中藥穴位貼敷對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果的影響*

趙慧慧，王淑芳，韓亞妹，高云霞，楊潔，王文翠

1 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200； 2 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000

重度膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛及明顯膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療該病的主要方法［1］。TKA圍手術(shù)期的主要優(yōu)化措施是多模式疼痛管理、減少手術(shù)創(chuàng)傷、優(yōu)化引流及預(yù)防圍手術(shù)期感染等［2］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通過(guò)院前教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、多模式鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)等系列圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及圍手術(shù)期并發(fā)癥，目前ERAS已廣泛用于TKA中［3-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TKA術(shù)后患者處于“氣滯血瘀”的病機(jī)狀態(tài)，理氣活血化瘀為TKA患者的重要治法［5］，護(hù)理中可選用具有活血行氣作用的中藥進(jìn)行穴位敷貼。本研究基于ERAS，探討中藥穴位貼敷對(duì)TKA患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年1月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的因KOA初次行TKA的患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組中男11例，女25例；年齡62.9～73.3歲，平均年齡（68.47±7.73）歲；病程2.9～7.7年，平均病程（5.04±0.64）年；膝關(guān)節(jié)損傷程度［6］：Ⅳ級(jí)30例，Ⅴ級(jí)6例。對(duì)照組中男13例，女23例；年齡61.8～74.1歲，平均年齡（68.65±7.74）歲；病程3.3～7.4年，平均病程（5.09±0.65）年；膝關(guān)節(jié)損傷分級(jí)：Ⅳ級(jí)31例，Ⅴ級(jí)5例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［7］中晚期KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)和TKA治療標(biāo)準(zhǔn)者；2）初次行單側(cè)TKA治療者；3）年齡40～75歲者；4）患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）膝關(guān)節(jié)外翻畸形者；2）伴神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變者；3）凝血功能異常者；4）對(duì)受試藥物過(guò)敏者；5）合并強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 在加速康復(fù)理念指導(dǎo)下進(jìn)行圍術(shù)期治療與護(hù)理。1）術(shù)前護(hù)理、宣教：術(shù)前進(jìn)行健康教育，使患者克服焦慮心理，并詳細(xì)介紹康復(fù)訓(xùn)練步驟與相關(guān)注意事項(xiàng)。2）圍手術(shù)期血液管理：手術(shù)切皮前半小時(shí)給予注射用氨甲環(huán)酸［美享生物制藥（珠海）有限公司，規(guī)格：10 mL∶1 g/支］1 g靜脈滴注，術(shù)中關(guān)節(jié)囊縫合密閉后關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予氨甲環(huán)酸1 g注射，術(shù)后1、3 h分別給予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注。引流管于術(shù)后夾閉4 h再打開(kāi)，若引流量達(dá)200 mL，再夾閉4 h打開(kāi)，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。3）圍手術(shù)期疼痛管理：術(shù)前鎮(zhèn)痛，對(duì)失眠或焦慮者選擇鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物。術(shù)中予“雞尾酒療法”鎮(zhèn)痛，并在切口局部注射鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后予止痛泵，冰敷，抬高患肢。4）體溫管理：輸液與關(guān)節(jié)腔沖洗液均加溫處理，術(shù)中采取保暖床，術(shù)后回病房注意保暖，病房溫度≥26℃。5）術(shù)后康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天行患肢踝關(guān)節(jié)全范圍屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；術(shù)后第2天拔除引流管后行負(fù)重訓(xùn)練，如直腿抬高鍛煉。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基出上于術(shù)后第1天進(jìn)行中藥穴位貼敷干預(yù)，中藥選用通絡(luò)活血方，由當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁、紅花、香附、青皮、王不留行、茜草、澤蘭、川牛膝組成，以上藥量均為9 g，研磨成細(xì)末，用老蔥搗汁，混合諸藥，制成直徑20 mm，厚2 mm的藥餅，采用一次性外科敷料敷貼在犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、足三里等穴位處，連續(xù)干預(yù)2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 髕骨上下3寸腫脹值 測(cè)量患肢髕骨上及髕骨下3寸周徑，腫脹值=術(shù)后肢體周徑-術(shù)前肢體周徑。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)最大屈曲與伸直角度 測(cè)量膝關(guān)節(jié)最大程度屈曲、最大程度伸直時(shí)大腿縱軸與小腿縱軸的夾角即為膝關(guān)節(jié)最大屈曲與伸直角度。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)功能 選擇美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）量表［7］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。HSS總評(píng)分100分，其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.4 臨床療效 依據(jù)HSS評(píng)分［7］評(píng)定臨床療效。優(yōu)：HSS評(píng)分大于85分；良：HSS評(píng)分70～84分；中：HSS評(píng)分60～69分；差：HSS評(píng)分小于59分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髕骨上下3寸腫脹值及膝關(guān)節(jié)屈、伸角度 髕骨上下3寸腫脹值術(shù)后當(dāng)日兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周兩組均降低，且觀察組降低更明顯（P＜0.01）。最大屈曲角度、最大伸直角度術(shù)后當(dāng)日兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組最大屈曲角度增加，最大伸直角度縮小，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)髕骨上下3寸腫脹值、最大屈曲和伸直角度及HSS評(píng)分比較（）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)髕骨上下3寸腫脹值、最大屈曲和伸直角度及HSS評(píng)分比較（）

注：a表示與術(shù)后當(dāng)日比較，P＜0.01，b表示與對(duì)照組術(shù)后2周比較，P＜0.01

組別觀察組36例數(shù)對(duì)照組評(píng)分（分）43.90±5.31 68.04±7.91ab 44.03±5.33 59.14±7.034a 36時(shí)間術(shù)后當(dāng)日術(shù)后2周術(shù)后當(dāng)日術(shù)后2周髕骨上3寸腫脹值（cm）4.30±0.55 1.49±0.26ab 4.37±0.56 1.82±0.29a髕骨下3寸腫脹值（cm）3.11±0.43 1.21±0.33ab 3.14±0.43 1.47±0.26a最大屈曲角度（°）81.40±9.31 115.93±12.93ab 81.22±9.30 104.03±11.04a最大伸直角度（°）22.94±3.41 8.81±1.25ab 22.79±3.40 11.90±2.25a

2.2 HSS評(píng)分 HSS評(píng)分術(shù)后當(dāng)日兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周兩組均增加，且觀察組增加更明顯（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 臨床療效 觀察組優(yōu)22例，良9例，中3例，差1例，優(yōu)良率97.22%（35/36）；對(duì)照組優(yōu)16例（44.44%），良8例，中4例，差8例，優(yōu)良率28例（77.78%，28/36）。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，TKA呈逐年上升趨勢(shì)。TKA可有效緩解晚期膝關(guān)節(jié)病痛、矯正畸形、恢復(fù)行走能力等，但術(shù)后患者的康復(fù)效果仍有待提高［8-9］。ERAS通過(guò)康復(fù)的優(yōu)化處理以保證和鞏固療效，可以減輕TKA術(shù)后患者疼痛，有助于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［10］。中醫(yī)將TKA后關(guān)節(jié)紅腫熱痛歸為“脈痹”“股腫”等的范疇。《諸病源候論》記載：“脈痹則血凝不流。”《普濟(jì)方·折傷門》亦云：“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫，為脹。”TKA手術(shù)過(guò)程中，脈絡(luò)遭到損傷，使血溢脈外，瘀阻脈絡(luò)，血行不利，氣滯血瘀，故出現(xiàn)腫脹；經(jīng)絡(luò)不通，氣血不行，筋肉失養(yǎng)，不通則痛［11-12］。《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈。”提出脈道壅塞是其病機(jī)，通行血脈為其治則。

本研究中藥穴位貼敷方用通絡(luò)活血方中以當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；王不留行通經(jīng)活血；青皮、香附理氣，氣行血亦行；茜草涼血清熱；澤蘭活血破瘀；川牛膝引藥下行。全方共奏行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之功效。穴位選擇足陽(yáng)明胃經(jīng)的犢鼻，具有通經(jīng)活絡(luò)的作用；內(nèi)膝眼、鶴頂位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)上側(cè)，均屬經(jīng)外奇穴，主膝痛，功效為行氣活血通絡(luò)；膝陽(yáng)關(guān)可疏通筋膜；陽(yáng)陵泉位屬八會(huì)穴之筋會(huì)，主疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、溫陽(yáng)補(bǔ)虛；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴，具有理脾胃、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱等作用。將通絡(luò)活血方貼敷于上述腧穴，可有效促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血循環(huán)，使經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和；同時(shí)穴位貼敷療法可減輕胃腸道和肝臟的負(fù)擔(dān)，避免藥物對(duì)胃腸道的刺激和肝腎毒性［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，兩組髕骨上下3寸腫脹值降低，最大屈曲角度增加，最大伸直角度縮小，HSS評(píng)分明顯增加，且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，對(duì)于基于ERAS的TKA術(shù)后患者采用中藥穴位貼敷治療，可有效減輕術(shù)后患膝腫脹程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升膝關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。