子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理對眩暈癥病人中醫證候及風險事件的影響

The effect of timing acupoint massage combined with risk management by midnight-noon and ebb-flow on traditional Chinese medicine syndrome scores and risk events in patients with dizziness

Keywords ischemic dizziness of posterior circulation;midnight-noon and ebb-flow;acupoint massage;risk management;fall;nursing

摘要 目的：探討將子午流注擇時穴位按摩與風險管理相結合對眩暈癥病人中醫證候評分的改善及降低風險事件的效果。方法：選取我院2020年4月—2022年4月收治的后循環缺血性眩暈癥病人126例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各63例。對照組給予穴位按摩聯合風險管理干預，研究組給予子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理干預，7 d為1個療程，連續干預2個療程。比較兩組中醫證候評分、眩暈殘障情況及干預期間風險事件。結果：兩組干預1個療程、干預2個療程中醫證候評分均較干預前降低，兩組干預2個療程中醫證候評分均低于干預1個療程，且研究組干預1個療程、干預2個療程中醫證候評分均低于對照組，組間、時點交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組干預1個療程、干預2個療程眩暈殘障量表評分均較干預前降低，兩組干預2個療程眩暈殘障量表評分均低于干預1個療程，且研究組干預1個療程、干預2個療程眩暈殘障量表評分均低于對照組，組間、時點交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預2個療程期間，研究組跌倒發生率（3.17%）低于對照組（14.29%），差異有統計學意義（χ2=4.881，P=0.027）。結論：子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理可降低眩暈癥病人中醫證候評分，改善其臨床癥狀并降低跌倒風險事件。

關鍵詞 后循環缺血性眩暈癥；子午流注；穴位按摩；風險管理；跌倒；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.030

眩暈是一種運動錯覺，表現為自身或周圍環境的旋轉或傾斜感，常見癥狀包括陣發性眩暈、震顫、平衡失調等，這些癥狀均會增加病人跌倒的風險，導致病人傷殘、失能甚至病死，還可能引起醫療糾紛［1-2］。有研究顯示，風險管理可對現存或潛在的風險進行識別、評估、規劃和控制，運用于眩暈病人中可降低其跌倒發生率［3］。然而，要從根本上解決眩暈問題，需要針對病人的病因進行干預，采取對癥干預措施緩解病人的臨床癥狀，以提高病人的康復效果。臨床通過探索中西醫干預眩暈癥的方法，發現對眩暈癥病人進行辨證分型并進行針對性中醫護理（如穴位按摩、穴位貼敷）可達到緩解臨床癥狀的目的［4］。近年來，隨著時間醫學的發展子午流注理論也被廣泛運用于中醫護理技術中，因其能夠有效提高臨床干預效果已被越來越多的臨床護理人員接受和認可［5-6］。本研究就子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理應用于后循環缺血性眩暈癥病人中的效果進行探討，以期為臨床護理實踐和后期的臨床護理研究提供一定的參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月—2022年4月收治的后循環缺血性眩暈癥病人為研究對象進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：1）西醫參照《中國后循環缺血的專家共識》［7］中眩暈癥狀進行診斷，如反復的發作性眩暈，視物旋轉；可伴有頭痛嘔吐、步態不穩等癥狀；伴有神經系統缺損的體征；存在腦血管疾病的危險因素；影像學檢查明確后循環部位缺血改變；2）中醫參照《中醫內科學》［8］中眩暈病癥中肝陽上亢證，主癥為眩暈耳鳴、頭目脹痛、失眠多夢，次癥為口苦、顏面潮紅、急躁易怒、肢麻震顫，舌脈為舌紅苔黃，脈弦或數；3）年齡為45～85歲；4）歐洲眩暈評估量表（European Evaluation of Vertigo Scale，EEV）［9］眩暈分級為Ⅱ～Ⅳ級；5）臨床治療方案相似，包括積極治療基礎疾病，給予鹽酸氟桂利嗪膠囊睡前口服（每次5 mg，每日1次）等；6）病人對本研究知情并簽署同意書。排除標準：1）嚴重性腦血管疾病（如急性心肌梗死、后循環出血、顱內腫瘤）；2）近期發生嚴重創傷或進行重大手術；3）伴精神類疾病、意識障礙、癡呆；4）有嚴重的肝、腎及心血管等疾病；5）按摩部位有皮膚破損，不宜進行按摩。剔除或脫落標準：1）干預過程中依從性差，要求退出或終止試驗；2）干預過程中病情發生嚴重變化需中止試驗。本研究醫院醫學倫理委員會審核批準。根據上述標準最終納入126例后循環缺血性眩暈癥病人，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各63例，均無剔除或脫落病例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予穴位按摩聯合風險管理干預。

1.2.1.1 常規護理

1）健康宣教：護理人員向病人和家屬宣傳后循環缺血性眩暈癥的相關知識（發放宣傳手冊或者以鏈接的方式發送至病人手機），包括病因、癥狀、病程、預防和治療等內容，耐心解答病人及家屬問題。2）基礎護理：密切觀察病人情緒變化，并進行相應的心理護理（如尋求專業心理醫生或開展認知行為療法，緩解病人的精神負擔）；指導病人正確用藥；護理人員需配合醫生開展康復訓練，如頭部、頸部和眼部運動功能鍛煉、內耳平衡功能訓練等。

1.2.1.2 風險管理

1）跌倒風險評估。臨床護理人員應用Morse跌倒風險評估量表（Morse Fall Scale，MFS）［10］評估病人跌倒風險情況，評分＞45分為高風險，25～45分為中風險，＜25分為低風險。2）干預措施。根據病人跌倒風險評估結果，制定個性化的風險管理措施。對低風險病人，加強環境干預。病人住院期間，護理人員需加強病房巡視（每日4次或5次），固定好病床、輪椅的輪子；提供充足的燈光，夜間開地燈；清除病房及床旁走道、醫院走廊的障礙物、保持病房地面清潔干燥，將物品、呼叫器等放于病人易取處；走廊和衛生間安裝扶手。注重健康教育。要求病人穿大小合適的鞋及衣褲；詳細告知病人眩暈、跌倒發生的主要因素及相關預防措施，要求病人及其家屬嚴格遵守。對中風險病人，在低風險干預措施基礎上增加病房巡視次數（每日6～8次），在病人床頭懸掛預防跌倒的警示牌；鼓勵病人使用輔助設備（如拐杖、助行器），并對使用方法進行宣教；間隔12 h評估病人的跌倒風險情況，及時調整并落實風險控制措施；同時關注病人的心理健康，提供必要的心理支持。對高風險病人，護理人員需在病人的腕帶上標注特殊的“高危跌倒病人”標識，并在護士站的黑板上突出標明；針對不同的跌倒風險因素提前進行相關的預防措施干預（如對病房、衛生間等區域進行嚴格的安全巡視和管理，消除障礙；實行24 h在線護理，加強日常護理）；指派專科護士進行責任制護理，每日6 h評估病人的跌倒風險并及時調整并落實風險控制措施；與病人家屬積極進行溝通，提高家屬對眩暈、跌倒的認知，明確其護理方向。3）風險上報。對已經發生跌倒的病人，要求科室護士填寫“跌倒事件報告表”，及時上報醫院的護理部，對病人的跌倒信息進行反饋，其內容包括跌倒病人的基本情況、跌倒時的情況、跌倒的危險因素、事件引起的后果和給予的處理措施，并且在每周召開的護理部質量控制小組會議上進行討論，不斷完善改進預防跌倒的措施，進行更有針對性的討論和處理。4）居家風險管理。發放居家跌倒風險預防手冊，告知病人及其家屬注意居家環境衛生（保持地面平穩、干凈）、穿防滑的鞋子、保證電路和插座的安全等；護理人員每周1次通過電話或微信公眾號的方式監督病人，提高其跌倒的意識和自我防護技能。

1.2.1.3 穴位按摩

選取病人百會、風池、頭維、太陽、太溪、太沖穴，穴位定位按照《經絡腧穴學》［11］定位，病人取仰臥位，全身放松，護理人員予穴位順時針環狀按摩，按摩力道適中、均勻、柔和，每個穴位按摩3 min或4 min，以病人自感酸、麻、重、脹，皮膚輕微發紅為度，總按摩時間為20 min，每日1次。7 d為1個療程，連續干預2個療程。

1.2.2 研究組

給予病人常規護理和風險管理（措施與對照組干預措施基本一致，其中風險管理遵循子午流注理論調節相關措施時間）基礎上進行子午流注擇時穴位按摩干預，具體方法如下。

1.2.2.1 風險管理優化

對病人實施不同程度風險管理的同時，嚴格規定病人起居、用藥、飲食的時間，其中起居時間在卯時（05：00～07：00）起床，亥時（21：00～23：00）入睡；用藥時間在卯時、亥時；飲食時間為辰時（07：00～09：00）進食早餐，午時（11：00～13：00）進食午餐，酉時（17：00～19：00）進食晚餐。

1.2.2.2 子午流注擇時穴位按摩

取百會穴、風池穴、頭維穴、太陽穴、太溪穴、太沖穴實施按摩，病人取仰臥位，全身放松，護理人員對每個穴位順時針旋轉按摩1 min，每日2次，每個穴位按摩30圈，以出現局部酸脹、舒適且無痛為宜，依照足少陰腎經氣血流動強弱時間選擇按摩時間，上午為巳時（09：00～11：00），下午為酉時最強時間。7 d為1個療程，連續干預2個療程。

1.3 評價指標

1.3.1 中醫證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［12］將主癥（眩暈耳鳴、頭目脹痛、失眠多夢）按無、輕、中、重度分別計為0、2、4、6分，次癥（口苦、顏面潮紅、急躁易怒、肢麻震顫）按無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3分，舌脈按有無分別計1、0分，總分為0～31分，分值越高，表示病情越嚴重。

1.3.2 眩暈殘障情況

采用眩暈殘障量表（Dizziness Haridicap Inventory，DHI）［13］對病人眩暈殘障情況的嚴重程度進行整體評估，該量表包括軀體、功能和情緒3個維度，共25個條目，每個條目分別計0、2、4分，總分為0～100分，分值越高，表明病人眩暈殘障程度越嚴重。

1.3.3 風險事件

記錄干預2個療程期間病人跌倒發生情況（病人若出院通過門診復診或電話的方式進行調查）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；兩組多個時間點比較采用重復測量方差分析；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候評分

兩組干預前中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預1個療程、2個療程中醫證候評分均較干預前降低，兩組干預2個療程中醫證候評分均低于干預1個療程，且研究組干預1個療程、干預2個療程中醫證候評分均低于對照組，組間、時點交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 眩暈殘障情況

兩組干預前DHI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預1個療程、干預2個療程DHI評分均較干預前降低，兩組干預2個療程DHI評分均低于干預1個療程，且研究組干預1個療程、干預2個療程DHI評分均低于對照組，組間、時點交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 風險事件

干預2個療程期間，研究組跌倒發生率為3.17%（2/63），低于對照組的14.29%（9/63），差異有統計學意義（χ2=4.881，P=0.027）。

3 討論

3.1 子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理對眩暈癥病人中醫證候評分及眩暈殘障程度的影響

子午流注理論是中醫學擇時治療中重要的治療理論，它融合了陰陽、五行、經絡和臟腑等中醫學說，并以五俞穴為基礎，總結出按時循經、取穴一種方法［14］。據子午流注理論，人體的五臟六腑的氣血流注有最旺和最衰的時辰，而十二經脈的氣血流注隨著時間變化而呈現周期性的盛衰變化，肝陽上亢證循環缺血性眩暈癥病變部位在于腦，主要累及肝、脾、腎［15］。丑時經當令，為夜半，不適宜為眩暈病人進行干預，故本研究選取巳時足太陰脾經和酉時足少陰腎經當令時，選取這2條經絡上的穴位與頭部穴位進行按摩，而穴位-經絡-臟腑-氣血是互相影響的，通過對穴位進行刺激可疏通經絡，調節對應的臟腑器官的陰陽平衡，促進氣血的運行，從而達到緩解疾病癥狀的目的［16］。同時酉時是臟腑經絡氣血流注最旺盛時，刺激相關穴位可較好刺激氣血運行，促使該臟腑功能得到更有效的調節，也會使干預效果更佳。本研究中研究組中醫證候評分、DHI評分均低于對照組（常規穴位按摩）（P＜0.05），也證實了這一結論。有研究顯示，風險管理對病人的防跌倒知識的知信行能力有一定的提高作用［17］。而較多證據支持知信行的改善可提高病人遵醫行為，增強康復訓練依從性。因此，風險管理對緩解眩暈癥病人眩暈癥狀也有一定的作用。故子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理對緩解眩暈癥病人臨床癥狀有明顯的優勢。

3.2 子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理對眩暈癥病人風險事件的影響

眩暈癥病人機體功能狀態衰退、自理能力信心下降，跌倒效能降低，極易發生跌倒，目前對于眩暈癥病人重要的臨床護理措施即為預防跌倒［18］。本研究中觀察病人跌倒事件發生率結果發現，研究組跌倒率低于對照組，這一結果提示了子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理可降低眩暈癥病人跌倒風險。其原因為：眩暈病機往往與氣火痰濕、瘀血不暢、內分泌失調等因素有關，因此與各臟腑特別是肝、脾、腎功能密切相關。通過穴位按摩可調節身體的失調狀態，促進身體的自我調節和修復能力，一定程度上降低其跌倒風險。有研究顯示，刺激百會和太陽穴可抑制細胞凋亡，改善神經功能損傷，可一定程度上修復或減輕個體平衡性，進而預防跌倒［19］。而子午流注理論指導下的穴位按摩可進一步增強對機體的修復效果，故可降低跌倒風險。臨床研究發現，基于子午流注理論下的健康教育可提高疾病的干預效果［20］。本研究中觀察組實施風險管理規定病人起居、用藥、飲食的時間，遵循人體節律活動時間可維持機體健康狀態，利于疾病的轉歸，可一定程度上預防跌倒的風險。此外，子午流注理論認為人體的氣機和心理狀態有著密切的聯系［21］。故基于子午流注理論下的干預措施可促進氣血平衡，一定程度上改善其跌倒效能，進而降低跌倒風險。

4 小結

子午流注擇時穴位按摩聯合風險管理均降低眩暈癥病人中醫證候評分，改善其臨床癥狀并降低跌倒風險事件。但本研究干預時間較短，在后期研究中可對病人進行隨訪和觀察，對后期效果進行研究分析。

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