腹腔鏡下行膽囊切除術治療膽囊息肉樣病變的臨床效果及應激反應分析

丁林峰，連志剛，林峰

三明市第一醫院肝膽胰疝外科，福建三明 365000

膽囊息肉樣病變（Polypoid Lesions of the Gallbladder, PLG）是常見膽囊疾病，涵蓋炎性息肉、腺肌瘤、膽固醇性息肉等病理類型，多為良性病變，但是也存在癌變風險，故需早診早治[1-3]。現階段手術切除是治療PLG的常用手段，針對息肉直徑≥10 mm、考慮癌變者均需盡快實施手術切除治療，并且PLG影響生活質量，癥狀體征明顯時亦需考慮膽囊切除，不過在具體術式選擇方面尚有爭議。既往多對PLG 患者采用開腹膽囊切除術（Open Cholecystectomy， OC），雖然效果確切，不過受腹腔沖洗、開腹操作等因素的影響，容易出現腹腔膿腫、切口感染等多種并發癥[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡設備的更新、操作方案的完善，使得腹腔鏡下膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）逐漸被用于治療膽囊疾病，但是關于其對PLG 患者的效果尚待證實。因此，本文隨機選取2019 年12 月—2022 年12月三明市第一醫院收治的80 例PLG 患者為研究對象，就LC 應用在PLG 患者中的臨床效果及對應激反應的影響展開分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的80 例PLG 患者為研究對象，參照隨機數表法分為對照組（40 例）、觀察組（40例）。對照組：男23 例，女17 例；年齡31～74 歲，平均（52.7±6.4）歲；病程4～45 個月，平均（24.7±2.9）個月；體質量46～87 kg，平均（65.3±4.1）kg。觀察組：男21 例，女19 例；年齡33～73 歲，平均（53.0±5.9）歲；病程5～47 個月，平均（25.2±3.2）個月；體質量44～86 kg，平均（64.9±3.7）kg。兩組一般資料（PLG病程、體質量等）比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經過本院醫學倫理審查委員會批準（明一倫2023-79）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①基于《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》[6]，超聲、CT、臨床表現（如食欲不振、惡心、嘔吐、右上腹痛）等確診；②符合手術指征；③重要資料齊全；④知情且接受研究方法。

排除標準：①嚴重神經、免疫、內分泌疾病者；②上腹部手術史者；③不能耐受手術者；④惡性腫瘤者；⑤凝血、重要臟器功能障礙者；⑥合并化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊結石、膽總管梗阻者；⑦哺乳、妊娠者；⑧精神、視聽、意識、智力障礙者；⑨LC 中轉開腹者。

1.3 方法

全部入組患者術前接受生化、B 超、血尿常規、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術禁忌證，在此基礎上進行手術治療。

對照組（行OC）：行全麻，取仰臥位，于右上腹肋緣下作長約8～10 cm 的切口，逐層進腹，觀察肝臟、膽總管、膽囊等情況，夾住膽囊底部且予以牽引，切開膽囊漿膜，對膽囊實施分離操作，再用止血鉗夾住膽囊動脈后予以結扎，注意近端處采取雙重結扎方法，之后在距離膽總管0.5 cm 處將膽囊切除，縫合或電凝止血，清除腹腔內滲血，縫合切口。

觀察組（行LC）：行全麻，取頭高腳低仰臥位，向左側傾斜，在肚臍下行一長約1 cm 的切口，借助巾鉗提起腹壁，穿刺氣腹針，建立人工氣腹，維持氣腹內壓力12 mmHg，并且分別在右鎖骨中線、腋前線肋緣下2 cm 部位各作一0.5 cm 的切口，以及在劍突下2～4 cm 部位偏右處作一1 cm 的切口，置入手術器械，探查無異常，再以抓鉗抓住膽囊后予以牽拉，分離周圍組織，將膽囊三角暴露出來，分離膽囊管、膽囊血管，以鈦夾夾閉后切斷，最后逆行或順行切除膽囊，若無膽漏、活動性出血，縫合切口。

1.4 觀察指標

①手術相關參數：觀察且記錄術中出血量、胃腸功能恢復時間、手術時間、住院時間。

②應激反應：評價指標為血糖（Blood Glucose,BG）、皮質醇（Cortisol, Cor）、腎上腺素（Epinephrine,E）。方法：采血（術前、術后1 d 的3～5 mL 外周靜脈血），其中1 份血樣以ACCU-CHEK 血糖儀（德國羅氏公司）檢測BG，另外1 份血樣離心（時間：5 min；轉速：3 000 r/min），留取血清，再以放射免疫法檢測Cor，以酶聯免疫法檢測E。Cor、E 的檢測儀器為BK-1200 型全自動生化分析儀（山東博科生物產業有限公司）。

③炎癥反應：評價指標為C 反應蛋白（CReactive Protein, CRP）、白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細胞介素-8（Interleukin-8, IL-8）。方法：采血（術前、術后1 d 的3～5 mL 外周靜脈血）、離心獲取血清（時間：15 min；轉速：3 500 r/min），以酶聯免疫法+AU5800 型全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）檢測。

④術后并發癥：統計感染、切口疼痛、腹腔積液等發生情況。

1.5 統計方法

以SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料（手術相關參數、應激反應指標、炎癥反應因子水平）用（±s）表示，行t檢驗；計數資料（術后并發癥發生率）用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關參數比較

與對照組比較，觀察組患者的各項手術相關參數更佳，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關參數比較(±s)

表1 兩組患者手術相關參數比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值術中出血量（mL）98.36±11.47 74.75±10.46 9.619＜0.001胃腸功能恢復時間（h）18.40±2.23 15.38±1.71 6.797＜0.001手術時間（min）76.51±4.63 48.21±4.92 26.493＜0.001住院時間（d）9.45±1.72 7.50±1.37 5.609＜0.001

2.2 兩組患者應激反應指標比較

術前，兩組患者的BG、Cor、E 水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后1 d，觀察組患者的BG、Cor、E 水平低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應激反應指標比較(±s)

表2 兩組患者應激反應指標比較(±s)

注：BG：血糖，Cor：皮質醇，E：腎上腺素。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值BG（mmol/L）術前4.57±0.65 4.63±0.58 0.436 0.664術后7.13±0.59 5.91±0.55 9.566＜0.001 Cor（ng/mL）術前225.75±14.40 226.01±13.98 0.082 0.935術后280.44±17.89 259.73±14.53 5.683＜0.001 E（ng/mL）術前0.17±0.03 0.16±0.02 1.754 0.083術后0.38±0.07 0.26±0.04 9.414＜0.001

2.3 兩組患者炎癥反應因子水平比較

術前，兩組CRP、IL-6、IL-8 水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后1 d，觀察組CRP、IL-6、IL-8水平更低，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥反應因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥反應因子水平比較(±s)

注：CRP：C 反應蛋白，IL-6：白細胞介素-6，IL-8：白細胞介素-8。

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值CRP（mmol/L）術前8.11±1.16 8.25±1.09 0.556 0.579術后36.59±4.98 25.77±3.69 11.041＜0.001 IL-6（pg/mL）術前49.97±4.98 50.23±4.54 0.244 0.808術后80.06±8.55 73.62±5.68 3.968＜0.001 IL-8（pg/mL）術前10.03±1.64 9.98±1.53 0.141 0.888術后24.76±2.54 19.78±1.92 9.892＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥總發生率為2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

PLG 是常見占位性病變，病灶通常呈局限性、良性，外形大多不一，包括腺肌增生、膽固醇息肉等非腫瘤性息肉，以及腺癌、乳頭狀腺瘤等腫瘤性息肉，需要盡早接受手術切除治療，而具體采用何種術式尚待明確[7]。OC 是治療膽囊良性疾病的經典術式，手術成功率高且過程不復雜，不過恢復慢、創傷大、并發癥多。近年來，在外科同道們的共同探索及努力下，LC 漸趨成熟，并且普及全國[8-10]。

本研究顯示，觀察組術中出血量、術后并發癥更少，胃腸功能恢復時間、住院時間更短，并且手術時間（48.21±4.92）min 亦短于對照組的（76.51±4.63）min（P均＜0.05），與歐陽彥成等[11]的報道一致，其將65 例PLG 患者納入研究，并且35 例對照組患者采用OC，30 例觀察組患者采用LC，結果顯示，觀察 組 手 術 時 間（46.53±6.78）min 亦 短 于 對 照 組（79.96±7.51）min（P＜0.05）。分析原因：LC 切口小，加之可以利用腹腔鏡的放大作用提高操作精準度，所以不易損傷周圍組織；以及手術全程基本處于密閉環境，亦有助于降低術后并發癥發生風險；同時LC 以腹腔鏡了解病變情況，再結合個體情況合理調整手術方案，可以進一步減輕創傷，減少術中出血量，縮短手術時間[12]。另外，LC 無需分離過多組織，并能夠在腹腔鏡輔助下解剖膽囊三角，既能明確解剖關系，也能防止因剝離過深而損傷肝臟表層，可以縮短術后恢復及住院時間。此外，LC 不易影響胃腸功能，術后可以盡早進食，有助于縮短胃腸功能恢復時間。因此，LC 更有助于改善手術相關參數，減少術后并發癥。

本研究顯示，觀察組應激反應（BG、Cor 和E 水平）更低（P均＜0.05），分析原因：外科手術可以治療PLG，也會破壞機體內環境穩定性，引起應激反應[13-14]。應激反應會造成代謝改變，加重心臟負擔，增加耗氧量，出現凝血功能異常、心律失常等，本研究監測兩組BG、Cor、E 水平變化，3 項指標均能反映機體應激強度，并且當機體存在較強應激反應時，BG、Cor、E 呈高表達，此時可以從側面顯示術式對機體的不利干擾及干擾強度。而從研究結果來看，OC、LC 均存在一定創傷，容易使BG、Cor、E 水平升高，但是后者對機體和腹壁的損傷更小，機體反應程度更輕，可能是因為LC 切口較小，并且能夠在腹腔鏡輔助下定位手術切口，快速、精確地尋找膽囊底的體表投影，全程術野清晰，出血量少，醫源性損傷較輕。因此，LC 更有助于減輕應激反應。

本研究呈觀察組炎癥反應因子水平（CRP、IL-6 和IL-8 水平）更低（P均＜0.05），分析原因：機體出現創傷后容易引起全身炎癥反應，產生CRP、IL-6、IL-8 等炎癥介質[15-16]。而上述物質會影響相應臟器、組織，并且從本研究結果來看，由于OC、LC 均是侵入性操作，存在機體創傷，所以容易出現炎癥刺激，但與OC 比較，LC 的炎性刺激程度更輕，可能是因為LC 可以充分利用腹腔鏡的放大功能，快速且有效地完成解剖、分離、止血、切割等操作，減輕手術創傷及體內免疫抑制。因此，LC更有助于減輕炎癥反應。

綜上所述，對PLG 患者實施LC，既能減少術中出血量、手術時間、術后并發癥，也能緩解應激與炎癥反應，亦有助于促進術后恢復。