不同NYHA心功能分級心力衰竭病人中醫證候、證素演變規律的文獻分析

連妍潔，尚菊菊，劉紅旭，婁妍，來曉磊，邢文龍

摘要 目的：通過分析心力衰竭的中醫臨床研究文獻，總結不同紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級心力衰竭病人的中醫證型、證素演變規律。方法：以中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫（VIP）、PubMed、Web of Science（WOS）為數據來源，檢索有關心力衰竭中醫證候、證素相關文獻，檢索時限為建庫至2022年9月1日。采用SPSS 27.0統計不同NYHA心功能分級病人證候的例數及證素的頻次等信息，按出現頻次統計構成比，分析證型分布情況。結果：共納入48篇文獻，累計病例10 058例。將頻率≥3.00%的證候作為常見證候，包括氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁阻肺、陽虛水泛、心腎陽虛、心肺氣虛、心氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀痰飲、心血瘀阻9種證候。將頻率≥3.00%的證素作為常見證素，常見病性證素包括氣虛、血瘀、陽虛、陰虛、水飲、痰濁6種，常見病位證素包括心、肺、腎、脾。結論：心力衰竭病位主要在心，與肺、腎、脾等均有密切關聯。在不同NYHA心功能分級病人中，Ⅰ級主要證候以氣虛血瘀痰飲證最突出，其次為心肺氣虛證、心氣（虧）虛證，病性證素主要為氣虛、血瘀；Ⅱ級主要證候為氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、心肺氣虛證、心氣陰兩虛血瘀證，病性證素以氣虛表現最突出，其次為血瘀、陰虛；Ⅲ級主要證候依次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證，病性證素依次為氣虛、血瘀、陽虛；Ⅳ級主要證候依次為陽虛水泛證、氣虛血瘀證、痰濁阻肺證，病性證素依次為氣虛、陽虛、血瘀、水飲。

關鍵詞心力衰竭；證候；證素；心功能分級；文獻研究

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.003

Literature Analysis on the Evolution of TCM Syndromes and Syndrome Element in Heart Failure Patients with Different NYHA Grades

LIAN Yanjie， SHANG Juju， LIU Hongxu， LOU Yan， LAI Xiaolei， XING Wenlong

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China

Corresponding AuthorLIU Hongxu， E-mail： lhx_@263.net

AbstractObjective：To summarize the traditional Chinese medicine（TCM） syndrome types and syndrome elements of heart failure with different NYHA grades.Methods：Using China National Knowledge Infrastructure（CNKI） database，Wanfang database，VIP Chinese Journal Database，PubMed，and Web of Science（WOS） as data sources，literature related to TCM syndromes and syndrome elements of heart failure was retrieved from self-established database to September 1，2022.SPSS 27.0 was used to count the number of syndrome cases and frequency of syndrome elements in patients of each grade under NYHA classification，and the distribution of syndrome types was analyzed according to the frequency/component ratio.Results：A total of 48 articles were included in this study，with 10 058 cases.The syndrome with frequency≥3.00% was considered as the common? syndrome，including Qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi deficiency and Yin deficiency syndrome，phlegm turbidity and lung obstruction syndrome，Yang deficiency and water deficiency syndrome，heart-kidney Yang deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency，heart Qi deficiency and Yin deficiency and blood stasis，Qi deficiency and blood stasis phlegm retention，and blood stasis syndrome.The syndrome elements with frequency ≥3.00% were considered as the common elements，including Qi deficiency，blood stasis，Yang deficiency，Yin deficiency，water retention，and phlegm turbidity.The common disease syndrome elements included heart，lung，kidney，and spleen.Conclusion：Heart failure is mainly located in the heart，which is closely related to lung，kidney and spleen.Among the patients with different NYHA grades，the main syndrome of grade Ⅰ was Qi deficiency，blood stasis and phlegm retention，followed by cardiopulmonary Qi deficiency and heart Qi deficiency.The main syndrome elements were Qi deficiency and blood stasis.The main syndroms of grade Ⅱ were Qi deficiency and blood stasis syndrome，heart Qi deficiency and Yin deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency syndrome and Qi Yin deficiency and blood stasis syndrome.The most prominent syndromes were Qi retention，followed by blood stasis and Yin deficiency.The main syndrome of grade Ⅲ was Qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi and Yin deficiency syndrome，Yang deficiency and water deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency syndrome，and the pathogenic syndrome elements were Qi deficiency，blood stasis and Yang deficiency.The main symptoms of grade Ⅳ were Yang deficiency and water flooding syndrome，Qi deficiency and blood stasis syndrome，phlegm turbidity and lung obstruction syndrome，and the pathogenic syndrome elements were Qi deficiency，Yang deficiency，blood stasis，and water drinking in order.

Keywordsheart failure; syndrome; element; cardiac function grade; literature analysis

心力衰竭（heart failure，HF）指由于任何原因導致心臟結構或功能的異常改變，使心室充盈和（或）射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，是各種心血管疾病進行性發展的終末階段［1］。現代醫學治療手段不斷更新，多項研究表明規范的西醫治療可一定程度改善心力衰竭病人的臨床癥狀，但再住院率仍較高，其5年生存率與惡性腫瘤相當［2-4］。中醫藥在提高心力衰竭病人生活質量、改善遠期預后等方面具有獨特優勢，然而目前心力衰竭中醫診治多依據文獻研究及師承臨床經驗，醫者主觀性較強，使中醫證候分類復雜，影響了傳統醫學對心力衰竭疾病轉歸及病機演變規律的總結。多項研究表明，心力衰竭中醫證候分布與心功能分級具有一定相關性［5-7］，但仍缺乏客觀的、基于循證醫學的大樣本臨床試驗驗證。文獻研究是中醫基礎研究、臨床研究的一部分，同時也是證候研究的基礎［8］。本研究通過系統檢索心力衰竭中醫證候臨床研究的相關文獻，分析不同紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級心力衰竭病人的中醫證候、證素特點，探索心力衰竭發生發展的病機演變，為心力衰竭病人的中醫辨證標準研究提供支持。

1資料與方法

1.1文獻檢索

以中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫（VIP）、PubMed、Web of Science（WOS）為數據來源，檢索有關心力衰竭中醫證候、證素相關文獻，檢索時限為建庫至2022年9月1日。中文檢索詞為“中醫”“證候”“證素”“心力衰竭”“心功能不全”“心功能分級”“分級”，英文檢索詞為“traditional Chinese medicine”“syndrome element”“heart failure”“NYHA”等。

1.2文獻納入標準

1）心力衰竭的相關臨床研究文獻；2）文獻中病例需涉及具體NYHA心功能分級及中醫辨證，且每一證候有具體的病例數；3）中醫辨證參考規范的學會標準、行業標準等；4）研究總病例數≥60例。

1.3文獻排除標準

1）重復發表的文獻；2）研究對象為同一批病人的文獻僅保留1篇；3）僅研究單一證候的文獻；4）病例數據存在錯誤的文獻；5）NYHA心功能分級不清或證候不明的文獻；6）研究類型僅為證素研究、個案報道、專家經驗類文獻。

1.4文獻篩選與數據錄入

將文獻題錄導入NoteExpress軟件，刪除重復文獻。再由兩名研究者獨立篩選文獻，嚴格按照納入與排除標準剔除不合格文獻；最后下載并閱讀全文，再次篩選合格文獻。如出現分歧，由第3名研究者協商判定。采用SPSS software version 27.0建立數據庫，提取并錄入合格文獻的標題、發表年份、期刊名稱、心力衰竭病例數、NYHA心功能分級下各期病人證候的例數以及證素的頻次等信息。

1.5術語規范與證素提取

參照《中醫臨床診療術語·證候部分》［9］、《中醫診斷學》［10］對文獻中所涉及的證候進行規范，對內涵相同但名稱不同的中醫證候進行統一，如心陽不足、心陽虧虛證統一為心陽不足證；痰瘀互結、痰瘀內阻統一為痰瘀互結證。參考《證素辨證學》［11］，將納入文獻中所涉及的證候拆分為病位證素和病性證素兩部分。如“心腎陽虛” 拆分為病位證素“心”“腎”以及病性證素“陽虛”。

1.6統計學處理

采用SPSS 27.0軟件進行描述性統計，統計不同NYHA心功能分級心力衰竭病人的常見證候、證素報告頻次、病例數及構成比。

2結果

2.1文獻檢索結果及病人基本信息

初步檢索獲得文獻3 514篇，剔除重復文獻后閱讀標題及摘要，篩選出361篇文獻，閱讀全文，最終納入48篇文獻。48篇文獻共涉及10 058例心力衰竭病人，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級心力衰竭病人分別為244、2 534、4 628、2 652例。在有描述性別構成的44篇文獻中，男4 378例，女3 686例。

2.2證候分布

2.2.1總體證候分布

48篇文獻共涉及63種證候，規范各證候名稱后獲得證候31種，各證候分布詳見表1。將頻率≥3.00%的證候作為常見證候，包括氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁阻肺、陽虛水泛、心腎陽虛、心肺氣虛、心氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀痰飲、心血瘀阻9種證候。

2.2.2不同NYHA心功能分級病人的常見證候分布

不同NYHA心功能分級心力衰竭病人的常見證候分布情況見表2。由表2可以看出，Ⅰ級心力衰竭病人的主要證候以氣虛血瘀痰飲證最突出，其次為心肺氣虛證、心氣（虧）虛證等；Ⅱ級心力衰竭病人的主要證候為氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、心肺氣虛證、心氣陰兩虛血瘀證等；Ⅲ級心力衰竭病人的常見證候依次是氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證等；Ⅳ級心力衰竭病人的常見證候依次為陽虛水泛證、氣虛血瘀證、痰濁阻肺證等。

2.3證素分布

2.3.1總體證候分布

將所獲得的證候進行證素拆分，提取病性證素9種，病位證素4種，各證素分布詳見表3、表4。將頻率≥3.00%的證素作為常見證素，常見病性證素包括氣虛、血瘀、陽虛、陰虛等6種病性證素，常見病位證素包括心、肺、腎、脾4種病位證素。

2.3.2不同NYHA心功能分級心力衰竭病人的常見證素分布

不同NYHA心功能分級心力衰竭病人的病性、病位證素分布情況見圖1、圖2。在病性證素方面，Ⅰ級病性證素主要為氣虛、血瘀；Ⅱ級病性證素仍以氣虛表現最突出，其次為血瘀、陰虛；Ⅲ級病性證素依次為氣虛、血瘀、陽虛；Ⅳ級病性證素依次為氣虛、陽虛、血瘀、水飲。在病位證素方面，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級均以心、肺為主，Ⅲ級、Ⅳ級脾、腎占比逐漸增多。

3討論

證候是疾病發展不同階段病理生理的概括，具有動態性、階段性等特征，是中醫辨證論治的核心［12］。由于臨床個體的復雜性及不典型性，證候往往涉及多個病位、多種病性，使得辨證主觀性較強且難以規范，因此，朱文鋒教授［11］提出“證素辨證”新體系。證素是證候的最小單位，其辨證較證候而言簡單可行，通過證素間的相互組合所得到的證候基本可覆蓋臨床常見證型。NYHA心功能分級被廣泛應用于評估心力衰竭病人病情并預測臨床預后。通常情況下，NYHA心功能分級越高，癥狀往往越重，病死率和病殘率越高，故全面掌握不同NYHA心功能分級的心力衰竭病人中醫證候、證素特點，能夠更有針對性地進行中醫藥干預，指導臨床，從而提高臨床療效［12］。

3.1心力衰竭病因病機特點

目前，中醫根據本病乏力、呼吸困難、周身水腫等臨床特征，將其列入“心水”“喘證”“水腫”等范疇，其病位在心，與肺、脾、腎密切相關。通過對近30年心力衰竭證候、證素相關文獻歸納整理，最終獲得31個中醫證候，由表1可知，頻次較高的證候有氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、痰濁阻肺證、陽虛水泛證、心腎陽虛證、心肺氣虛證等；結合表4可知，心力衰竭病位在心，容易犯肺，而脾、腎者次之。心力衰竭病因病機是在正氣內虛的基礎上感受外邪，傷及心肺脾腎。心為君主之官，主不明則十二官危。心氣虛不能運血，血瘀內阻，阻遏氣機，水氣不化，水飲內停；肺為相傅之官，可通調水道，是機體水液代謝的核心環節，肺虛不能通調水道，肺氣上逆則為咳喘；且心肺同居上焦，張錫純曾云：“心肺體質相連，功用亦相倚賴”，心體不用則肺失宣肅，通調水道不及津液內停化飲聚濕成痰。心為脾之母，脾居中焦，在人身之中，為氣機之軸，能運化水濕，火生土，火氣虛弱則暖土不及，脾胃運化不利則不能運化水濕，泛于肌膚而成水腫。心腎為坎離交泰的關系，腎位下焦，能溫化水濕。“地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，心陽受腎陰交感而下暖腎水，使腎水不寒；腎陰賴心陽交感而上濟心火，使心火不亢，心腎乾坤相合，心功能異常則下不濟腎水，腎氣虛寒水邪內犯。腎虛則氣化不利，使水液內停進一步加重而發為水腫，故心力衰竭的發生是心、肺、脾、腎俱損的慢性演變過程。

3.2心力衰竭證素分布特點

結合表1、表3可知，心力衰竭病人證候以虛證或虛實夾證為主，其病機總屬本虛標實。本虛主要表現為氣虛、陰虛、陽虛，以氣虛為主，后期可發展成為陰陽兩虛，而血虛證少見，這與既往研究［13］相一致；標實以血瘀、水飲、痰濁，以血瘀為先。此6種常見證候要素以氣虛、血瘀、陽虛最為多見，其次為陰虛、水飲、痰濁，這與2016年頒布的《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》［14］認識一致。心主血脈，氣帥血行，脈道不利、氣虛無力則血流不暢故見瘀血。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：血不利則為水，氣虛水飲，氣化失宜，痰濁內生，水谷精微不能奉心化赤，則變為水飲痰濁之邪。氣虛日久，損及陰陽，后期可出現陰陽兩虛甚則發展為陰脫陽竭之重癥。

3.3不同NYHA心功能分級的心力衰竭病人證候、證素分布特點

本研究基于現代文獻梳理總結心力衰竭的證候、證素特征，共納入文獻48篇，證候類型31種，證候種類仍較為繁雜，對核心病理機制的提取分析造成困難，隨著心力衰竭的進展，心功能程度逐漸惡化，人體的正邪比例在不斷發生變化，各期的主要證候、證素亦隨之改變，故本研究依據NYHA心功能分級對不同分級的心力衰竭的證素、證素分布特征進行歸納，提取NYHA心功能分級的核心病機，總結其發生演變規律。結合表2、圖1可知，氣虛血瘀在不同NYHA心功能分級的心力衰竭病人中占比均較大，表明氣虛血瘀貫穿疾病發生發展的始終。隨著病程進展，氣虛漸甚會進一步加重血瘀、水飲、痰濁等病理產物的生成，故血瘀、水飲、痰濁的占比呈逐漸增大趨勢。

Ⅰ級為心力衰竭的早期階段，證素以氣虛表現最為突出，提示疾病初期多為氣虛，正氣虧虛是發生疾病的根本［15］。病位主要在心、肺，心主血脈，上朝于肺，心氣不足則血行不暢；肺主司一身之氣生成，肺氣不利則難以助心行血，兩者生理上聯系密切，病理上互相影響。故心力衰竭早期多以心肺氣機不利為發病基礎，而心肺功能失調可導致痰瘀互結，故早期以“氣虛血瘀痰飲”“心肺氣虛”“痰瘀互結”為主。Ⅱ級、Ⅲ級為心力衰竭的進展階段，證素以氣虛、陰虛、血瘀為主。此階段或因瘀血內阻而致水液失布，或因利水太過而使津傷，或因氣虛日久而陰津受累，故病人證候常可見氣虛血瘀證而兼有氣陰兩虛證，氣虛血瘀證、氣陰兩虛證及陰虛證素均較Ⅰ級明顯增多。

Ⅳ級為心力衰竭的終末階段，心力衰竭日久，逐漸累及至腎，此時以陽虛水泛證最為突出；從Ⅱ級開始氣虛、血瘀、陰虛證占比減少，陽虛證素持續增多。氣虛、陰虛證占比減少，可能是由于正邪交爭日久，正氣漸虛所致，久病傷陰，心肺氣虛與氣陰兩虛存在向心腎陽虛、陽虛水泛證的轉化。血瘀證素占比逐漸減小，可能是由于Ⅲ、Ⅳ級病人往往以喘憋、周身水腫等“水停”證為主要表現，而“血瘀”證常常作為兼癥出現而不計入最終結果，使得結果存在一定偏倚。

3.4不同NYHA心功能分級的心力衰竭病人病位分布特點

納入文獻的病位證素提取結果顯示，心力衰竭病位主要在心，與肺、腎、脾等均有密切關聯，如此基本形成心力衰竭發病“不止于心，亦不離于心”的觀點。由圖2可知，心力衰竭早期以心臟功能失調為主，中期以心肺功能失調為主，后期累及心、肺、腎、脾。其中隨著疾病的進展，脾、腎占比逐漸增多，表明病位逐漸由心肺累及至脾腎。心氣可維持心臟正常的生理功能，心氣虛則無力鼓動血脈運行，氣虛漸甚及陽，則心陽漸虧，而心陽虛又會逐漸累及脾陽、腎陽，影響水液代謝，導致水液不能正常運行、輸布、氣化而下泄，使水濕泛溢肌膚，亦可化水為痰，與瘀互結，最終形成“水、瘀、痰”等病理產物而影響心臟功能。張潔等［16］研究發現，心力衰竭的病位證素隨著疾病發展發生變化：心→心肺→心肺脾腎，本研究與其結果大致相符。本研究顯示，肺和脾是僅次于心的病位證素，說明肺、脾失調對本病的致病作用受到越來越多的重視。心力衰竭多發生于老年人，老年人具有臟腑由盛轉衰、形氣漸虛的病理特點，故常因外邪侵襲，或病后體虛而發病。臨床中也發現，難治性心力衰竭病人常常表現為反復肺部感染，感染后又會導致心力衰竭加重，甚至誘發惡性心律失常等危急重癥。《溫病合編》記載：“內外相合者，其人脾胃素有濕邪，客邪既從表入，伏邪又從內發也”。內邪伏留，加之久病體虛，衛外不固，易感外邪，風冷邪氣內乘于心，外邪直中心絡，表明心力衰竭急性加重與肺、脾密切相關，故臨床治療本病時常配合顧護脾胃、益肺固表之法，而多隨證配伍黃芪、白術等益氣健脾固表之品，同時兼具益氣以利水消腫的功效。需要注意的是，本研究中病位無肝，可能與部分證候未明確表明病位而未納入該證候的病位證素，但是臨床從肝論治心力衰竭亦可收獲較好的臨床療效［17］。

4小結

不同心力衰竭病人NYHA心功能分級中醫證候、證素分布存在一定規律，臨床應根據不同階段疾病特點而準確辨證，以提高中醫藥診治心力衰竭療效。本研究基于文獻資料及數據，整合不同NYHA心功能分級的心力衰竭病人證候信息，初步探索心力衰竭病人不同發展階段中醫證候演變規律，其中Ⅰ級病人主要證候以氣虛血瘀痰飲證最突出，其次為心肺氣虛證、心氣（虧）虛證，病性證素以氣虛、血瘀為主；Ⅱ級病人主要證候為氣虛血瘀證、心氣陰兩虛證、心肺氣虛證、氣陰兩虛血瘀證，病性證素以氣虛表現最突出，其次為血瘀、陰虛；Ⅲ級病人主要證候依次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證，病性證素依次為氣虛、血瘀、陽虛；Ⅳ級病人主要證候依次為陽虛水泛證、氣虛血瘀證、痰濁阻肺證等，病性證素以氣虛、陽虛、血瘀、水飲為主，本研究結果為今后心力衰竭不同NYHA心功能分級的證候及證素的深入研究提供一定的客觀依據。本研究尚存在一定的不足，一是本研究納入符合標準的文獻質量高低不一，使研究結果準確度受到影響；二是Ⅰ級病人癥狀不明顯，診治率低，納入的Ⅰ級病人較少，導致研究結果可能產生一定偏倚。臨床上中醫證候信息多而繁雜，故仍需進一步的統計分析和研究驗證，才能為闡釋證候規律及其標準建立提供依據。

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（收稿日期：2023-02-09）

（本文編輯鄒麗）