超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖部手術中臨床效果的比較

任偉，劉靜，張麗，鄭凱

1.泰安市中心醫院麻醉科，山東泰安 271000；2.泰安市中心醫院疼痛科，山東泰安 271000

隨著全球人口的老齡化趨勢，老年髖部骨折的發生率逐年上升，成為公共衛生問題之一。這類手術對于患者的生活質量和預后影響深遠，因此手術過程中的麻醉與術后的疼痛管理顯得尤為重要[1-2]。椎管內麻醉因其在髖膝關節等四肢手術中的出色表現，已廣受推薦，而近年來，區域神經阻滯技術在骨科手術中的應用也獲得了越來越多的關注。尤其是超聲引導下的前路髂腰肌間隙阻滯和髂筋膜阻滯，不僅有助于患者更易于擺放體位，同時能夠減少鎮痛藥物所帶來的不良反應[3-5]。相關研究顯示，前路髂腰肌間隙阻滯與后路腰叢阻滯均可為髖部手術提供安全有效的麻醉和鎮痛[6]。同時，髂筋膜阻滯因其在疼痛管理上的出色效果，已被認為是一種重要的鎮痛手段[7]。然而，這兩種方法在老年髖部手術中的具體效果與應用價值如何仍有待進一步探討。為此，本研究方便選取2022 年1 月—2023 年1 月在泰安市中心醫院中擇期腰麻下行全髖關節置換術的52 例髖部骨折患者為研究對象，對超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖部手術中的臨床效果進行深入比較，以期為臨床實踐提供有價值的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院中擇期腰麻下行全髖關節置換術的52 例髖部骨折患者為研究對象，采用隨機數表法分為A 組與B 組，每組26 例。A 組中男11 例，女15 例；年齡65～81 歲，平均（69.8±7.4）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級分布為：Ⅱ級16 例、Ⅲ級10 例。B 組中男10 例，女16 例；年齡65～84 歲，平均（71.2±4.4）歲；ASA 分級分布為：Ⅱ級15 例、Ⅲ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會批準（No.2023-05-16）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡65～85 歲；②ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級；③首次接受單側髖部手術；④患者或家屬已充分了解本研究，并愿意簽署知情同意書者。

排除標準：①有精神或神經病史者妨礙正常溝通的障礙，可能影響患者對治療效果的主觀評估者；②凝血功能障礙，增加術中出血風險者；③嚴重的心血管疾病，可能增加麻醉風險者；④精神疾病或聽力障礙及失語癥等者；⑤穿刺部位感染者；⑥存在對局部麻醉藥過敏的病史或曾因下肢神經肌肉損傷而接受治療者；⑦下肢神經肌肉損傷病史者；⑧其他不適合進行本研究的醫學條件或特點者。

1.3 方法

術前患者常規禁飲食，均不使用術前用藥。入室后建立上肢外周靜脈通路，常規監測脈搏氧飽和度、心電圖以及無創袖帶血壓，經鼻導管吸氧。

A 組患者行超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯：患者保持仰臥位，常規消毒鋪單，在髂前上棘下方靠內側3～4 cm 處放置低頻（2～5 MHz）凸陣探頭進行橫截面掃描；股外側感覺神經途經腰大肌的外部，通過髂筋膜后，繼而越過髂肌的前端。股神經沿腰大肌后段向下，于L5 或S1 水平在肌肉的外端顯示，并在腰大肌與髂肌的交接部位，向下通過髂筋膜離開骨盆。閉孔神經延續腰大肌的后部，并在L5 水平在肌肉的內側展現。而腰骶神經束位于腰大肌的內部。在超聲引導下，從探頭外端進行針刺，并在相應平面內實施阻滯。確保無血液回流后，將局部麻醉藥0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20227129；規格：10 mL ∶ 75 mg）30 mL 注射至髂腰肌間隙內。

B 組患者行超聲引導下髂筋膜阻滯：取平臥位，高頻超聲探頭（6～12 MHz）置于腹股溝韌帶上，短軸掃描識別股動脈、縫匠肌，之后將縫匠肌放在屏幕中央，向頭側移動探頭到髂前上棘，其下陰影內側是髂肌，然后將超聲探頭內側端旋轉朝向患者肚臍，選擇股外側作為穿刺點，使用平面內技術進行逐層穿刺，確保探頭能夠到達髂筋膜間隙。通過水分離技術確認針尖位置準確，確保無血后可以繼續操作。注射0.33%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL。

行神經阻滯30 min 后，均接受腰麻。患者側臥位，常規消毒鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，選擇L2-3/L3-4間隙作穿刺部位，穿刺成功有腦脊液流出，注射0.75%鹽酸丁哌卡因注射液（規格：5 mL:37.5 mg；國藥準字H37022568）1.6～2.0 mL，將麻醉平面控制于T8～T10 水平，待麻醉平面穩定后擺好體位實施手術。開放上肢靜脈后輸注晶體液及膠體液，輸液量根據補液原則按體質量計算，隨時關注出血量、血壓及尿量變化進行調整。如血流動力學不穩定，可酌情給予去氧腎上腺、麻黃堿、阿托品等血管活性藥物保障呼吸循環穩定，必要時可重復給予。術者在關節置換成功進行沖洗后給予關節囊內注射“雞尾酒”，即鹽酸丁哌卡因注射液（國藥準字H20123423；規格：1 mg）50 μg+1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20227129；規格：10 mL ∶75 mg）10 mL+復方倍他米松注射液（國藥準字X20000089；規格：1 mL ∶ 二丙酸倍他米松5 mg 與倍他米松磷酸鈉2 mg）5 mg+腎上腺素注射液（國藥準字H11021685；規格：1 mL ∶ 1 mg）0.25 mg+氟比洛芬酯注射液（國藥準字H20183054；規格：5 mL ∶50 mg）50 mL＋0.9% 氯化鈉注射液（國藥準字H61023395；規格：100 mL ∶ 0.9 g）50 mL。術畢患者返回病房。當VAS 評分＞4 分時口服或肌內注射曲馬朵50～100 mg 進行補救鎮痛。神經阻滯的實施均由同一名經驗豐富的麻醉醫師實施，術前及術后疼痛評分及其他研究數據的收集均由其他醫師進行，負責收集數據的人員與患者均不知曉分組情況。

1.4 觀察指標

本研究對兩組患者在不同時間節點下的各項指標進行了對比。①利用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估疼痛情況，分值0～10分，分值低說明疼痛程度低，包括靜息狀態和被動活動時的疼痛強度。②監測兩組患者阻滯前、阻滯12、24、48 h 的血流動力學變化，如平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）、心率（Heart Rate,HR）進行了測量記錄。主要阻滯指標包括神經阻滯操作時間、神經阻滯起效時間、阻滯維持時間。③不良反應，包括穿刺部位出血、局麻藥中毒、心血管異常、腹腔臟器損傷、局部異感、感染等進行詳細統計。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料（VAS、血流動力學指標、主要阻滯指標）以（±s）表示，行t檢驗；計數資料（不良反應）以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者靜息狀態及被動活動VAS 評分比較

在T0、T1 階段，兩組的靜息狀態及被動活動VAS 評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），但T2～T5 時，且A 組靜息狀態及被動活動VAS 評分顯著低于B 組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者靜息狀態及被動活動VAS 評分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者靜息狀態及被動活動VAS 評分比較[(±s)，分]

注：VAS：視覺模擬評分法。

組別A 組（n=26）B 組（n=26）t 值P 值靜息狀態VAS 評分被動活動VAS評分T5 2.74±0.29 3.14±0.37 4.339＜0.001 T0 5.25±1.25 5.02±1.13 0.696 0.490 T1 4.45±0.95 4.72±1.03 0.983 0.331 T2 3.02±0.48 4.16±0.43 9.020＜0.001 T3 2.76±0.45 3.82±0.41 8.879＜0.001 T4 1.86±0.32 3.13±0.49 11.065＜0.001 T5 1.04±0.27 1.85±0.36 9.178＜0.001 T0 7.58±0.48 7.52±0.34 0.520 0.605 T1 7.33±0.42 7.41±0.58 0.570 0.571 T2 5.28±0.46 6.21±0.37 9.242＜0.001 T3 4.70±0.37 5.43±0.32 6.880＜0.001 T4 4.05±0.34 4.89±0.29 9.014＜0.001

2.2 兩組患者血流動力學指標對比

阻滯前、阻滯后12、24、48 h，兩組血流動力學MAP、HR 指標比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標對比(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標對比(±s)

注：MAP：平均動脈壓，HR：心率。

組別A 組（n=26）B 組（n=26）t 值P 值MAP（mmHg）HR（次/min）阻滯后48 h 78.24±9.36 77.95±9.20 0.113 0.911阻滯前102.54±10.85 104.23±10.96 0.559 0.579阻滯后12 h 93.21±10.24 92.84±10.07 0.131 0.896阻滯后24 h 98.21±10.52 97.82±10.37 0.135 0.893阻滯后48 h 104.38±11.26 105.85±11.41 0.468 0.642阻滯前75.82±9.35 75.28±9.14 0.211 0.834阻滯后12 h 72.15±9.22 71.43±9.16 0.282 0.779阻滯后24 h 78.15±9.61 79.02±9.34 0.331 0.742

2.3 兩組患者主要阻滯指標對比

A 組神經阻滯操作時間、阻滯維持時間長于B組，但神經阻滯起效時間短于B 組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者主要阻滯指標對比(±s)

表3 兩組患者主要阻滯指標對比(±s)

組別A 組（n=26）B 組（n=26）t 值P 值神經阻滯操作時間（min）14.22±5.21 10.89±4.63 5.168 0.003神經阻滯起效時間（min）4.82±1.23 8.37±2.46 12.046＜0.001阻滯維持時間（h）39.25±7.04 30.55±7.24 4.393＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發生情況對比

兩組阻滯后的總不良反應發生率（7.69% vs 15.38%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況統計結果對比

3 討論

髖部骨折疼痛不僅影響患者的身體健康，更可能導致術后譫妄的增加，進一步危害患者的生命[8]。術后譫妄與高發病率和病死率緊密相關[9]。從疼痛的本質出發，其起因主要是有害刺激作用于神經末梢，而對髖關節周圍神經的解剖學有深入了解顯得尤為關鍵，這為針對性地治療提供了指導[10-11]。根據外科和麻醉的指南，為減輕髖部骨折患者的疼痛，推薦使用神經阻滯[12]。在本次著重比較了兩種神經阻滯（腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯和前路髂腰肌間隙注射局麻藥來阻斷）在老年髖部手術中的臨床效果[13]。結果顯示，髖部骨折疼痛與術后譫妄之間有明確的聯系，而應用神經阻滯的方式能夠顯著提高鎮痛效果，其中前路髂腰肌間隙注射局麻藥來阻斷在臨床中表現為安全而有效。

在本研究中，針對超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯與髂筋膜阻滯在老年髖部手術中的臨床效果進行了比較。結果表明，在T0 和T1 階段兩組患者的靜息狀態及被動活動VAS 評分相當（P均＞0.05），但在T2～T5 階段，A 組VAS 評分明顯低于B 組（P均＜0.05），表明A 組的疼痛程度減少更為顯著。具體來說，A 組的靜息狀態VAS 評分在T5 時僅為（1.04±0.27）分，而B 組為（1.85±0.36）分。在血流動力學指標方面，兩組患者的MAP 和HR 在阻滯前后的不同時間點均相當（P均＞0.05）。此外，A 組的神經阻滯操作時間和阻滯維持時間均高于B 組，但起效時間低于B 組（P均＜0.05）。這可能與阻滯技術的不同及其對神經的影響有關。在不良反應方面，A 組和B 組的總發生率分別為7.69%和15.38%，盡管B 組的發生率較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能是由于樣本量相對較小，或者兩種阻滯技術在安全性方面實際上相差無幾[14]，這與劉忠濤等[7]研究結果一致。

綜上所述，超聲引導下前路髂腰肌間隙阻滯在老年髖部手術中可能具有更好的鎮痛效果，尤其是在術后階段。但在血流動力學穩定性和不良反應方面，兩種方法均較為安全。這些差異可能與兩種阻滯方法的作用機制、藥物擴散范圍及對周圍結構的影響有關。為了更加深入地了解這兩種方法的優缺點，未來可以開展更大規模的研究，并進一步探索它們在其他手術或患者群體中的應用價值。