慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無創機械通氣治療失敗的影響因素及應對策略

作者簡介：楊禮，碩士研究生，住院醫師，研究方向：重癥醫學。

【摘要】目的 分析無創機械通氣（NIMV）治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭患者失敗的相關因素，并分析其應對策略，為提高治療效果提供依據。方法 回顧性分析2020年1月至2023年8月期間在湖南省腦科醫院（湖南省第二人民醫院）進行NIMV治療的120例COPD伴呼吸衰竭患者的臨床資料，根據NIMV治療是否成功分為成功組（89例，治療成功），失敗組患者為（31例，治療失敗）。對兩組患者臨床基本資料并進行單因素分析，同時采用多因素Logistic回歸分析篩選出治療失敗的影響因素。結果 失敗組中年齡gt;60歲的患者占比高于成功組，失敗組機械通氣時間長于成功組，動脈血氧分壓（PaO2）低于成功組，二氧化碳分壓（PaCO2）水平、C-反應蛋白（CRP）水平、入院時急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分均高于成功組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡gt;60歲、機械通氣時間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時APACHE Ⅱ評分高均為NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗的影響因素（OR=2.748、1.784、1.756、1.675、1.531、1.120，均Plt;0.05）。結論 年齡gt;60歲、機械通氣時間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時APACHE Ⅱ評分高均為NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者影響因素，可針對上述因素給予針對性干預措施，提高COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療成功率。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 ; 呼吸衰竭 ; 無創機械通氣 ; 影響因素

【中圖分類號】R563.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0123.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.041

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）作為臨床常見的呼吸系統疾病，典型癥狀為肺部長期炎性浸潤、持續的氣流受限等，伴隨病情進展，患者肺通氣和換氣功能出現嚴重障礙，常合并呼吸衰竭，是引起患者死亡的主要原因[1]。當前，臨床針對COPD合并呼吸衰竭患者為控制COPD進展，矯正低氧血癥，多給予抗感染藥物、止咳化痰藥物，配合低流量吸氧使用，但療效有限。近年來，COPD合并呼吸衰竭患者采用無創機械通氣（NIMV）治療改善呼吸困難的情況，但NIMV治療仍存在失敗的可能性，嚴重時甚至會危及患者生命[2]。因此，分析COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的危險因素可為提高治療效果及改善患者預后提供依據。基于此，本研究旨在探討NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗的相關因素，并分析其應對策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年8月期間在湖南省腦科醫院（湖南省第二人民醫院）進行NIMV治療的120例COPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，納入標準：⑴符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》 [3]《內科學》 [4]中關于COPD、呼吸衰竭的診斷標準；⑵均于本院接受NIMV治療；⑶出現痰液潴留，患者無法自行咳嗽。排除標準：⑴合并面部或上呼吸道損傷；⑵氣胸、縱膈氣腫；⑶肝、腎功能不全。本研究經湖南省腦科醫院（湖南省第二人民醫院）醫學倫理委員會批準。

1.2 治療與研究方法

1.2.1 治療方法 均給予所有患者抗感染、祛痰、平喘等干預措施，2～5 d后復查血氣分析指標，效果不佳，進行NIMV治療。先清除患者口腔內的痰、其他雜物等，以保證呼吸道通暢，采用無創呼吸機（湖南明康中錦醫療科技股份有限公司，型號：T600A），3～6 h/次，3次/d。在患者病情穩定情況下設定為S/T模式，呼吸頻率（RR）、初始呼氣末正壓、初始壓力支持水平、氧氣濃度、血氧飽和度（SpO2）、呼氣壓力分別設置為12～18次/min、2～4 cmH2O（漸加至4～6 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）、6～8 cmH2O（每隔5 min增加2 cmH2O，漸加至10～20 cmH2O）、30%～35%、90.00%、4 cmH2O。治療期間囑患者正常飲食，多飲水，促進排痰。判定標準[5]：⑴治療失敗：癥狀及體征無好轉或病情明顯惡化，無意識或意識狀態惡化，心率（HR）、RR增加gt;15%，氧分壓（PaO2）下降gt;20%，二氧化碳分壓（PaCO2）上升gt;20%。⑵治療成功：癥狀及體征結果好轉，患者意識及各項生命體征恢復至正常水平，最終好轉出院則視為治療成功。

1.2.2 研究方法 治療前，使用生命體征監測儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：VS8）監測兩組患者HR、RR；抽取兩組患者動脈血5 mL，使用血氣分析儀[雷度米特（蘇州）醫療科技有限公司，型號：ABL9]檢測SpO2、平均動脈壓（MAP）、pH值、PaO2、PaCO2水平；抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，進行離心，轉速為3 000 r/min，時間10 min，取上層血清，采用免疫比濁法檢測兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）水平。患者入院時采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[6]評價兩組患者健康狀況，包括年齡、健康、生理等3個方面，總分0～60分，分數越低表示患者健康情況越好。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。對COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的相關指標進行單因素分析，收集兩組COPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、機械通氣時間、是否有糖尿病、高血壓、吸煙史以及治療前的HR、RR、SpO2、MAP、pH值、PaO2、PaCO2、CRP、入院時APACHE Ⅱ評分。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗作為因變量，通過多因素Logistic回歸分析法分析COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計數資料經S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。通過多因素Logistic回歸分析法分析COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療的單因素分析 失敗組患者中年齡gt;60歲占比高于成功組，失敗組患者機械通氣時間長于成功組，治療前PaO2水平低于成功組，治療前PaCO2水平、CRP水平及入院時APACHE Ⅱ評分均高于成功組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中組間差異具有統計學意義的因素作為自變量，將NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗作為因變量，具體賦值見表2。年齡gt;60歲、機械通氣時間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時APACHE Ⅱ評分高均為COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素，效應值均有統計學意義（OR=2.748、1.784、1.756、1.675、1.531、1.120，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

NIMV治療通過鼻面罩或口鼻面罩將呼吸機與患者連接加壓給氧，可迅速緩解呼吸困難癥狀，但仍有一些患者在無創機械通氣中無法獲得理想的效果，因此，評估NIMV治療COPD合并呼吸衰竭患者失敗的可能性，并分析其發生的影響因素，采取相應措施提高成功率十分重要。

本研究中，年齡gt;60歲、機械通氣時間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時APACHE Ⅱ評分高均為COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素。分析其原因可能在于，隨著年齡增長，COPD合并呼吸衰竭患者自身抵抗力下降且合并基礎疾病概率較高，肺部組織形態及結構發生異常，接受NIMV治療中容易出現各種不良反應，整體上影響通氣治療效果[7]。COPD合并呼吸衰竭患者行氣管插管會破壞氣管防御功能，導致咳嗽效率降低和黏液纖毛清除受損，可能會增加呼吸道感染發生的風險，導致患者呼吸衰竭加重，機械通氣時間延長，對患者血流動力學的影響也會越大，進而降低NIMV治療成功的概率[8]。動脈血氣分析是呼吸科常用的檢查項目，通過檢測患者PaO2、PaCO2水平可評估COPD合并呼吸衰竭患者的血氧狀態及肺功能，COPD并發呼吸衰竭患者通氣功能障礙及肺氣腫越嚴重，呼吸肌功能逐漸減弱，PaCO2水平升高，可出現嚴重缺氧和二氧化碳潴留現象，進而增加NIMV治療難度，導致預后不佳[9]。CRP是反映機體炎癥反應的因子，指標嚴重程度均與患者接受治療后可扭轉水平密切相關，其水平越高表示炎癥或損傷越嚴重，COPD合并呼吸衰竭患者病情越嚴重，NIMV治療失敗率也相應增高。APACHE Ⅱ是臨床全面評估COPD合并呼吸衰竭患者病情和死亡風險的評分系統，評分越高表示患者病情越嚴重、預后越差，對呼吸機依賴度越高，可能導致病情反復，臨床NIMV治療效果有限，治療失敗發生率較高[10]。故針對存在上述因素，一方面早期篩查出危險人群，對于年齡較大、存在異常指標的患者，應加強管理以及健康宣教，定期復查肺CT；另一方面，要在患者NIMV過程中選擇合適的通氣模式，針對不同病情程度的COPD合并呼吸衰竭患者，應密切監測患者的病情變化，及時調整各項參數，以縮短患者機械通氣時間；對于治療前病情較為嚴重，血氧狀態及肺功能較差的患者，在NIMV治療過程中，給予患者適當的藥物治療，如支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗生素等，以加強控制慢性炎癥，延緩肺氣腫發展，控制病情進展；選擇適合患者的面罩類型，如全面罩、鼻面罩等，確保面罩佩戴緊密、舒適，避免漏氣和皮膚損傷以提升NIMV治療

成功率。

綜上，年齡gt;60歲、機械通氣時間長、治療前PaO2水平低、治療前PaCO2水平高、治療前CRP水平高、入院時APACHE Ⅱ評分高均為COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療失敗的影響因素，可針對上述因素給予針對性干預措施，提高COPD合并呼吸衰竭患者NIMV治療成功率。

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