歲，平均（51.73±5.43）歲。對照組中男22 例，女20 例；年齡25～66 歲，平均（51.94±5.85）歲。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：入ICU 前意識清醒；具備正常溝通和交流能力；患者的重癥監護疼痛觀察工具（Critical-care Pain Observation Tool, CPOT）評分≥3分和或鎮靜評估量表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）評分≥2 分；患者資料完整可查，且簽署知情同意書并為自愿參與本研究。

排除標準：嚴重腦部損傷者；有神經疾病史者；神志不清者，伴有聽力障礙者；長期服用阿片類止痛藥者；毒品及酒精依賴者。

剔除標準：患者在參與本項研究期間因病情惡化或神志改變不能在進行正常交流；參與本項研究因突發情況死亡或其他原因退出者。

1.3 方法

首先建立所有患者的健康檔案，包括一般資料（姓名、性別、年齡、文化程度等）、臨床診斷、病情、診療方案、意識形態、行為狀況、精神狀態等相關詳細信息。

對照組：①根據病種的護理常規進行相應護理及監護，觀察治療效果和治療過程中的不良反應情況，護理過程中對出現不良反應的患者給予及時對癥處理。②根據患者情況采取常規鎮痛鎮靜護理，如：以小劑量的鎮痛鎮靜藥物維持患者理想的生理狀態。在治療過程中盡量減少或規避鎮痛鎮靜的不足與過度現象。采用地佐辛藥物鎮痛，給藥方式為靜脈注射0.3 μg/kg 后靜脈泵0.2～0.3 μg/（kg·h）。鎮痛后采取右美托咪定注射鎮靜，維持劑量設定在0.2～0.7 μg/（kg·h）范圍，對整個過程出現不良反應及時對癥處理。

觀察組：在對照組基礎上進行目標性鎮痛鎮靜聯合心理干預。①鎮痛鎮靜：組建目標性鎮痛鎮靜小組，組員由醫師、護士組成，通過學習掌握鎮痛鎮靜相關知識和評估方法。由醫師分析患者的病情狀況，進而制訂具有目標性的鎮痛鎮靜方案，根據患者的CPOT 評分、RASS 評分，制訂清醒患者的鎮痛鎮靜目標：CPOT 目標值為0～3 分，＞3 分為鎮痛過“淺”；RASS 目標值為-2～0 分，＞0 分為鎮靜過“淺”，＜-2 分為鎮靜過“深”。責任護士根據醫囑給藥，先鎮痛，后鎮靜，負荷給藥后用微泵行藥物維持，間隔30 min～2 h 測評1 次。根據評分結果進行藥劑量調整；若調整3 次劑量后，患者的CPOT 評分和或RASS 評分結果仍未能達到目標范圍，則進行全身評估并通知醫師處理。在鎮痛鎮靜護理過程優化環境，減少光、聲等相關的物理刺激，讓患者處在相對舒適的環境中。②心理干預：在心理咨詢師引導下組建“醫師—護士—家屬”三位一體的協同式心理健康教育小組，同時制訂“三階段協同式心理健康教育”內容，主要包括ICU 患者心理調節、ICU 綜合征誘發原因及預防措施等。通過組織小組成員（醫師、護士、患者的家屬）學習“三階段協同式心理健康教育”內容，充分掌握該內容和方法后，對患者實施干預，分3 個階段進行。即第一階段（患者入住ICU 時）：由ICU 護士接待，向患者及家屬介紹ICU 團隊的技術力量，以化解患者焦慮、恐懼情緒，增強積極治療的信心；由醫師向患者介紹在ICU 治療的必要性，以緩解患者抵觸心理。第二階段（ICU治療期）：以護士為主、家屬為輔的健康教育方法，圍繞患者的情緒狀態和潛在ICU 綜合征風險，通過一對一溝通，了解患者心理、生理痛苦，并對其心理狀態進行評估，結合“今天較昨天明顯好轉了呢”“恢復不錯，保持樂觀心情，更助于病情康復哦”“加油，相信自己可以”等贊美、鼓勵語言對患者給予心理疏導，定期于患者床頭與其積極溝通，交流心得，引導患者利用聽音樂、看喜劇等方式正確疏解內心情緒、自我心理調節，保持良好心態。指導家屬如何識別患者不良情緒狀態、ICU 綜合征等潛在危險因素，預防應激反應的發生。鼓勵家屬在探視時多與患者交流，及時告知患者及家屬疾病轉歸情況，指導家屬及時向患者傳遞病情好轉的信息，以進一步強化患者戰勝疾病的信心。第三階段（出ICU 病房前1 d）：以醫師、護士為主，家屬為輔的心理健康教育方法，由醫師向患者進行堅持用藥、定期診療檢查等多方面教育，讓患者清楚的認知到按時按量服藥和定期診療的重要性、必要性；由護士向患者進行日常作息、飲食、活動、情緒等多方面教育；由家屬采取鼓勵方式，穩定患者情緒。最終目的是達到患者離開ICU 后，同樣能夠做好自我管理，維持心理穩定性。

1.4 觀察指標

①采用心理健康狀態評估表評估患者入住ICU第1 天、第4 天、轉出ICU 當天的心理狀態，該量表總得分范圍為0～100 分，得分越高表示心理健康狀態越好。

②采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）[6]和抑郁自評量表（Self-rating depression scale,SDS）[7]分別評估患者入住ICU 第1 天、轉出ICU 當天的抑郁、焦慮情況，結合中國SAS、SDS 常模結果，SAS＞50 分表示存在焦慮癥狀，SDS＞53 分表示存在抑郁癥狀。

③采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）評估患者入住ICU 第1天、轉出ICU 當天睡眠情況，該量表總得分范圍為0～21 分，得分越高表示睡眠質量越差。

④統計兩組患者在ICU 的住院天數。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，其中焦慮和抑郁情況為計數資料，用例數（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗；心理健康狀態、SAS、SDS、PSQI 和ICU 的住院天數為計量資料，用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心理健康狀態評分比較

兩組患者入住ICU 第1 天的心理健康狀態評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組入住ICU第4 天、轉出ICU 當天的心理健康狀態評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心理健康狀態評分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者心理健康狀態評分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值入住ICU 第1 天60.76±7.65 61.81±7.74 0.625 0.534入住ICU 第4 天72.42±8.31 66.85±7.92 3.144 0.002轉出ICU 當天84.19±8.71 70.94±8.15 7.199＜0.001

2.2 兩組患者焦慮、抑郁情況比較

兩組患者入住ICU 第1 天的焦慮、抑郁情況比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；觀察組患者轉出ICU 當天的焦慮、抑郁情況顯著低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者PSQI 評分及在ICU 的住院天數比較

兩組患者入住ICU 第1 天的PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者轉出ICU 當天的PSQI 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者在ICU 住院天數顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSQI 評分及在ICU 的住院天數比較(±s)

表3 兩組患者PSQI 評分及在ICU 的住院天數比較(±s)

注：PSQI：匹茲堡睡眠質量指數量表。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值PSQI 評分（分）入住ICU 第1 天17.14±2.15 16.95±2.09 0.411 0.682轉出ICU 當天7.12±1.31 8.74±1.52 5.232＜0.001在ICU 住院天數（d）7.54±1.28 9.09±1.45 5.194＜0.001

3 討論

隨著醫療水平的提高，入住ICU 接受治療的患者生存率也得到逐步提升。但有大量研究發現，多數患者入住ICU 接受治療期間存在較大的心理問題，如憂慮與恐慌、沮喪、無助、孤獨等[8-9]。這些不良心理問題若得不到及時改善，會對患者的治療效果和患者治療過程中舒適性產生嚴重影響。為適應醫療護理改革的發展，需優化ICU 清醒患者的護理方式與管理，進而促進對ICU 清醒患者護理服務質量的全面提升。

傳統的護理模式過于流程化，主要在于保障治療的順利進行，針對性不強，容易忽視患者的個體化需求，對患者治療期間相關心理問題和舒適性因素管理存在不足，難以滿足日益增長的臨床需求。鎮痛鎮靜能改善ICU 患者的不適癥狀早已被證實[10-12]。然而，目前臨床對鎮痛鎮靜深度的認知并不統一。常規鎮痛鎮靜是目前臨床應用范圍最廣的策略，但該策略鎮靜適度的比例較低，導致鎮靜過淺或鎮靜過量的發生率較高既影響實際應用效果，也降低安全性，對患者起到輔助作用相對有限[13]。本研究嘗試將目標性鎮痛鎮靜聯合心理干預貫穿應用于ICU 清醒患者期間，結果發現觀察組入住ICU 第4 天、轉出ICU 當天的心理健康狀態評分顯著高于對照組（P均＜0.05）；且患者轉出ICU 當天的焦慮、抑郁情況顯著低于對照組，患者轉出ICU當天的PSQI 評分顯著低于對照組（P均＜0.05），在ICU 住院天數也顯著短于對照組（P均＜0.05）。其原因分析：①常規鎮痛鎮靜雖然可適度緩解患者機體的應激狀態，但無法把控鎮靜過淺或過深對實際應用效果。如部分醫護人員擔心患者躁動不安、非計劃性拔管等不良行為，給予鎮靜藥物較多，使患者處于深度鎮靜狀態。而制訂具有目標性鎮痛鎮靜方案，根據患者的CPOT 評分、RASS 評分，動態調整泵數，則能保證較好的鎮靜效果，使患者處于較舒適的狀態。②ICU 患者多數存在不良心理問題，因此通過組建“醫師—護士—家屬”三位一體的協同式健康教育小組。由醫師對患者進行疾病講解、用藥、定期診療檢查等多方面教育，讓患者清楚的認知按時按量服藥和定期診療的重要性、必要性；由護士帶患者了解科室環境、團隊力量，同時對其進行日常作息、飲食、活動、情緒等多方面教育；由家屬采取鼓勵方式，穩定患者情緒[14-15]。通過三位一體對患者入住ICU 時即展開相關的心理健康教育，則能緩解患者抵觸心理、降低患者治療期間的焦慮、抑郁發生率，使患者保持良好的心理狀態，有助于相關治療的順利開展，進而縮短在ICU 的住院時間。

綜上所述，目標性鎮痛鎮靜聯合心理干預在ICU 清醒患者中應用，能改善患者不良心理、睡眠質量，縮短患者在ICU 住院天數。但本研究納入樣本有限，結果難免存在偏倚，還需增加樣本量，進一步佐證目標性鎮痛鎮靜聯合心理干預模式在ICU 清醒患者中應用的有效性。