疼痛護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)支持在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用

盧麗梅，黃丹丹，陳世煌

1.福建省泉州市第一醫(yī)院放療科，福建泉州 362000；2.福建省泉州市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建泉州362000；3.福建省泉州市第一醫(yī)院影像科，福建泉州 362000

鼻咽癌是起源于鼻咽部黏膜上皮受癌細(xì)胞浸潤鼻腔的惡性腫瘤，好發(fā)于40～60 歲男性。由于鼻咽癌早期臨床癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者確診時已處于中晚期，受解剖關(guān)系復(fù)雜、重要器官集中等客觀事實(shí)的影響，鼻咽癌的治療方案需根據(jù)患者的病種、病灶與周圍組織的關(guān)系等進(jìn)行個性化設(shè)計(jì)。精準(zhǔn)放療是鼻咽癌綜合治療的重要方法，對中晚期惡性腫瘤有良好療效，但放療過程伴隨的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，病灶周圍正常器官或組織受到的放射性損害可能嚴(yán)重影響其臨床結(jié)局[1-2]。口腔黏膜炎為鼻咽癌放療常見不良反應(yīng)，可導(dǎo)致劇烈疼痛、生活質(zhì)量降低等問題[3]。同時，放療過程中的營養(yǎng)支持方案，可能會對患者的放療不良反應(yīng)耐受程度造成影響。本研究簡單隨機(jī)選取2021 年7 月—2022 年6 月期間福建省泉州市第一醫(yī)院收治的70 例鼻咽癌放療患者為研究對象，重點(diǎn)分析疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機(jī)選取本院收治的70 例鼻咽癌放療患者為研究對象，將其按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各35例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌者；未出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；行放療治療者；臨床資料齊全者；所有患者放療后均出現(xiàn)不同程度口腔黏膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)無法接受整個療程放療者；合并重型精神疾病者；有嚴(yán)重聽力或溝通障礙者；中途放棄治療者；合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理。①放療前，評估患者是否存在貧血、電解質(zhì)紊亂、感染等問題，及時進(jìn)行干預(yù)；按常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行放療前身體準(zhǔn)備，包括口腔處理、穿棉質(zhì)寬松衣物、摘除金屬配飾等；圍繞鼻咽癌放療進(jìn)行健康宣教，觀察患者是否有過度焦慮、抑郁表現(xiàn)，及時對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；②放療期間，積極暴露照射野皮膚，囑患者避免搔抓、剃須等引起的皮膚損傷；保持口腔清潔，常規(guī)飲食指導(dǎo)，囑患者妥善管理飲食，以清淡、易消化食物為主；③放療后，根據(jù)患者實(shí)際情況給予支持療法，強(qiáng)調(diào)張口鍛煉、預(yù)防感冒、保持口腔清潔等相關(guān)措施的重要性，要求患者勞逸結(jié)合，合理作息；④預(yù)防放療相關(guān)全身反應(yīng)與局部反應(yīng)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用營養(yǎng)支持與疼痛護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

營養(yǎng)支持：①遵循個體化原則，根據(jù)患者的放療反應(yīng)以及營養(yǎng)狀況，明確飲食管理的基本原則，細(xì)化每餐營養(yǎng)物質(zhì)的分配要求以及每日總熱量的管理；②放療前期，按“少量多餐”“清淡飲食”原則安排飲食，避免攝入帶有刺激性食物，或其他可能影響唾液分泌的飲料，并囑咐患者根據(jù)自身實(shí)際情況控制每口進(jìn)食量；③有口干表現(xiàn)并伴有味覺改變者，適當(dāng)調(diào)整飲水量，并進(jìn)食含水量較高、易消化食物，如西瓜、冬瓜湯等；④根據(jù)患者的血象指標(biāo)變化情況，適當(dāng)增加具有調(diào)節(jié)血象的食物，如魚肉、雞肉等；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜反應(yīng)者，根據(jù)患者的疼痛程度與主觀意愿，選用靜脈營養(yǎng)或給予流質(zhì)食物等策略，保障機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)的及時攝入；⑥有腹瀉表現(xiàn)者，嚴(yán)格限制產(chǎn)氣類食物的攝入，囑咐其低纖維飲食。

疼痛護(hù)理：①積極預(yù)防各類可能引起疼痛或其他主觀不適感的并發(fā)癥，避免并發(fā)癥干預(yù)力度不足導(dǎo)致的患者疼痛程度加劇、藥物鎮(zhèn)痛需求增加等問題；②明確各類鎮(zhèn)痛方法的適用范圍，嚴(yán)格管理藥物鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證，規(guī)定疼痛程度的評估方法，初步形成多模式鎮(zhèn)痛策略；③患者主訴疼痛程度較劇烈時，通過觀察面部表情、利用疼痛評估工具等方式，合理判斷疼痛程度；④根據(jù)評估結(jié)果選用鎮(zhèn)痛方式，疼痛評分較低且可耐受者，按醫(yī)囑優(yōu)先考慮非藥物鎮(zhèn)痛，以多種方式聯(lián)合增強(qiáng)效果，對疼痛較嚴(yán)重或非藥物鎮(zhèn)痛后未見明顯好轉(zhuǎn)的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥；⑤藥物鎮(zhèn)痛期間，遵醫(yī)囑嚴(yán)格管理用藥劑量，及時監(jiān)測用藥前后患者疼痛評分的變化，必要時與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量或更換用藥類型，并由專人對調(diào)整后方案的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行跟蹤，及時報告主治醫(yī)師。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者口腔黏膜炎疼痛程度與潰瘍愈合時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）進(jìn)行評估，取對癥治療后第4天評估結(jié)果進(jìn)行對比，量表分?jǐn)?shù)為0～10 分，總分?jǐn)?shù)與疼痛程度成反比。

比較兩組患者的營養(yǎng)狀況。采用全面營養(yǎng)狀態(tài)評價量表（Subjective Global Assessment, SGA）進(jìn)行評估，結(jié)果分A、B、C 3 級，A 級營養(yǎng)狀況最優(yōu)，C級最差。

比較兩組患者生活質(zhì)量。參照頭頸部腫瘤病人生活質(zhì)量量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer, Quality of Life Questionnaire-Core 30, EORTCQLQC30），量表包括生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況4 個維度，每個維度0～100分，總分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

比較兩組患者的護(hù)理滿意度。采用自制調(diào)查問卷評價患者護(hù)理滿意度，總分為10 分，8～10 分為非常滿意，6～＜8 分為基本滿意，6 分以下為不滿意，總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，口腔黏膜炎恢復(fù)情況、生活質(zhì)量評分為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；營養(yǎng)狀況、護(hù)理滿意度為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎恢復(fù)情況比較

觀察組愈合時間短于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者口腔黏膜炎恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者口腔黏膜炎恢復(fù)情況比較(±s)

注：VAS：視覺模擬評分法。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值VAS 評分（分）1.78±0.78 3.86±1.13 8.962＜0.001愈合時間（d）7.85±2.00 11.81±3.19 6.222＜0.001

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

觀察組SGA 營養(yǎng)狀況評價等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組生理狀況評分、情感狀況評分、社會/家庭狀況評分、功能狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分情況比較[(±s)，分]

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分情況比較[(±s)，分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值生理狀況干預(yù)前60.35±5.22 60.62±5.08 0.219 0.827干預(yù)后（86.12±5.01）*（80.89±5.22）*4.276＜0.001干預(yù)后（86.12±5.58）*（80.58±5.87）*4.047＜0.001情感狀況干預(yù)前56.67±4.33 56.41±4.52 0.246 0.807干預(yù)后（85.55±5.32）*（82.25±5.22）*2.619 0.011社會/家庭狀況干預(yù)前56.28±5.38 56.35±5.10 0.056 0.956干預(yù)后（86.97±5.84）*（82.87±5.25）*3.089 0.003功能狀況干預(yù)前60.25±4.38 60.41±3.21 0.174 0.862

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

鼻咽癌可對患者的中樞神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，并可累及呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌功能[4]。對惡性腫瘤病例，綜合治療方案多需要涉及放射治療，根據(jù)患者的影像學(xué)診斷結(jié)果判斷腫瘤靶區(qū)的具體形狀，據(jù)此選取照射野并控制強(qiáng)度分布，實(shí)施精準(zhǔn)放療，可提升整體療效。但放射治療存在明顯弊端，即患者可能出現(xiàn)口腔黏膜炎、消化道反應(yīng)等多種并發(fā)癥，正常器官、組織有遭受放射損害的風(fēng)險[5-8]。為保障放射治療的順利進(jìn)行，避免患者出現(xiàn)依從性不足、抵觸治療等現(xiàn)象，有必要圍繞鼻咽癌放療常見問題進(jìn)行深入分析，有序落實(shí)護(hù)理流程的優(yōu)化以及護(hù)理內(nèi)容的個性化設(shè)計(jì)等工作，持續(xù)提升放療期間的整體護(hù)理質(zhì)量。從既往放射治療實(shí)踐看，患者容易出現(xiàn)口腔黏膜炎，潰瘍未愈合時伴隨的疼痛以及相關(guān)消化道反應(yīng)，可能影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，繼而導(dǎo)致營養(yǎng)不良等問題[9-10]。

本研究圍繞疼痛護(hù)理與營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用的進(jìn)行分析，對比口腔黏膜炎的恢復(fù)情況，觀察組愈合所需時間[（7.85±2.00）d]更短，且治療期間的VAS 評分[（1.78±0.78）分]更低（P均＜0.05），考慮疼痛護(hù)理有助于改善黏膜炎所致疼痛，而對照組所用護(hù)理方案過于關(guān)注黏膜炎本身治療的護(hù)理，疼痛干預(yù)方面僅依賴常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛方式，忽略了疼痛程度以及個體疼痛閾值等方面的差異性。良好的疼痛管理可改善患者預(yù)后，有效合理的鎮(zhèn)痛可減輕疼痛對患者身體、心理的不利影響[11]。通過對患者進(jìn)行全面詳細(xì)的疼痛評估，給予其多樣化鎮(zhèn)痛措施，可較好緩解患者的疼痛感受，提高身體功能[12]。營養(yǎng)不良是鼻咽癌放療常見問題，導(dǎo)致營養(yǎng)失衡的風(fēng)險因素較多，如既往飲食結(jié)構(gòu)不合理、病情進(jìn)展相關(guān)損耗、放療不良反應(yīng)導(dǎo)致食欲下降等，本研究以個體化干預(yù)為原則，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況以及放療后機(jī)體的營養(yǎng)需求等制訂飲食計(jì)劃，并根據(jù)不良反應(yīng)情況與患者主訴信息進(jìn)行動態(tài)調(diào)整[13-14]。對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組SGA 評價等級為“A”的占比（37.14%）明顯高于對照組（P＜0.05），提示根據(jù)患者實(shí)際營養(yǎng)狀況與需求擬定營養(yǎng)支持方案，能夠降低營養(yǎng)失衡風(fēng)險，并逐步改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[14]。由此分析，常規(guī)護(hù)理模式的飲食指導(dǎo)方案難以滿足放療患者的個體化需求，疼痛護(hù)理方法單一，可能引起潰瘍面愈合時間過長以及疼痛改善效果欠佳等問題，后續(xù)有必要圍繞此類護(hù)理措施做出改進(jìn)。另外本研究還顯示，觀察組生理狀況評分為（86.12±5.58）分、情感狀況評分為（85.55±5.32）分、社會/家庭狀況評分為（86.97±5.84）分、功能狀況評分為（86.12±5.01）分均高于對照組（P均＜0.05），表明營養(yǎng)支持與疼痛護(hù)理可有效提高鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量。徐艷松等[15]在一項(xiàng)研究中將綜合性護(hù)理應(yīng)用于鼻咽癌放療患者中，結(jié)果顯示觀察組生理狀況為（74.35±5.23）分、情感狀況為（68.39±6.51）分、社會/家庭狀況為（76.49±6.38）分、功能狀況為（79.98±6.92）分均高于對照組（P均＜0.05），與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，在鼻咽癌放療期間，積極應(yīng)用個體化營養(yǎng)支持與疼痛護(hù)理方案，能夠有效改善口腔黏膜炎相關(guān)疼痛程度與患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)潰瘍面愈合，提高患者生活質(zhì)量。本研究尚存在局限性，如樣本量不足，納入分析的客觀指標(biāo)偏少，未就患者的遠(yuǎn)期獲益情況進(jìn)行跟蹤等，還需在今后進(jìn)一步深入探究。