群組化孕期保健模式對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制與妊娠結(jié)局影響的Meta分析

陳茜婭 張麗芹 張海波 朱丹 金宵雨

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南通 226019;2.南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院,江蘇 南通 226019)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是在妊娠期發(fā)生的一種代謝性疾病,指在妊娠期開始或首次診斷為的葡萄糖耐受不良[1],由于其嚴(yán)重的風(fēng)險和不良的健康影響,與孕婦健康相關(guān)的研究逐漸得到關(guān)注[2]。有研究[3]顯示,GDM增加了短期和長期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,如分娩并發(fā)癥、巨大兒,以及增加后代2型糖尿病的發(fā)生率等。此外,最新研究[2]表明,GDM也是導(dǎo)致母親及子女心臟代謝疾病的危險因素之一。因此,降低血糖并改善妊娠結(jié)局是管理GDM的主要舉措[4]。傳統(tǒng)的產(chǎn)前護理模式被認(rèn)為是一項重要的公共衛(wèi)生干預(yù)措施,但該模式是讓孕婦被動接受醫(yī)務(wù)人員的保健知識宣講,缺乏對孕婦自我管理行為的關(guān)注[5]。近年來,群組化孕期保健模式(group prenatal care,GPC)由于其效率和效果受到廣泛關(guān)注,該模式對孕婦進行賦能,重視其在孕期保健中的主導(dǎo)地位,調(diào)動孕婦的積極性,使其主動參與到活動中來,增強了孕婦對于自我管理的自信[6]。多項研究[3,7-9]顯示,GPC可顯著降低孕婦的早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率,但也有部分研究[10-13]顯示未發(fā)現(xiàn)GPC具有上述的干預(yù)效果。因此,本研究旨在通過檢索國內(nèi)外關(guān)于GPC對GDM孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局影響的隨機對照試驗(RCT)進行meta分析,以期為GPC是否能控制血糖水平和改善妊娠結(jié)局提供科學(xué)可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有GPC對于GDM孕婦血糖控制和妊娠結(jié)局影響的RCT。(2)對照組接受傳統(tǒng)孕期保健措施干預(yù),包括常規(guī)護理和健康教育;干預(yù)組實施群組化孕期保健模式,按照所制定的群組化孕期保健方案進行干預(yù)。(3)結(jié)局指標(biāo)包括糖代謝狀況(空腹血糖和餐后2 h血糖)及妊娠結(jié)局(妊娠期高血壓、巨大兒、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻。(2)資料收集不全或統(tǒng)計學(xué)方法有誤的文獻。(3)無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方、PubMed、Web of Science和Springer Link數(shù)據(jù)庫中關(guān)于GPC對GDM孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局影響的RCT。檢索時間為2013年1月1日-2023年1月1日。采用主題詞結(jié)合自由詞的形式進行檢索,中文檢索詞:群組化、孕期保健模式、產(chǎn)前護理、集體產(chǎn)前護理、妊娠期糖尿病、血糖、妊高癥、妊娠期高血壓、分娩方式、巨大兒、產(chǎn)后出血;英文檢索詞:Gestational Diabetes、group prenatal care、pregnancy outcome、glucose control。

1.3 文獻篩選及資料提取2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻獨立評估進行初篩,當(dāng)至少有1名研究人員認(rèn)為文章符合條件時,即檢索全文。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價由2名研究人員獨立通過Cochrance 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)[14]進行文獻質(zhì)量評價,內(nèi)容包括:生成隨機序列(選擇偏倚)、分配方法隱藏(選擇偏倚)、對受試者和干預(yù)者設(shè)盲(表現(xiàn)偏倚)、對于結(jié)局評估者設(shè)盲(測量偏倚)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性(失訪偏倚)、報告偏倚、其他方面的偏倚。對于有分歧的文獻,采用相互討論或由第3方研究者精讀后評判其是否納入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.4.1軟件對數(shù)據(jù)進行分析。根據(jù)研究間的異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)或固定效應(yīng)模型進行meta分析:當(dāng)各研究之間的異質(zhì)性可接受時(P>0.1,I2<50%),選用固定效應(yīng)模型;當(dāng)多個研究結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.1,I2≥50%),選用隨機效應(yīng)模型,并對其進行敏感性分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)表示,計量資料采用均數(shù)差(WMD)表示,并計算兩者的95%CI,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果本研究初檢文獻1 501篇(中文160篇,英文1 341篇),排除重復(fù)文獻357篇,初篩排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻1 084篇,經(jīng)閱讀全文,最終納入文獻6篇[5,15-19],其中中文5篇[5,15-18],英文1篇[19]。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征本研究納入的6篇RCT文獻[5,15-19]中,樣本量為669例,其中對照組332例,干預(yù)組337 例。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)偏倚評價標(biāo)準(zhǔn)[14]對納入的文獻進行質(zhì)量方法學(xué)評價,其中5篇[5,15-18]為中度偏倚,1篇[19]為低度偏倚。由于GPC很難做到研究者和患者的盲法,因此,本研究只評價是否做到對結(jié)局評估者設(shè)盲。納入文獻的風(fēng)險偏倚評估,見圖2和圖3。

圖2 納入文獻的風(fēng)險偏倚評估

圖3 納入文獻的風(fēng)險偏倚評估

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1空腹血糖 納入的4篇文獻[15-18]評價了干預(yù)后2組GDM孕婦空腹血糖的控制情況。采用固定效應(yīng)模型,異質(zhì)性不顯著(I2=0%,P>0.1)。固定效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn),干預(yù)組空腹血糖低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.41,95%CI(-0.49,-0.33),P<0.000 01]。2組干預(yù)后空腹血糖的meta分析森林圖,見圖4。

圖4 2組干預(yù)后空腹血糖的meta分析森林圖

2.4.2餐后2 h血糖 納入的4篇文獻[15-18]評價了干預(yù)后2組GDM孕婦餐后2 h的血糖控制情況。異質(zhì)性較大(I2=54%,P<0.1),故選用隨機效應(yīng)模型。隨機效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn),干預(yù)組餐后2 h血糖低于對照組[WMD=-0.58,95%CI(-0.77,-0.38),P<0.000 01)]。2組干預(yù)后餐后2 h血糖的meta分析森林圖,見圖5。敏感性分析的結(jié)果顯示沒有本質(zhì)性改變[WMD=-0.49,95%CI(-0.62,-0.36),P<0.000 01]。

圖5 2組干預(yù)后餐后2 h血糖的meta分析森林圖

2.4.3妊娠高血壓綜合征 納入的5篇文獻[5,16-19]評價了干預(yù)后2組GDM孕婦妊娠高血壓綜合征發(fā)生情況。異質(zhì)性較大(I2=50%,P<0.1),故選用隨機效應(yīng)模型。隨機效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn),干預(yù)組妊娠高血壓綜合征發(fā)生情況低于對照組[OR=0.37,95%CI(0.14,0.95),P=0.04]。2組干預(yù)后妊娠高血壓綜合征發(fā)生情況的meta分析森林圖,見圖6(掃后文二維碼獲取)。敏感性分析的結(jié)果顯示沒有本質(zhì)性改變[OR=0.22,95%CI(0.09,0.52),P=0.000 5]。

2.4.4剖宮產(chǎn) 納入的3篇文獻[5,16,19]評價了2組干預(yù)后GDM孕婦剖宮產(chǎn)情況。采用固定效應(yīng)模型,異質(zhì)性不顯著(I2=48%,P>0.1)。固定效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn),干預(yù)組剖宮產(chǎn)發(fā)生情況低于對照組[OR=0.46,95%CI(0.27,0.78),P=0.04]。2組干預(yù)后剖宮產(chǎn)發(fā)生情況的meta分析森林圖,見圖7(掃后文二維碼獲取)。

2.4.5巨大兒 納入的5篇文獻[5,15-18]評價了2組干預(yù)后GDM孕婦發(fā)生巨大兒的情況。采用固定效應(yīng)模型,異質(zhì)性不顯著(I2=0%,P>0.1)。固定效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn),干預(yù)組巨大兒發(fā)生情況明顯低于對照組[OR=0.19,95%CI(0.09,0.41),P<0.000 1]。2組干預(yù)后巨大兒發(fā)生情況的meta分析森林圖,見圖8(掃后文二維碼獲取)。

2.4.6產(chǎn)后出血 納入的3篇文獻[5,15,17]評價了2組干預(yù)后GDM孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生情況。采用固定效應(yīng)模型,異質(zhì)性不顯著(I2=0%,P>0.1)。固定效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn),干預(yù)組產(chǎn)后出血發(fā)生情況明顯低于對照組[OR=0.19,95%CI(0.06,0.57),P=0.003]。見圖9,掃二維碼獲取圖6～圖9。

3 討論

3.1 GPC能有效控制GDM孕婦血糖,并減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生產(chǎn)前護理作為一種改善母親和嬰兒健康結(jié)局的方法已被廣泛實施,GPC作為其中一種形式因其顯著的臨床干預(yù)效果而得到廣泛關(guān)注。GPC允許孕婦在接受產(chǎn)前護理和接受教育的同時,作為一個系統(tǒng)聚集在一起[20],能充分調(diào)動孕婦的積極性,提高自我管理能力[21-22]。

3.1.1GPC能有效控制GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)組孕婦空腹血糖[WMD=-0.41,95%CI(-0.49,-0.33),P<0.000 01]和餐后2 h血糖[WMD=-0.58,95%CI(-0.77,-0.38),P<0.000 01)]均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明GPC能有效控制GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖,這與Mazzoni等[21]研究結(jié)果一致。分析原因:目前臨床針對治療GDM的主要措施有服用藥物、胰島素治療和生活干預(yù)等,而GPC將自我管理、健康教育和社會支持3方面聯(lián)合到一起,不僅能促進醫(yī)務(wù)人員與孕婦之間建立信任關(guān)系,提高孕婦對自身血糖控制的配合度,還在一定程度上減少了醫(yī)療資源的浪費。

3.1.2GPC能減少GDM孕婦妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)、巨大兒及產(chǎn)后出血等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)組妊娠高血壓綜合征[OR=0.37,95%CI(0.14,0.95),P=0.04]、剖宮產(chǎn)[OR=0.46,95%CI(0.27,0.78),P=0.04]、巨大兒[OR=0.19,95%CI(0.09,0.41),P<0.000 1]及產(chǎn)后出血[OR=0.19,95%CI(0.06,0.57),P=0.003]發(fā)生情況均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明GPC能減少GDM孕婦妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)、巨大兒及產(chǎn)后出血等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生,這與燕美琴等[15]研究結(jié)果相似。而Byerley等[20]研究也指出,GPC對部分高危孕婦雖具有較好的健康效益,但涉及GDM的研究均未顯示GPC對妊娠結(jié)局有顯著影響,如剖宮產(chǎn)率和新生兒結(jié)局等。分析原因:納入的樣本量較小,并不能證明GPC與妊娠結(jié)局之間無確切相關(guān)性;開始實施干預(yù)的時間和具體的干預(yù)措施有細(xì)微差別。但因GPC實施具有多樣性,通過實施該模式,使孕婦掌握科學(xué)合理的孕期知識,形成良好的生活習(xí)慣,正視自然分娩,從而改善分娩結(jié)局。

3.2 本研究的優(yōu)勢和局限性優(yōu)勢:(1)首次將GPC對于GDM孕婦血糖控制和妊娠結(jié)局的影響進行了系統(tǒng)評價和meta分析,并得出與傳統(tǒng)產(chǎn)前護理模式相比,GPC能控制GDM孕婦血糖值并減少妊娠不良結(jié)局發(fā)生率的結(jié)論。(2)對于多個妊娠結(jié)局進行了meta分析,得出的結(jié)論更全面。(3)樣本量增加,避免偶然性,結(jié)果更穩(wěn)定。局限性:(1)本研究的結(jié)果僅說明GPC對于GDM孕婦有控制血糖和改善妊娠結(jié)局的效果,是否適用于其他人群尚不清楚,需要更多大樣本前瞻性干預(yù)研究來進一步證實。(2)常見的血糖指標(biāo)包括血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量試驗、尿酮體、糖化白蛋白、胰島自身抗體等,本文只采用了空腹血糖和餐后2 h血糖2個指標(biāo)。(3)本研究中納入的文獻質(zhì)量不一致。

綜上所述,GPC能有效控制GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖,減少GDM孕婦妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)、巨大兒及產(chǎn)后出血等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生,給GDM孕婦帶來了積極的影響,為臨床工作提供了好的依據(jù)。建議今后的研究應(yīng)設(shè)計更多高質(zhì)量的RCT,并規(guī)范GPC的干預(yù)措施,從而為循證護理在臨床上的實踐提供高質(zhì)量的證據(jù);且由于該模式干預(yù)時間跨度比較長,目前仍沒有大規(guī)模的應(yīng)用到臨床,建議未來可開發(fā)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)項目,通過遠(yuǎn)程醫(yī)療的形式服務(wù)于患者,克服時間與空間造成的實施障礙,推動城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化,使之惠及更多GDM人群。