“雙軌邏輯”下基層醫療衛生服務效率的時空演變與影響機制

R197.1A1009-3176（2024）02-094-（18）

本文系國家社會科學基金項目“我國公共支出優先權的競爭及其協調機制研究”（19CGL046）的階段性成果。

收稿日期：2023-07-28

作者簡介：曾" 莉" 女（1975—" ）華東理工大學社會與公共管理學院副教授

吳" 瑞" 男（1998—" ）華東理工大學社會與公共管理學院碩士" 永康五金技師學院現代服務學院助理講師" 通訊作者

石" 慧" 女（1985—" ）湖南財政經濟學院法學與公共管理學院講師

基層醫療衛生服務效率之于“強基層”戰略具有特別重要的意義。本研究結合醫療衛生服務供給的“政府-市場”雙軌邏輯，借助2010—2020年省級面板數據，運用DEA-Tobit模型分析了基層醫療衛生服務效率的演變態勢及影響因素。研究發現，我國基層醫療衛生服務的綜合效率不高，服務效率存在較大的區域差異且呈擴大趨勢；全要素生產率呈現下降趨勢，表現出政策驅動的不穩定特征。同時，橫向競爭與基層醫療衛生服務效率之間呈現“倒U型”關系，競爭程度過小或過大都不利于效率的提高；縱向虹吸效應對基層醫療衛生服務效率有顯著的負向影響；基層醫療衛生人員的投入規模顯著抑制了服務效率，而衛生人員的投入質量卻促進了服務效率。因此，我國應繼續完善“強基層”的制度設計，注重醫療衛生領域的適度競爭，改善基層醫療衛生資源投入質量，縮小層級差距，以推進我國基層醫療衛生服務的高質量發展乃至健康中國建設。

基層醫療衛生；服務效率；“政府-市場”雙軌邏輯；DEA-Tobit模型

一、引言

為解決“看病難、看病貴”問題，2009年3月，中共中央、國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，自此新醫改在中國拉開了序幕。此后，我國始終將“強基層”作為醫療衛生服務的重點工作，政府在資源投入、服務供給、運行機制等方面出臺了一系列政策，并加強分級診療、家庭醫生簽約服務、醫療聯合體等政策實施，這為“強基層”戰略的持續推進打下了堅實基礎。《中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，2010—2020年間，我國基層醫療衛生機構床位數由1192242增長至1649384，提升了38%。在中央政策的強力驅動下，我國基層醫療衛生服務供給水平得到了一定的發展，基層醫療衛生服務可及性明顯增強。然而，增加醫療衛生資源投入，只是醫療衛生服務產出水平提升的必要條件而非充分條件。除醫療衛生資源投入外，“服務效率”依然是制約醫療衛生服務產出水平的另一關鍵因素。就病床使用率來說，據統計，社區衛生服務中心病床使用率由2010年的56.1%下降至2020年的42.80%，同期鄉鎮衛生院病床使用率由59%下降至50.4%，床位資源利用率嚴重不足，同時基層大量醫療設備與人力資源也被閑置［1］。隨著衛生資源投入的持續增加，醫療衛生服務邊際產出開始呈現遞減趨勢［2］。因此，提升基層醫療衛生服務水平，不僅要關注醫療衛生的資源投入，更要重視其服務效率，這也是基層醫療衛生服務高質量發展的內在要求。

關于基層醫療衛生服務效率，學界進行了諸多探討。就研究方法而言，Farrell首次運用SFA參數方法對生產效率進行了開創性的研究［3］，而DEA作為一種非參數分析技術也被廣泛用于評估組織效率，其無需設定具體的函數形式，能簡單且直接處理多產出問題［4］。具有多產出和多投入特征的醫療衛生機構的生產關系比較復雜，DEA方法被廣泛應用于醫療衛生機構的效率評價。近年來，相關研究主要應用于健康生產效率［5］、醫療衛生支出效率［6］、醫療衛生服務效率［7-9］三個方面。關于醫療衛生服務效率測度，研究者主要關注醫療衛生服務體系的整體效率［10］和醫院個體的運行效率［11］。就我國醫療衛生服務的整體效率而言，研究者多區分東中西三大區域開展研究，并認為我國醫療衛生服務效率呈現東高西低的格局［12］，但各省份在地理位置、經濟水平、制度環境方面差距明顯，采用三大區域劃分法可能無法深入刻畫出區域間的效率狀況；也有研究采用DEA模型測算2010—2017年我國醫療衛生服務體系的整體效率，認為醫療服務體系綜合效率均值僅0.802，多省都處于規模遞增狀態［13］。但我國基層醫療機構與二級、三級醫院機構之間，在患者流量、財政補貼、收費水平、管理水平方面存在難以逾越的結構性差距，針對醫療衛生服務整體效率的研究，難以清晰呈現出基層、二級、三級醫院服務效率的具體狀態。

關于醫療衛生服務效率的影響因素，有研究認為，市場競爭與政府引導是影響我國醫療衛生服務效率的關鍵因素。對于市場競爭與醫療衛生服務效率之間關系，學界主要有兩種觀點：一種觀點認為，競爭有利于效率提升，有效競爭可以促進規模經濟與競爭效率的統一［14-15］；另一種觀點則與之相反，認為醫療行業存在市場失靈與公立醫院壟斷問題，競爭并不能帶來醫療衛生服務效率的提升［16-18］。另外，新醫改后，我國基層醫療衛生服務效率也受到不同程度的影響［19］，有研究認為分級診療政策能有效節約醫療資源［20］、引導患者向基層就醫［21］，并提高基層醫療衛生服務效率；也有研究持反對觀點，認為分級診療政策受限于高等級醫院虹吸、基層醫院服務能力不足等原因，對基層醫療衛生服務效率提升的作用不大［22］。可見，市場機制和政府機制都是解釋基層醫療衛生服務效率的重要維度，研究者的觀點雖各不相同，但統合兩種角度的討論將有助于問題進一步澄清。

已有研究對醫療衛生服務效率進行了有益探討，為本研究提供了重要的理論視野，但相關研究尚需深入推進。就研究對象而言，目前學界對醫療衛生服務的整體效率研究，習慣將基層醫療納入分析范疇，而基層醫療與二級、三級醫院的差距過大，相關研究難以精準離析出基層醫療衛生服務的真實狀況。同時，在區域劃分上，既有研究更多采用傳統的區域劃分標準，但我國各省份在地理位置、醫療衛生資源、政策支持等方面存在較大差異，倘用簡單的“東中西”劃分法難以精準刻畫出各省份在區域內的詳細特征；本研究將按照國務院發展研究中心的劃分標準，按照經濟發展程度將我國區域劃分為八大經濟綜合區，進一步細化區域尺度。另外，就影響因素而言，目前學界有關市場競爭、政策引導等因素對基層醫療衛生服務效率的影響尚存在爭議，原因在于醫療衛生領域存在市場失靈與醫療資源配置的“倒金字塔”結構等問題。總之，我國醫療衛生服務的相關研究雖然已經關注到政府和市場雙重機制，但是大多局限于醫療衛生政策的單一維度，并未納入“政府-市場”雙軌運作框架，缺乏對醫療衛生服務領域雙軌邏輯的理論探討。

基于此，本研究的核心問題是：新醫改以來我國基層醫療衛生服務效率的狀況如何？影響我國基層醫療衛生服務效率的因素有哪些？本研究將結合醫療衛生體系的“政府-市場”雙軌邏輯，構建“縱向虹吸-橫向競爭-政策實施-政府投入”的影響因素分析框架；進而以DEA-BCC模型與DEA-Malmquist指數模型為效率測度基礎，分別對2010—2020年30個省（自治區、直轄市）的基層醫療衛生服務的靜態效率及動態效率進行測度，并基于八大經濟綜合區對服務效率的測度結果進行時間和區域維度的比較分析；最后，運用Tobit回歸模型，對基層醫療衛生服務效率的影響因素展開實證分析，以探討基層醫療衛生服務效率的提升路徑。這對我國進一步深化醫療衛生服務體制改革，推進基層醫療衛生服務高質量發展具有現實意義。

二、理論與假設

（一）理論基礎與分析框架

1.理論基礎：醫療衛生服務供給的“政府-市場”雙軌邏輯

在歷史制度主義看來，某一時期的制度安排，往往會影響其下一階段的制度選擇［23］。我國計劃經濟時期行政導向的醫療衛生體制，在一定程度上制約著醫療衛生服務體系的制度變革，而基層醫療衛生服務體系始終在高度行政化的框架內運行［24］。這種高度行政化在醫院分級管理制度的運行過程中得以強化，即國家對醫院進行分級分等，等級越高其分配到的資源越多。這種“管理式競爭”必然帶來不同等級醫院的不公平競爭［25］，以致基層醫療衛生服務無論是在資源配置方面，還是在收費水平上都處于弱勢，由此形成醫療資源縱向失衡的“倒三角”結構。為扭轉醫療資源的“倒三角”結構，我國試圖引入市場機制，改變醫療體系的高度行政化格局，形成“政府-市場”互補嵌入的新供給模式。其中，市場機制運作的核心在于價格機制和績效激勵的引導作用，旨在減少行政干預，運用競爭激勵強化患者對醫院的選擇權，增進醫療衛生服務供給的有效性；而政府機制強調用行政主體制定的規則和程序實現行動協調，控制、命令、懲戒是最主要的手段［26］。

事實上，在醫療衛生服務發展實踐中，政府與市場機制在學界和實務界充滿爭議。市場被視為提高公共服務效率的有效途徑［27］。但將市場機制引入醫療衛生服務供給的同時，也加劇了高等級醫院的虹吸效應與過度醫療等結構性問題［28-29］。盡管如此，公共服務市場化既要符合市場逐利需要，也要能兌現政府公共服務職能［30］，這仍是學界的普遍共識［31-32］。政府機制被認為能有效矯正市場失靈［33-34］，但不能保證政府規制比自由市場更有效率［35］，因為政府和市場在公共服務供給中，可能存在各自無法規避的缺陷，需要通過協同關系來相互嵌入形成新的治理體系［36］。可見，政府行為和市場競爭是公共服務有效供給不可或缺的兩種機制。

2.分析框架

本研究將立足于我國醫療衛生體制改革實踐及服務供給的“政府-市場”雙軌運行邏輯，探討基層醫療衛生服務效率的相關問題。計劃經濟時期我國醫院全部是公立醫院，醫院采用行政化管理模式，而醫療行政特權、資源向上流動等必然帶來基層醫療衛生體系岌岌可危。首先，為打破行政隸屬關系，促進分級診療，1989年我國正式實施醫院分級管理制度，旨在借助功能分級和等級評審，實現“管理式”同級競爭，提升國家醫療衛生服務效率。但事與愿違，醫院分級管理出現了“意外”，即進一步強化了醫療資源的“倒三角”問題，加劇了高等級醫院對低等級醫院的“虹吸效應”，造成“醫保資金向上走，基層患者向上流”的局面，而這一問題至今仍未徹底解決。其次，進入20世紀90年代，我國為扭轉醫療資源配置失衡，開始引入市場機制，鼓勵社會資本辦醫，以打破行政壟斷，促進服務效率提升。此制度安排在黨的十八屆三中全會之后全面進入緊迫期。但是，醫療服務市場化改革同時帶來了高等級醫院“超級醫院”的規模擴張與逐利競爭，進而又加劇了醫療資源配置的非均衡與縱向虹吸效應。最后，為解決醫院分級管理制度帶來非均衡資源配置的意外性后果，在新醫改“強基層”戰略背景下，政府試圖通過新政策實施和資源投入等手段，調節基層醫療資源配置，加強基層醫療服務。

總之，我國醫療衛生服務供給體制的發展實踐始終伴有歷史的“慣性”，政府與市場的雙軌邏輯如影隨行，而制度運行的“輸出效應”將為本文分析基層醫療衛生服務效率的影響因素提供重要視角。基于此，我們構建了“縱向虹吸-橫向競爭-政策實施-政府投入”四維度的基層醫療衛生服務效率影響機制分析框架（見圖1）。

（二）研究假設

1.橫向競爭與基層醫療衛生服務效率

競爭能有效提升公共服務效率，打破政府壟斷格局［37］。門診部、診所作為基層民營醫療機構，能夠面向市場推出結構多元化的專業服務，有效彌補了基層醫療衛生服務的供給不足；同時，多種類型的就醫模式有利于減少醫患信息不對稱，提升醫療資源的配置效率［38］。但是，醫療衛生服務的競爭理論認為，民營醫療機構的“逐利性”極易引發供方過度醫療［39］，從而掣肘基層醫療衛生服務效率提升，形成“抑制效應”。可見，在醫療衛生服務供給中，競爭或民營化與效率之間并不是簡單的線性關系，適當引入競爭有利于醫療衛生服務效率的提升，但過度競爭則會適得其反。結合本研究來看，適度引入門診部、診所等民營醫療機構，將有助于醫療衛生服務之間競爭，并提升服務效率；但門診部與診所的比例過大，很有可能引致醫療衛生領域的“逐利性”，進而損害服務效率。即基層醫療衛生服務的競爭與效率之間可能存在倒U型關系。據此，提出如下假設：

H1：門診部與診所占基層醫療衛生服務機構比重，與基層醫療衛生服務效率之間存在“倒U型”關系。

2.縱向虹吸與基層醫療衛生服務效率

醫療領域的“虹吸效應”是指高等級醫院借助行政化管理的特殊資源優勢，形成對低等級醫療機構的財政、醫療人才、患者、醫療費用的向上虹吸作用［40］。同時，由于我國醫療資源的結構性失衡與患者向上就醫心理，會扭曲高等級醫院與基層醫療機構之間的業務分工及合作關系［41］。有研究指出，本可在基層社區解決的慢性病、常見病常常被“虹吸”到高等級醫院，基層醫療衛生服務機構變得越來越孱弱［42］，基層醫療衛生機構的大量設備與人力資源也被浪費［43］，從而抑制基層醫療衛生服務效率的提升。因此，區域內高等級醫院（二級、三級醫院）數量增加，基層醫療衛生服務機構的人力、財政等資源將形成向上流動趨勢，以致基層醫療衛生服務產出不足與效率低下。據此，提出如下假設：

H2：三級醫院數對基層醫療衛生服務效率存在負向影響。

H3：二級醫院數對基層醫療衛生服務效率存在負向影響。

3.政策實施與基層醫療衛生服務效率

經濟學的競爭理論表明，在完全競爭的條件下，市場機制能實現資源的合理配置。然而，由于現實市場并不充分，為政府干預提供了理由［44］。醫療衛生領域是一個不完全競爭與充滿大量市場失靈的經濟領域，醫患信息的高度不對稱、公立醫院的市場壟斷、高等級醫院對基層醫療機構的虹吸等現象，共同塑造了我國醫療領域市場失靈問題［45］。在不完全競爭的醫療服務市場中，患者為此付出了昂貴的交易成本。而分級診療制度作為政府主導的醫療層級制度，能有效合理配置醫療衛生資源，取代市場或價格機制，達到減少交易成本的目的［46］。分級診療制度的核心是引導患者向基層就醫，從而提升基層醫療服務產出；此外，醫聯體等組織形式也激勵高等級的醫療機構實現優質醫療資源下沉［47］，從而強化基層醫療衛生服務能力與資源配置效率。據此，提出如下假設：

H4：實施分級診療政策的區域，其基層醫療衛生服務效率會更高。

4.政府投入與基層醫療衛生服務效率

政府提供與市場競爭是公共服務供給的兩種有效模式。研究者普遍認為，政府應該是醫療衛生服務供給的主體，而財政是政府進行資源配置的重要手段。地方政府在財力有限的背景下制定年度財政預算時，醫療衛生財政投入將與市政建設、環境治理等財政投入形成競爭關系，地方政府在醫療衛生領域財政投入的水平能有效反映出政府對該領域的注意力分配情況。因此，地方政府在不同領域的財政投入中，若用于醫療衛生的財政支出越多，表明政府對醫療衛生服務的注意力分配越高，那么服務效率提升效果也就越明顯［48］。就基層醫療衛生服務而言，在“強基層”戰略的驅動下，基層醫療衛生服務領域的財政支出不斷增加，那么醫療衛生財政投入勢必對基層醫療衛生服務效率產生同樣的促進作用。據此，提出如下假設：

H5：醫療衛生財政投入對基層醫療衛生服務效率存在正向影響。

就組織績效提升而言，除資金投入之外，更重要的是人力資本的投入。對醫療衛生領域而言，人才是醫療衛生領域最重要的資源，這也是“倒三角”問題的癥結所在。事實上，邊際效率遞減現象普遍存在于現實問題中，若一味使用某項政策而不根據經濟發展的實際情況進行調整，政策效果便會產生邊際效率遞減問題，進而造成資源浪費與效率低下問題。就我國基層醫療衛生服務的人力投入而言，在新醫改“強基層”戰略實施初期，各地在人力投入上設置了較高的目標，但限于財政支出，人力投入規模的增加必然會導致人力投入質量降低。同時，隨著邊際效率遞減，人力投入規模的持續增加可能無法滿足基層醫療衛生服務效率提升的實際需要，高質量的基層醫療衛生人員才是提升服務效率的關鍵。有研究發現，高水平的人力資本具有稀缺的創新能力與資源配置能力，對生產的貢獻一般較大［49］。那么對于基層醫療衛生服務而言，高質量醫療衛生人員的管理水平與診療能力更能吸引患者向基層就醫，從而促進效率的提升。據此，提出如下研究：

H6：衛生人員投入規模對基層醫療衛生服務效率存在負向影響。

H7：衛生人員投入質量對基層醫療衛生服務效率存在正向影響。

三、數據、變量與模型

（一）數據來源與區域劃分

本研究聚焦新醫改后的基層醫療衛生服務效率探討相關問題。數據來自2010—2020年《中國統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》全國30個省份（除港澳臺與西藏外）的相關基層數據，共計樣本330個，這是目前能夠獲得的最新數據來源。此外，樣本分布的區域劃分標準，參照國務院發展研究中心在《地區協調發展的戰略和政策》中的八大綜合經濟區的劃分方法。具體區域劃分見表1。

（二）變量選取與測量

1.效率測度的指標選取與測量

基層醫療衛生服務，是指由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、醫務室、門診部和診所等基層醫療衛生機構提供的醫療衛生服務，包括疾病預防、診斷、治療、護理和康復等，而服務效率則體現為投入與產出之比。關于基層醫療衛生服務效率的測度，本文借鑒Yan［50］、Liu［51］等人的方法，利用省級面板數據中的基層數據來構建效率指標。具體而言，采用數據包絡分析（DEA）方法，借助投入和產出指標，測度基層醫療衛生服務的靜態效率與動態效率。參考已有研究與數據的可得性，本研究選取投入和產出兩類指標的具體說明如下（見表2）：

關于投入指標的選擇，在以往醫療衛生服務效率研究中，投入指標的選取一般包括資金、人力資源、醫療設備三類要素［52-53］，在參考已有研究和數據可得的基礎上，本研究選擇基層醫療衛生機構數、基層醫療衛生機構床位數、基層衛生人員數作為投入指標。另外，關于產出指標的選取，已有研究集中于診療人次數、住院病人手術人次數、住院人數［54-55］。考慮到基層醫療機構的服務能力，診療人數與住院人數更能反映基層醫療的產出狀況，因此，本研究將基層醫療機構的診療人次和住院人次，作為測量基層醫療資源利用效率的產出指標。

2.效率影響因素的變量選取與測量

本研究在第二階段將實證分析基層醫療衛生服務效率的影響因素，變量測量的具體情況見表3。被解釋變量為基層醫療衛生服務效率，我們分別測算了各省基層醫療衛生服務的靜態效率與動態效率。其中，動態效率體現該年與上年的效率變化，并考慮每年的技術進步，關注生產率變化。而本研究關注的是基層醫療衛生服務效率，即非技術進步的生產率，故本研究將DEA模型測算的靜態效率作為后文實證分析的被解釋變量。

解釋變量包括橫向競爭、縱向虹吸、政策實施、政府投入。（1）橫向競爭。采用“門診部與診所比重”來測量基層醫療衛生服務的橫向競爭程度。根據《中國衛生健康統計年鑒》的資料顯示（見表2），我國民營化基層醫療衛生機構主要包括門診部與診所，基于此，我們用各地區“門診部與診所的數量占基層醫療衛生機構數的比重”，來測量基層醫療衛生服務的橫向競爭程度。（2）縱向虹吸。采用兩個指標來測量縱向間的虹吸效應，即“每萬人三級醫院數”和“每萬人二級醫院數”，相關數據來源于《中國統計年鑒》與《中國衛生健康統計年鑒》。（3）政策實施。本研究以政策虛擬變量“0”“1”作為分級診療制度實施的量化指標。2015年，中央發布《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，意味著分級診療政策將在全國推進，所以2015年之前該變量賦值為0，2015年及以后該變量賦值為1。（4）政府投入。本研究將從財政投入與人力投入兩個維度來分析政府投入的作用。政府衛生財政投入，考慮到各省人口數量較高的異質性，采用“人均醫療衛生財政投入”來度量；衛生人員投入，采用“每萬人衛生人員數”度量衛生人員投入的規模，村衛生室的“執業醫生數比鄉村醫生數”來度量衛生人員投入的質量，數據來源于《中國統計年鑒》與《中國衛生健康統計年鑒》。

關于控制變量的選取，參考現有的研究，人均GDP、人口密度、城鎮化率與人口老齡化等指標對基層醫療衛生服務效率都可能產生影響［56］。根據本研究分析對象，選取這些變量作為本研究的控制變量，進一步控制各種經濟、社會和環境因素對效率的影響。

3.研究變量的基本情況

為盡量消除異方差所帶來的影響，本研究對政府財政投入、衛生人員數量、人均GDP、人口密度等，進行取對數處理后代入計量模型進行分析。表4的結果顯示，各研究變量的均值、最大值與最小值均符合預期。其中，政府財政投入、基層衛生人員投入規模、基層衛生人員投入質量、人均GDP、人口密度等指標的區域差異性相對較大。而實施分級診療政策的樣本占45.45%，未實施分級診療政策的樣本占54.55%。

（三）模型設定

1.DEA-BCC模型

本研究采用DEA-BCC模型來測量我國基層醫療衛生服務的靜態效率。根據假設的不同，DEA方法測度的靜態效率可分為DEA-CCR模型和DEA-BCC模型兩類。DEA-CCR模型假設所有被評估的決策單元都處于最優生產規模，但在實際生產中，基層醫療衛生機構并沒有達到最優生產規模。此外，DEA-BCC模型還具有將綜合效率（TE）進行分解的特點，可以進一步分解為規模效率（SE）和純技術效率（PTE），其中TE=SE×PTE，為此，本研究采用Banker等構建的BCC模型，具體模型見式（1）。

（1）

在式（1）中，θ為決策單元的綜合效率值，當θ＜1時，決策單元處于非DEA有效狀態;當θ=1時，決策單元達到DEA有效。xi和yi分別代表第i種投入和產出變量，λ代表決策單元的組合比例，k為決策單元個數。

2.DEA-Malmquist指數模型

DEA-BCC模型是從相對效率的角度來測量靜態效率，而DEA-Malmquist指數模型能夠測算時間序列數據的動態效率。Malmquist指數最早由Sten Malmquist于20世紀50年代提出，后經過Fare等學者改良，將DEA方法與Malmquist指數相結合，形成了DEA-Malmquist指數模型。本研究DEA-Malmquist指數模型測算的動態效率反映決策單元效率變化趨勢，模型具體測度的結果為全要素生產率（TFPCH）。本研究采用的DEA-Malmquist指數模型第t期到第t+1期的指數表達式如式（2）所示：

（2）

本研究DEA-Malmquist指數模型測算的動態效率反映決策單元效率變化趨勢。值得說明的是，DEA-Malmquist指數模型測算的全要素生產率及其分解項指數大于“1”，則表示該年比上一年效率進步；若全要素生產率及其分解項指數小于“1”，則表示該年比上一年效率退步。

3.Tobit回歸模型

基于DEA模型計算的基層醫療衛生服務效率值范圍為0—1，如果采用傳統的最小二乘法對模型參數進行估計會產生偏差，因此本研究采用因變量受限的Tobit回歸模型來分析基層醫療衛生服務效率的影響因素。為比較不同驅動因素之間的影響，本文采用逐步加入變量的方式，依次加入門診部與診所比重（OP）、每萬人三級醫院數（TP）、每萬人二級醫院數（SP）、分級診療政策（PY）、政府財政投入（GOV）、衛生人員投入質量（DQ）、衛生人員投入規模（DS）共7個解釋變量，構造本研究的回歸模型，其中全變量回歸模型如式（3）所示：

（3）

其中，EFFit表示地區i在第t年的基層醫療衛生服務效率，βi表示各解釋變量對基層醫療衛生服務效率的影響系數，controlit表示地區i在第t年的各類控制變量，λm表示各類控制變量的影響系數，α表示模型截距項，ψit表示隨機誤差項，其中β2OP2it為門診部與診所的二次項，用以檢驗橫向競爭程度與基層醫療衛生服務效率之間是否存在曲線關系。

四、實證分析與假設檢驗

新醫改以來，我國基層醫療衛生服務效率的實際狀況究竟如何？這是分析服務效率影響因素之前需要澄清的基本問題。以下將在分析基層醫療衛生服務效率演變態勢的基礎上，實證檢驗其影響因素。

（一）我國基層醫療衛生服務效率的演變態勢

1.DEA-BCC靜態效率

（1）時間趨勢分析

圖2的結果顯示，我國基層醫療衛生服務的綜合效率均值（TE）在0.75—0.8之間波動，當DEA測度結果為1時，方能達到DEA有效，這一結果表明，我國基層醫療衛生服務綜合效率的均值不高，距離生產前沿較遠，有著極大的提升空間。此外，DEA-BCC模型將我國基層醫療衛生服務效率分解為純技術效率（PTE）和規模效率（SE）。2010—2020年間我國基層醫療衛生服務的規模效率（SE）在0.9—0.95上下波動，而純技術效率（PTE）始終圍繞0.85—0.9之間上下波動，2010—2020年間TE、PTE、SE均值分別為0.801、0.867和0.925。這意味著我國基層醫療衛生服務效率低下主要源自純技術效率較低。因此，我國基層醫療衛生服務應進一步改善管理水平，提升服務能力與技術應用能力。

究其原因，2009年在新醫改“強基層”戰略的驅動下，我國對基層醫療衛生資源要素投入持續增加。例如，2009年醫療衛生改革政策文件中，中央政策為“強基層”提出了許多改革措施：計劃在農村建立2.9萬個鄉鎮衛生院，支持改擴建5000所中心鄉鎮衛生院，三年內建設3700個社區衛生服務中心以及11000個社區衛生服務站①。此外，分級診療等相關制度也為“強基層”提供了大量的政策實踐工具。可見，我國基層醫療衛生服務效率的提升主要源于“強基層”背景下資源要素的增長與政策驅動的規模效應；同時，我國基層醫療衛生機構一直面對管理水平與服務質量不高的難題，就基層醫生而言，總體數量不足、水平偏低、隊伍不穩定現象突出。截至2020年底，我國社區衛生服務中心執業（助理）醫師具有本科及以上學歷的僅為56.4%，而鄉鎮衛生院僅占29%②，除人力資源因素外，我國基層醫療衛生機構還面臨著數字化程度低、醫療設備落后、管理混亂等問題，因此我國基層醫療衛生服務效率低下主要源于技術約束下的純技術效率。

（2）區域比較分析

圖3顯示了我國八大綜合經濟區基層醫療衛生服務效率的演變特征。首先，縱向來看，由圖3（a）可知，2010—2020年間我國各區域基層醫療衛生服務綜合效率（TE）均值差距較大，由圖3（b）可將我國基層醫療衛生服務綜合效率（TE）大致分為三個區間：東部沿海、長江中游與西南地區（0.9lt;TElt;1）；北部沿海與南部沿海（0.8lt;TElt;0.9）；西北地區、黃河中游與東北地區（0.5lt;TElt;0.7）。其次，橫向來看，由圖3（b）可知，區域間綜合效率值的差異呈現擴大趨勢，2010年東北地區與東部沿海地區差距為0.41，到2020年兩者差距擴大為0.627，除東部沿海與長江中游的綜合效率一直維持相對較高水平外，其余區域的綜合效率與最優前沿生產面差距都呈現擴大趨勢。

從上述特征可以發現以下現象：首先，我國東部沿海經濟發達、財政充盈，基層醫療衛生服務能力更強，設施更完善，基層醫療服務產出較多，因此發達地區基層醫療衛生服務效率更高；東北地區、黃河中游、西北地區由于經濟發展較為落后，在基層醫療衛生財政投入更為困難，故而基層醫療衛生服務效率也相應較低。其次，在中央“強基層”戰略背景下，發達地區由于財政優勢在基層醫療投入更多，其與欠發達地區差距也逐漸拉大，區域不平衡問題越發凸顯。最后，東部沿海等地區的科技發展相對領先，在數字化等領域發展相對突出，進而促推基層醫療衛生服務效率進一步提升。

同時，通過區域比較進一步發現：第一，由圖3（a）可知，2010—2020年間西北地區的純技術效率（PTE）均值要高于規模效率（SE）均值，且由圖3（d）可知，2010—2020年間西北地區的規模效率在八大區域間水平始終最低，且與其他區域規模效率（SE）的差距呈現持續擴大趨勢，這表明西北地區的規模效率（SE）與最優前沿生產面較遠。因此，西北地區各省份應重視基層醫療衛生資源的投入規模，尤其要關注基層醫療衛生資源投入不足問題。第二，由圖3（a）可知，2010—2020年間東北地區與黃河中游的規模效率（SE）遠高于純技術效率（PTE），純技術效率（PTE）均值分別為0.55與0.64，在八大綜合經濟區域間效率值最低；且由圖3（c）可知，東北地區與黃河中游地區的純技術效率（PTE）與其他地區差距非常大，東北地區與黃河中游的純技術效率（PTE）始終圍繞0.4—0.6與0.6—0.7之間上下波動，并且近幾年東北地區的純技術效率（PTE）相對最優前沿生產面還有持續下滑的趨勢。因此，東北與黃河中游的各省份應重視基層醫療管理水平與服務能力提升。第三，由圖3（d）可知，八大綜合經濟區中的各區域規模效率（SE）呈現持續擴大趨勢，規模效率（SE）持續走低的地區應注意基層醫療衛生資源的投入規模問題，尤其要注意避免投入不足造成的效率損失。

2.DEA-Malmquist動態效率

（1）時間趨勢分析

分時段來看，本研究對2010—2020年我國基層醫療衛生服務效率的相關數據進行Malmquist指數分析，測算其全要素生產率（見表5），分析結果表明：第一，我國基層醫療衛生服務效率的Malmquist指數均值為0.979，年均下降2.1%。進一步分解全要素生產率（TFPCH）后可知，技術進步指數（TECHCH）的年均增長率為－1.5%，主要原因在于技術進步率低下；第二，我國基層醫療衛生服務全要素生產率在2010—2020年間總體上呈現出兩個階段性上升的趨勢，具體而言，我國基層醫療衛生服務全要素生產率在2010—2013年間上升，在2013—2015年間下降，在2015—2017年間再次上升，在2017—2020年間再次下降，呈現周期性特征。原因在于，第一階段是2010—2013年，我國在2009年進行了全新的醫療體制改革，在“強基層”戰略下制定了有利于基層醫療衛生服務效率的各項政策，這使我國基層醫療衛生服務效率在此期間內得到短暫提升；第二階段是2015—2017年，在此期間，分級診療政策被全國推廣，分級診療的政策效應初顯，但是作用效果未能持續。這樣，基于“強基層”與分級診療政策的全要素生產率進步的兩個時期，在整體上就呈現出政策驅動的不穩定性特征。

（2）區域比較分析

八大綜合經濟區基層醫療衛生服務的全要素生產率指數變化特征（見圖4）表明，2010—2020年各區域基層醫療衛生服務生產率指數均值呈現長江中游gt;東部沿海gt;西北地區gt;北部沿海gt;南部沿海gt;黃河中游gt;西南地區gt;東北地區的格局，各區域全要素生產率分別為1.0068、0.9968、0.9870、0.9850、0.9813、0.9802、0.9774、0.9518。首先，位居前二的分別是長江中游與東部沿海，主要原因是這兩個地區的數字化水平高與財政相對比較雄厚，基層醫療衛生全要素生產率在此背景下得以提升。其次，西北地區、北部沿海與南部沿海分別位居第三、第四與第五，其中西北地區由于基礎薄弱，其基層醫療衛生服務由于得到中央扶持與轉移支付較大，在政策驅動下，各地區全要素生產率提升較大。最后，黃河中游、西南地區、東北地區分別位居第六、第七與第八，這些地區由于財政薄弱、數字化水平低、人才短缺等問題造成全要素生產率低下問題，因此，這些地區應進一步深化醫療衛生體制改革，重點推進“強基層”戰略。

（二）假設檢驗

1.Tobit回歸分析

面板數據的Tobit回歸有兩種常用的模型，混合Tobit模型和隨機效應Tobit模型。本研究采用LR檢驗進行判斷，結果基準回歸模型的LR檢驗強烈拒絕原假設（P值為0.000），因此，回歸應選擇具有隨機效應的Tobit模型，而不是混合Tobit模型。Tobit模型估計結果顯示（見表6），模型1—模型6的Prob＞＝chibar2都是0.0000，并且將各研究變量逐漸加入回歸分析后，模型整體的解釋力與有效性都得到有效提升。

模型1—6中，門診部與診所比重一次項除了在模型6中的顯著性水平為5%，其余模型均在1%的水平上顯著且系數為正；而門診部與診所比重平方項的分析模型均在5%的水平上顯著且系數為負。這表明，社會辦基層醫療機構與政府辦基層醫療機構形成的橫向競爭效應能有效提升基層醫療衛生服務效率；同時，橫向競爭程度與基層醫療衛生服務效率之間呈現“倒U型”關系，當競爭程度達到一定水平，基層醫療衛生服務效率便開始下降，基層醫療衛生服務效率隨著競爭程度的不斷提升，呈現先上升后下降的變化趨勢。可見，H1得以驗證。這表明，橫向競爭程度與基層醫療衛生服務效率之間并不是簡單的正向或負向的關系，競爭程度過小或過大都不利于基層醫療衛生服務效率的提升。

模型2—6中，每十萬人三級醫院數與每十萬人二級醫院數都在1%與5%的水平上顯著且系數為負，這表明，三級醫院與二級醫院的縱向虹吸對基層醫療衛生服務效率有顯著的抑制效應，即區域內每十萬人三級醫院與二級醫院數越多，那么基層醫療衛生服務效率越低。可見，H2與H3得以驗證。此外，在所有對基層醫療衛生服務效率有抑制作用的變量中，每十萬人三級醫院數的影響程度最大，原因可能在于，三級醫院憑借更好的醫療資源不僅吸納基層患者，而且對二級醫院也會形成強大的虹吸效應，呈現出高等級醫院對低等級醫院的醫生、患者和醫療費用的三大虹吸效應［57］，尤其是患者對優質醫療資源偏好，導致向上就醫行為，使得醫療資源利用呈現典型的“倒金字塔”結構，高等級醫院醫療資源過度利用，而基層醫療資源浪費嚴重，從而對基層醫療衛生服務效率形成抑制效應。

模型3—6中，分級診療政策的回歸系數為正但不顯著，H4未得到驗證。這說明，分級診療政策并不能有效提升基層醫療衛生服務效率，分級診療雖然在我國取得了一定的成效，但不同醫院之間的利益競爭阻礙了分級診療有效發揮作用［58］。在理論層面，醫療服務領域存在醫患之間信息高度不對稱，患者只能憑借等級制度的“信號效應”選擇更高等級的醫院，這意味著政府規制難以解決醫療領域的市場失靈問題。模型4—6中，政府衛生財政投入的回歸系數為負但不顯著，H5未得到驗證。原因可能在于，長期以來我國醫療財政資源配置呈現出“重高等級、輕基層”的失衡現象，大大制約了基層醫療機構的發展，因此隨著醫療財政投入不斷增加，基層醫療衛生機構與高等級醫院之間的非均衡性將更加凸顯，高等級醫院的虹吸效應會更強烈，從而損害基層醫療衛生服務效率。

模型5—6中，回歸分析逐漸加入衛生人員投入質量與衛生人員投入規模兩個變量，衛生人員投入質量在1%的水平上顯著且系數為正，而衛生人員投入規模在1%的水平上顯著且系數為負，這表明，衛生人員投入質量對基層醫療衛生服務效率有顯著促進作用，而衛生人員投入規模對基層醫療衛生服務效率有顯著的抑制作用。可見，H6與H7都得以驗證。原因可能在于，新醫改后，在“強基層”戰略的驅動下，衛生人員的投入規模在不斷增加，雖然基層醫療衛生服務的可及性得以增強，但由于基層醫療衛生人員服務能力不足，患者在基層就醫的滿意度并沒有得到改善，基層醫療機構門庭冷落，大量人力資源被閑置的現象依舊存在［59］。與之相反的是，衛生人員投入質量與基層醫療衛生服務效率呈正相關，這說明，只有基層醫療衛生機構提升醫生的服務能力與水平，才能吸引患者向基層就醫，基層醫療衛生人員的投入質量才是“強基層”戰略成功的關鍵。

2.穩健性檢驗

為檢驗Tobit回歸分析結果的有效性，本研究繼續采用雙向固定效應模型進行穩健性檢驗。雙向固定效應模型結果顯示，回歸系數的顯著性、方向與Tobit回歸分析結果保持一致，這說明

以上研究結果具有較強的穩健性（表略）③。同時，雙向固定效率模型控制了不可觀測的個體和時間特質，表明本研究不存在自相關的內生性問題。

五、結論與啟示

本研究以我國基層醫療衛生服務為研究對象，采用2010—2020年的省級面板數據，對基層醫療服務效率的時空演變及其影響因素進行分析。主要研究結論如下：

關于基層醫療衛生服務效率的時空演變，在靜態效率上，我國基層醫療衛生服務的綜合效率不高，其原因主要來源于純技術效率較低，八大綜合經濟區的效率均值存在較大差異，并且綜合效率與規模效率呈現持續擴大的趨勢。在動態效率上，我國基層醫療衛生服務的全要素生產率保持負增長，并表現出政策驅動的不穩定性特征；同時，八大綜合經濟區的全要素生產率指數均值，在總體上呈現出“長江中游gt;東部沿海gt;西北地區gt;北部沿海gt;南部沿海gt;黃河中游gt;西南地區gt;東北地區”的區域分布格局。

關于基層醫療衛生服務效率的影響因素，橫向競爭、縱向虹吸對服務效率有顯著影響，而政策實施的影響不顯著，政府投入的影響部分顯著。一是橫向競爭程度與基層醫療衛生服務效率之間呈現“倒U型”關系，即橫向競爭提高了基層醫療衛生服務效率，但是當橫向競爭超過了醫療衛生服務市場化的制度建設和政府能力時，可能會誘發服務主體的“逐利傾向”，進而損害服務效率。二是縱向虹吸效應對基層醫療衛生服務效率有顯著負向影響，省域內的三級醫院與二級醫院的數量越多，該省份內基層醫療衛生服務效率越低。三是在政府投入層面，基層醫療衛生人員的投入質量對服務效率有顯著正向影響，與之相反，基層醫療衛生人員的投入規模對基層醫療衛生服務效率有顯著負向影響，可見單獨依賴衛生人員的投入規模，并不能提高基層醫療衛生服務效率，必須重視基層醫療衛生人員的素質提升。但是，分級診療政策和政府財政投入的影響不顯著，說明橫向競爭尤其是縱向虹吸對我國醫療衛生領域的影響是全面且厚重的，政策實施或衛生財政投入難以消減路徑依賴的結構效應，以致醫療衛生“強基層”的分級診療政策效果欠佳。

（二）理論貢獻與實踐啟示

本研究的理論貢獻：一是傳統醫療衛生競爭理論認為，醫療競爭能有效促進效率提升，抑或醫療競爭難以促進效率提升，即競爭與服務效率之間存在單向的線性關系；而本研究發現，基層醫療衛生領域的競爭程度與服務效率之間存在先促進后抑制的“倒U型”關系，這是對醫療衛生競爭理論的深化和拓展。二是本研究發現醫院分級管理制度的影響力依然存在，而分級政策實施不顯著，這意味著縱向虹吸對基層醫療衛生服務效率的負向影響，可能會抑制新政策實施及政府資源投入對服務效率的解釋力，因為分級診療政策的實施，并未帶來各級醫療機構乃至患者總體上的實質性“報酬遞增”（獲得感）。這為我國醫療衛生服務體制改革的多重制度邏輯提供了基層維度的理論思考。總之，與以往相關研究關注微觀數據分析有別，本研究將宏觀制度視角與微觀數據結合，對醫療衛生領域的結構性問題進行分析，在理論視角上實現了突破；同時，基層醫療衛生服務的“政府-市場”雙軌邏輯，為探討相關問題提供了宏觀層面的理論支撐，進而為醫療衛生服務效能研究的理論演進拓展了空間。

本研究結論為我國基層醫療衛生服務效率提升和實踐發展提供了重要思路和方向，具體包括如下三點：第一，各地區應適度設置基層醫療衛生服務的市場化程度，警惕過度競爭或競爭不足對基層醫療衛生服務效率的損害。第二，應繼續促進優質醫療衛生資源下沉，重視基層醫療衛生服務的投入質量，增強基層醫療衛生人員的服務能力，縮小醫療衛生服務體系間的層級差距。第三，進一步深化醫療衛生服務體制改革，完善“強基層”的相關配套政策，增強社區衛生服務的區域整體規劃，推進我國基層醫療衛生服務的高質量發展。另外，本研究尚存在不足之處，即數據資料受限，僅基于省級層面統計的總體“基層數據”進行問題分析，所以結論僅適用于各省份總體層面的基層衛生服務效率，針對單獨的基層樣本檢驗尚需繼續推進。

注釋：

① 資料來源于《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》。

② 資料來源于《2021年中國衛生健康統計年鑒》。

③ 穩健性檢驗結果因篇幅所限在文中省略，如有需要請聯系作者，zengli16@126.com。

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Spatio-Temporal Evolution and Influencing Mechanism

of the Efficiency of Primary Medical and Health Care Services

under the Two-Track Logic： An Answer from the Empirical Study

Based on Provincial Panel Data from 2010 to 2020

Zeng Li / Wu Rui / Shi Hui

The efficiency of primary medical and health services is of great significance to the strategy of “Enhancing Grassroots”. Combined with the “government-market” dual-track operation logic of medical and health service supply， this study used DEA-Tobit model to analyze the evolution trend and influencing factors of primary medical and health service efficiency with the help of provincial panel data from 2010 to 2020.The study found that the comprehensive efficiency of primary medical and health services in China is not high， and there are big regional differences in service efficiency and the trend of expanding. The total factor productivity shows a downward trend， showing the cyclical characteristics driven by the policy. At the same time， there is an “inverted U-shaped” relationship between the degree of horizontal competition and the efficiency of primary medical and health services. Too little or too much competition is not conducive to the improvement of efficiency. The vertical siphon effect has a significant negative impact on the efficiency of primary medical and health services. The input scale of primary health care personnel significantly inhibits the service efficiency， while the input quality of health personnel promotes the service efficiency. Therefore， China should continue to improve the system design of “Enhancing Grassroots Strategy”， pay attention to the appropriate competition in the field of medical and health， improve the quality of primary medical and health resources input， and narrow the hierarchy gap， so as to promote the high-quality development of primary medical and health services in China and even the construction of healthy China.

Primary Medical Care; Service Efficiency; “Government-Market” Dual Track System; DEA-Tobit Model

方" 卿