加速康復外科對腹腔鏡結直腸癌根治術后患者康復效果及生活質量的影響

左傳成，焦海良，朱守同

沛縣人民醫院普外科，江蘇沛縣 221600

結直腸癌（Colorectal Cancer, CRC）為我國常見惡性腫瘤之一，發病率逐年增高[1-2]，手術可切除病變組織，提高5年生存率。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡結直腸癌根治術逐漸成為治療CRC的主要手術方式[3]，但即使是腹腔鏡微創治療也會導致機體出現不同程度的應激反應，對患者的身體及生活質量帶來一定影響。因此，積極做好患者術后干預，減少應激，減輕器官功能障礙，促進快速康復顯得尤為重要。加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）由Kehlet等提出，國內最早由黎介壽院士等人發表介紹，近年來被應用到CRC手術治療過程中并取得一定療效[4-6]，其內涵包括：以循證醫學證據為基礎，在圍術期對患者采取一系列優化措施減少應激反應，達到加速患者康復的目的[7]。本研究通過2018年11月—2023年7月沛縣人民醫院行腹腔鏡手術的40例CRC患者探討ERAS對腹腔鏡結直腸癌根治術后康復中的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院行腹腔鏡手術的40例CRC患者為研究對象，隨機數表法分為對照組和研究組，每組20例。對照組術后予常規干預，研究組術后在加速康復外科指導下進行康復訓練。研究組中男13例，女7例；年齡46～77歲，平均（63.5±7.1）歲；體質指數（Body Mass Index, BMI）18.2～27.4 kg/m2，平均（21.34±1.5）kg/m2。對照組中男15例，女5例；年齡42～74歲，平均（62.7±6.8）歲；BMI為17.5～26.8 kg/m2，平均（20.96±2.1）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過（20181016005），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合結直腸癌診斷標準[2]；②適應于腹腔鏡結直腸癌根治術；③患者溝通無障礙，自愿參與本研究。排除標準：①合并凝血功能障礙，心肺、肝腎等重要臟器疾病者；②依從性較差，無法完整配合術后治療方案者；③既往行放化療治療或有遠處轉移者。

1.3 方法

兩組患者均采用腹腔鏡結直腸癌根治術，以結直腸癌根治術手術操作原則[2]為依據進行手術治療。

研究組：術后在加速康復外科指導下進行康復訓練，康復醫師介入。具體方法：①術后6～12 h開始屈伸手掌及上肢，4～5次/組，4～5組/d。②對患者行摩腹訓練，對小腹順時針方向按摩3 min，后訓練腹式呼吸，取仰臥位，患者全身放松，采取鼻吸氣至腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，頻率5～6次/min，4～5組/d，一組持續20 min；③臀部及下肢運動：術后12～24 h開始抬臀運動、下肢運動，取仰臥位，雙腿置于康復儀器上，康復人員通過康復儀器輔助患者抬腿運動，20 min/次，4～5組/d；康復人員指導患者屈曲雙腿，使腳掌支撐床面，上部以兩側肩部及肘部為支撐，體位擺好后輔助患者緩慢抬起臀部，維持1～5 s后放下。根據患者恢復情況適量運動。連續康復訓練至患者出院后康復治療頻率改為2～3次/周，4～5次/組，2組/次，直至術后3個月。

對照組：術后給予常規干預。鼓勵患者自行活動身體，囑患者術后6～12 h即開始自行活動上肢，由親屬進行簡單摩腹，患者自由呼吸；術后12～24 h開始下肢及臀部活動，床面平臥或下床活動均可，避免劇烈運動；活動時間、頻率等均與研究組保持一致。

1.4 觀察指標

①比較兩組術后2周康復效果。通過日常生活活動評分，總分100分，其中＞60分者表示為輕度功能障礙，但是生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需要協助；20～＜40分為重度功能障礙，生活需要很大幫助；＜20分者為完全殘疾，生活完全依賴。60分及以上的輕度功能障礙被認為是康復效果良好，康復訓練有效。

②分析患者術后3個月生活質量評分。通過健康調查簡表（36-item Short-Form, SF-36）量表問卷調查的方式對患者進行隨訪，最終分別計算量表的8個項目得分，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康（分值范圍均在0～100分之間），得分高低判定患者術后3個月生活質量，得分越高，生活質量越好。

③比較康復期間并發癥發生率。觀察康復期間全程可能出現的并發癥（肺部感染、腸梗阻等）。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。康復效果和并發癥發生率為計數資料，用例數（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料（生活質量評分）用t檢驗，符合正態分布，用（）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的康復效果比較

研究組術后2周康復效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后2周的康復效果比較

2.2 兩組患者生活質量評分比較

研究組術后3個月的生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質量評分比較[()，分]

表2 兩組患者生活質量評分比較[()，分]

維度生理功能生理職能軀體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康研究組（n=20）77.25±21.45 54.85±19.23 68.78±21.63 52.39±18.26 63.32±16.15 73.83±19.32 61.57±32.65 68.47±14.52對照組（n=20）69.12±20.45 47.87±14.26 58.73±19.56 45.62±15.37 57.42±17.55 62.71±20.53 50.98±29.67 64.52±14.37 t值8.263-9.274 3.982 11.726-7.362 3.862 2.963 10.927 P值0.023 0.013＜0.001 0.014＜0.001 0.036 0.041＜0.001

2.3 兩組患者康復期間并發癥發生率比較

自患者入院手術至術后3個月康復期間，研究組發現并發癥1例（肺部感染1例），對照組發現并發癥3例（腸梗阻2例，肺部感染1例），比較差異無統計學意義（χ2=0.278，P＞0.05），兩組所發并發癥經過禁食、胃腸減壓、藥物保守治療等處理后痊愈，康復訓練過程中未導致嚴重并發癥發生。

3 討論

隨著微創理念的普及，腹腔鏡技術應用于CRC手術受到患者廣泛青睞，不僅手術療效確切，創傷小，且術后恢復快，住院時間短[8-9]，但仍會給機體帶來不同程度的創傷和應激反應，對患者術后恢復造成一定影響，因此，如何進一步減少患者機體創傷，降低患者應激，就成為醫護人員新的追求。自ERAS理念引入國內以來，其在CRC手術中的應用最為成功[10]，主要通過對CRC患者進行個體化評估，采取多學科共同參與談話討論，為患者制訂個體化治療措施以減少手術所致的創傷和應激，加速患者康復[11]。該理念是多學科、多措施協同合作的結果，不僅強調微創手術，更要求重視吸氧、早期進食、營養支持等[12]。

本研究顯示，研究組術后2周康復效果的良好率為95.0%，高于對照組的70.0%（P＜0.05），這與陳華等[13]的研究結果基本一致，研究納入150例患者，結果表明對直腸癌手術患者實施ERAS理念指導，可縮短術后康復時間，提高術后康復效果，減少并發癥的發生，其中研究組康復良好率為98.67%高于對照組的86.67%（P＜0.05）。分析原因發現，本研究中研究組患者術后經專業康復人員指導及進行規律的康復訓練，恢復患者四肢、軀體等基本活力和功能，使患者保持良好的精神體力狀態，有利于術后盡快康復，而且注重臟器康復訓練，針對性地進行摩腹、腹式呼吸訓練，可促進胃腸道功能的康復，有利于營養物質分解吸收，為術后康復提供充足營養物質，防止出現水液、電解質失衡，維持體內環境穩定。此外，研究組術后并發癥發生率略低于對照組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明術后康復訓練不會增加術后并發癥風險。李永紅等[14]的研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較，觀察組（2.86%）低于對照組（14.29%），但比較差異無統計學意義（P＞0.05），這進一步證實了術后康復訓練的效果，且不會增加術后患者并發癥風險。

臨床發現，大部分CRC患者易出現恐懼、煩躁等情緒，影響患者配合度和術后機體康復，進而一定程度上降低其術后生活質量。本研究對患者進行術后3個月隨訪，對比研究組患者術后3個月SF-36量表的8個項目得分均高于對照組（P均＜0.05），說明ERAS指導能有效減輕CRC患者術后生理、心理損傷，提高患者術后近期生活質量。黃莉等[15]的研究也得到相同結果，采用ERAS指導的患者SF-36量表各維度得分分別為（81.78±6.12）分、（82.78±6.21）分、（83.78±6.48）分、（84.78±5.98）分、（79.65±5.67）分、（80.67±6.12）分、（79.87±4.62）分、（81.56±5.11）分，均明顯高于對照組（P均＜0.001）。分析有以下幾點原因：術后患者可規律進行康復訓練，可維持機體活力，一方面減少長期臥床導致的并發癥風險，另一方面也促進胃腸蠕動，加快胃腸功能康復，保證機體正常攝入營養物質；由康復科醫師擬定個性化術后康復方案，幫助患者機體盡快回歸正常生理水平。

綜上所述，將ERAS理念應用于CRC患者治療的術后療效確切，能促進患者術后康復，保障患者術后康復效果，提高CRC患者術后近期生活質量，且不會增加術后并發癥風險，安全有效。但本研究樣本量少，有待多中心、大樣本研究證實。