美容注射肉毒桿菌毒素所致肉毒桿菌中毒的病例報道

馮景　嚴倫

【摘要】 回顧分析1例醫源性肉毒桿菌中毒病例的臨床資料及診療過程，加強臨床醫生對肉毒素中毒的認識。在面對患者出現難以解釋的呼吸道、消化道或神經系統癥狀，積極采取急救治療后仍未取得顯著療效時，臨床醫生應對肉毒素中毒保持高度警惕，注重詳細精確的病史詢問、醫學檢驗檢查、體格檢查，盡早識別并針對病情給予專業的干預治療，改善臨床預后。

【關鍵詞】 肉毒桿菌毒素；并發癥；肉毒桿菌中毒；美容注射

文章編號：1672-1721（2024）02-0050-02? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R595.4

肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BoNT）注射液目前已被廣泛應用于不同的醫學領域，如神經科、泌尿科、口腔科、美容科、腸胃科等。A型肉毒桿菌毒素（botulinum toxin type a，BoNT/A）制劑可防止運動神經末梢釋放乙酰膽堿，致使肌肉長期放松。美容注射是BoNT/A較為常見的注射用途，通常被認為是安全的，但也有不良反應的報道，主要由BoNT來源不明、注射劑量過大、操作不規范等所致。醫源性肉毒桿菌中毒患者主要臨床表現為全身無力、吞咽困難和呼吸窘迫，常就診于神經內科、急診科、呼吸內科等科室。我國臨床醫生對醫源性肉毒素中毒了解甚少，容易誤診和漏診，延誤病情?，F報道暨南大學附屬廣州紅十字會醫院收治的1例42歲女性患者。該患者在美容院注射BoNT/A后出現臨床肉毒素中毒，在使用新斯的明拮抗膽堿酶、激素沖擊治療后，出院時可自主走動。對該病例進行分析，加強臨床醫生對該病的了解，使臨床醫生認識到局部注射BoNT/A造成的不良反應可能導致全身效應并可能危及生命，以減少誤診和漏診，減少呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生，報告如下。

1 臨床資料

1例42歲女性患者，因頭暈、乏力1 d入院?；颊哂谒搅⒚廊葆t院接受BoNT/A肌肉注射，30 min后，出現頭暈、嘔吐、全身乏力等不適癥狀，并逐漸出現呼吸困難和肌肉無力，遂立即于暨南大學附屬廣州紅十字會醫院急診就診。體格檢查發現患者神志清，雙側鼻唇溝變淺，伸舌居中，咽反射正常，頸軟。上肢可抬舉，下肢不能抬舉，雙上肢疼痛刺激下可有收縮，下肢不能抬離床面。雙側軀體感覺正常，病理征未引出。患者既往體健，無基礎病史，近期未進食大量腌制食品，經反復詢問確認病史得知曾有BoNT/A注射史，當時未感不適。急診予以止暈止吐、改善循環、糾正電解質紊亂等對癥治療后，患者癥狀仍無緩解。與神經內科聯系后，初步診斷為“肉毒素中毒”，立即轉入神經內科治療。入院后完善相關檢查，患者頭顱及頸部磁共振成像、周圍神經檢查、心臟彩超、心電圖、肝腎功能、胸片檢查均未見異常。予以促進毒物排泄、新斯的明拮抗膽堿酶、激素沖擊治療、營養神經、主動肌肉功能鍛煉等對癥治療后，患者雙下肢肌力從Ⅰ級恢復至Ⅴ級，雙上肢肌力從Ⅲ級恢復至Ⅴ級，雙側腱反射逐漸恢復。患者臨床癥狀明顯改善，出院時能夠自主行走。出院后隨訪1個月，見患者健康狀況良好，未訴不適。

2 討論

BoNT最初被用作生物武器，因為它可以破壞生物體的神經系統，導致頭暈、呼吸困難、肌肉無力等癥狀[1]。而后BoNT在醫學上被用于治療面部痙攣和其他肌肉運動障礙。1979年以來BoNT已成功應用于臨床治療中各種因骨骼肌痙攣引起的疾病，如斜視、面部抽動、頑固性頭痛、慢性偏頭痛、多汗癥等[2-4]。加拿大眼科醫生Jean Carruthers發現注射BoNT治療眼瞼痙攣后，患者的皺眉紋消失，這一發現推動了一種全新的美容實踐，徹底改變了美容治療[5]。越來越多的研究表明，BoNT可以用于整容手術。2002年美國食品藥品監督管理局（U.S.Food and Drug Administration，FDA）批準BoNT在美容領域的應用，BoNT注射劑逐漸成為全球主流且普遍的美容服務針劑。BoNT在化妝品領域的應用已在世界范圍內得到廣泛報道[6-7]。與化學換膚、拉皮等傳統化學美容方法相比，BoNT美容具有損傷小、無傷口、見效快、恢復快的特點，因此BoNT注射劑在美容領域頗受歡迎。

若應用不當，BoNT會對人體造成嚴重不利影響。BoNT作為一種鋅依賴性內肽酶，是一種強效、不可逆和致命的神經毒素，其毒性明顯高于氰化鉀。BoNT對人類的致死量僅為0.1 μg，1 g結晶毒素可殺死超過100萬人[8]。肉毒素中毒包括食源性和醫源性，食源性肉毒素中毒常見于食用臘肉、香腸、發酵豆制品等被肉毒素污染的食品，而醫源性肉毒素中毒來自于肉毒毒素注射后的嚴重不良反應。兩者主要癥狀類似，均包括頭痛、頭暈、失眠、乏力、視力模糊、睜眼困難、口齒不清、吞咽困難、肌肉無力、便秘和焦慮。研究表明，BoNT通過拮抗鈣離子影響膽堿能運動神經末梢，干擾乙酰膽堿的釋放，從而抑制肌纖維收縮，導致肌肉松弛性麻痹，并出現暫時性去神經支配[9]，故而呼吸肌麻痹常作為肉毒素中毒患者死亡的主要原因。

隨著BoNT在化妝品領域的廣泛應用，許多有美容需求的消費者選擇在短時間內反復接受此類手術，這可能造成因BoNT過量而引起肉毒桿菌中毒。許多個體醫療美容機構中BoNT的使用不符合安全標準，提供給消費者使用的BoNT注射劑多為未經批準上市的假冒偽劣產品，其制備技術未達到安全要求，BoNT實際含量不詳，可能為安全治療劑量的數十倍甚至數百倍。

由于美容院操作者和患者對肉毒桿菌中毒的了解不足或知之甚少，未經安全標準操作規范注射BoNT的患者可能會出現肉毒桿菌中毒，并且出現呼吸衰竭等嚴重并發癥。肉毒桿菌中毒患者的臨床表現往往沒有特異性，極易與其他多種疾病相混淆，導致經常被延遲診斷甚至漏診。資料表明，肉毒桿菌中毒最常被誤診為重癥肌無力和吉蘭-巴雷綜合征[10-11]。除此之外，還應與其他疾病鑒別，例如腦血管意外、Lambert-Eaton綜合征、腦膜炎、急性脊髓炎和蜱麻痹[12]，這些疾病大多存在與肉毒桿菌中毒相似的體征和癥狀。如果不能仔細識別，會有肉毒桿菌中毒漏診或誤診的可能。目前醫源性肉毒素中毒的診斷標準尚未統一，有學者提出患者存在典型的眼部、口咽部、四肢肌肉受累癥狀，在排除重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征等神經系統疾病之后，明確肉毒素注射史即可診斷為醫源性肉毒素中毒[13]。肌電圖、血清學檢查雖可作為診斷醫源性肉毒素中毒的輔助手段，但準確率不高[14-15]，因此有學者提出將“BoNT注射史”作為醫源性肉毒素中毒最重要的診斷依據[16]，再結合患者病史、癥狀、體征，可明確診斷。本例報道中的患者存在明確的BoNT注射史，且出現了典型的肉毒素中毒表現，輔助檢查雖無特異性，但可診斷為醫源性肉毒素中毒。由此可知，肉毒桿菌中毒的診斷具有挑戰性。臨床診斷時應仔細詢問病史，提高警惕，確定患者有無相關藥物注射史。當懷疑患者有重癥肌無力或格林-巴利綜合征，以及不明原因的對稱性顱神經麻痹，伴有或不伴有其他肌肉麻痹時，都應考慮肉毒桿菌中毒。一旦確診為肉毒桿菌中毒，檢查范圍應從有限的顱神經麻痹擴展至呼吸衰竭和完全性肢體麻痹。

肉毒桿菌中毒患者的早期治療至關重要，越早對患者展開治療，患者預后越好。早期治療包括肉毒桿菌抗毒素血清和某些對癥支持治療，如積極預防感染、激素沖擊、必要時氣管插管和機械通氣等[17-18]。一般注射肉毒桿菌抗毒素血清為首選[19]。值得一提的是，肌肉注射肉毒桿菌抗毒素血清的最佳時機是在患者發病24 h內或癱瘓發作前，劑量為50 000～100 000 U。如果條件不允許，可運用其他綜合治療改善患者臨床癥狀。例如本例報告中，運用新斯的明拮抗膽堿酶、甲強龍激素、營養神經、糾正電解質紊亂等治療后，患者臨床癥狀大為改善，肌力恢復至Ⅴ級。醫源性肉毒素中毒在臨床上較為少見，臨床表現缺乏特異性，且該類患者易隱瞞病史，故易誤診、漏診。對于疑似肉毒桿菌中毒的患者，臨床醫生應做到早識別、早診斷、早治療，這對患者預后有著重要意義。除此之外，應加大對美容院肉毒素注射的監管力度，禁止未經許可的假冒偽劣產品在市面上流通，促進肉毒素使用的規范化、透明化。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：馮 景，女，在讀碩士。

通信作者：嚴? 倫