葛金文教授運用氣機開闔理論治療青少年精神障礙經驗

〔摘要〕 總結葛金文教授運用氣機開闔理論辨治青少年精神障礙的臨證經驗。葛金文教授認為青少年精神障礙屬于中醫學“神志病”范疇，其病機為元氣受損，開闔無源，陽氣不振而致“郁”；或為肝脾失調，開闔失常，氣郁化火而致“躁”“癲”；或為少陰樞機不利，開闔不暢，心腎不交而致“狂”“呆”。治療強調一身之氣需升降相因、開闔暢通，具體組方從通陽培元或調和肝脾或調暢少陰樞機、交通心腎入手，基于平衡機體臟腑整體功能，達周身氣機開闔有常以治療青少年精神障礙。

〔關鍵詞〕 精神障礙；青少年；氣機開闔；通陽培元；調和肝脾；交通心腎；葛金文

〔中圖分類號〕R277.7 " " " " 〔文獻標志碼〕A " " " " "〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.02.013

Professor GE Jinwen's experience in treating adolescent mental disorders based on the theory of opening and closing of qi movement

TIAN Jiaxuan1， YANG Li2， SHE Ruining3， XIAO Biyue1*

1. School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. School of Chinese Ancient Civilization， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 102401， China; 3. School of Integrated Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 This paper aims to summarize Professor GE Jinwen's clinical experience in differentiating and treating adolescent mental disorders based on the theory of opening and closing of qi movement. Professor GE believes that adolescent mental disorders belong to the category of \"mental diseases\" in TCM， and their pathogenesis may be lack of energy in opening and closing of qi movement due to primordial qi deficiency， resulting in inactive yang qi， and thereby causing \"depression\"; or irregularity of opening and closing of qi movement due to disharmony of the liver and spleen， leading to qi stagnation transforming into fire， and thus bringing about \"anxiety\"-\"mental confusion\"; or unsmoothness of opening and closing of qi movement due to Shaoyin pivots without rotating， causing disharmony between the heart and kidney， and eventually contributing to \"mania\"-\"dementia\". Therefore， in order to treat the adolescent mental disorders， the harmony of qi ascending and descending as well as the unobstructed opening and closing of qi movement should be emphasized. Treatment methods of activating yang and cultivating primordial qi， regulating and harmonizing the liver and spleen， and smoothing Shaoyin pivots to coordinate the heart and kidney should be applied， so as to balance the holistic functions of the viscera， which contributes to the normal opening and closing of qi movement in the whole body.

〔Keywords〕 mental disorders; adolescent; opening and closing of qi movement; activating yang and cultivating primordial qi; regulating and harmonizing the liver and spleen; coordinating the heart and kidney; GE Jinwen

精神障礙（mental disorder， MD）是以個體認知、情感調節或意志行為障礙為特征的一種綜合征[1]，包括焦慮癥、雙相情感障礙、抑郁癥等。近年來精神障礙發病率逐年上升，具有識別率低、治療率低，易致殘、易復發等特點[2-3]。青少年時期是人的行為、性格和智力迅速發展的關鍵時期，身心變化較快，尚未成熟，尤受其害[4]。據統計，僅約10%的患者有明確的病因和病理改變，約90%的精神障礙患者無明顯致病因素[5]。目前，現代醫學多采用抗精神病藥和抗抑郁藥聯合治療為主，雖然可緩解癥狀，但易產生藥物依賴性，不良反應大。精神障礙歸屬于中醫學“神志病”范疇，根據發病特征，診斷為“郁”“狂”“躁”“癲”等。葛金文教授為博士研究生導師，國家中醫藥管理局重點學科中西醫結合臨床（心腦疾病）學科帶頭人，從事臨床、科研、教學工作30余載。與現代醫學“抗精神障礙”理念不同，葛金文教授主張以氣機開闔理論為指導治療青少年精神障礙疾病，現將其臨證經驗介紹如下。

1 氣機開闔的內涵

氣機，即氣的運動。其描述首見于《素問·六微旨大論篇》：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”指出了氣機的升降出入對人體生命活動的重要意義。開闔思想源自《周易·系辭》中的“闔戶謂之坤，辟戶謂之乾”，闡述了陰陽運動變化。古人在“開闔樞”基礎上概括了六經氣化功能的作用規律，進而確立了臟腑別類相通的關系[6]。葛金文教授認為氣機開闔即平衡與疏導并用，氣機升降出入平衡，臟腑通暢，機體陰陽自和，精神內守。人體氣機開闔依賴于各臟腑之間功能協調，元氣充足，肝氣升發有度，脾胃升降相因，心腎水火相濟，人體氣機流利，出入通暢。當氣機升降失衡，開闔失暢導致肝、脾、心、腎臟腑功能失和，陰陽、氣血、津液紊亂而變生痰凝、血瘀等病理產物作用于人體，則致精神難以平和，出現“抑郁”“焦慮”“狂躁”等病癥。

2 氣機開闔失常為青少年精神障礙的病機特點

青少年精神障礙臨床病機復雜、證素繁多。《中醫神志病學》將腦神失調歸為神志病的核心病機，提出調神為其核心治則[7]。葛金文教授認為青少年是生長發育的特殊時期，氣血與精力漸充，形體健碩，生理和心理發展不平衡，心理敏感、脆弱，情緒體驗強烈但不穩定，容易受情志影響，導致機體氣機升降與開闔紊亂，致使臟腑功能失和，肝脾失調，心腎不交，進而影響精神平和狀態，為青少年精神障礙的主要病機特點。葛金文教授強調以元氣為根，機體表里、經絡、臟腑的氣機升降得宜，開闔有常為青少年身心健康的基礎。

2.1 "元氣受損，開闔無源

“元氣”最早用作表示宇宙萬物生成之本原。《鹖冠子·泰錄》云：“天地者，元氣之所生。”早期中醫將此概念引入對人體生命活動的認識。《黃帝內經》雖無“元氣”之詞，實涵“元氣”之意，如《素問·寶命全形論篇》言：“人以天地之氣生。”《素問·生氣通天論篇》云：“天地之間……九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣。”均顯示元氣是人體有形之體的最原始質料。氣在人體內運行不息，以開闔樞的形式，升降出入人體臟腑、經絡、官竅等場所[8]。人體生命活動全賴元氣充沛，給“開闔樞”之機提供能量。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣。”青少年心智尚未成熟，若情志刺激過強，日久便損傷元氣，導致開闔失源，影響臟腑功能。

2.2 "肝脾失調，開闔失常

脾胃屬中焦，是臟腑氣機升降平衡、開闔通暢的運轉之樞；肝主疏泄，通達、調理一身的氣機，進而促進氣血津液的運行輸布和情志的舒暢等[9]。肝氣條達，疏泄有度，開少陽樞機，疏利膽汁，從而促進脾胃運化；脾氣健旺，脾胃升降相因，又有利于肝之疏泄，情志暢達。青少年生長發育迅速，脾胃負擔重，飲食亦不知自節[10]，臨床上常肝脾失和相兼為病。土虛木乘，肝氣上逆，肝火擾亂神機，多出現精神亢奮、焦慮、失眠等癥狀；土壅侮木，出現痰濕不運，肝失疏泄則致“郁”，亦可使痰氣郁結，蒙蔽神機出現“癲”。黃元御云：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯。”[11]故肝脾之間處于相輔相成的和諧狀態，才能維護開闔運動的穩定。葛金文教授認為，臨床上肝脾失和往往以肝失疏泄，氣郁化火為主導，少陽宣通不暢，影響脾胃運化，終致氣機升降失衡、開闔失常。

2.3 "少陰樞機不利，開闔不暢

《說文解字》謂之“樞，戶樞也”，指門軸。“樞”在醫學中首載于《素問·陰陽離合論篇》，并有“是故三陽之離合，少陽為樞……少陰為樞”的記載，王冰對此注解：“樞者，所以主轉動之微。”[12]樞機正常使氣運轉如門扉一般，升降相宜，開闔有度。從經絡層面分析，少陰為三陰之樞，影響肝脾開闔；從臟腑層面分析，少陰為心腎水火陰陽之樞[13]，正如陳修園所云：“少陰上火而下水……而樞機轉矣。”[14]《慎齋遺書·陰陽臟腑》言：“心腎相交全憑升降。”少陰樞轉不利，升降失衡，可致心腎水火不得既濟、陰陽不相順接，臟腑氣機開闔失度，心火亢于上，擾亂神機，出現“狂”“癔”；腎陰虛于下，腎精不足，腦絡失養出現“癡”“呆”等精神障礙。葛金文教授認為少陰樞轉不利是導致精神不寧病機關鍵所在，“心藏神，腎藏精”，故從心腎相交入手，調暢少陰樞機，開闔運樞，恢復心腎升降互濟，精神互用，從而心神得明，情志舒暢。

3 治療經驗

基于元氣充沛，肝脾、心腎臟腑整體氣機升降平衡、開闔通暢在青少年精神障礙病機的關鍵作用，葛金文教授提出培元開郁、調和肝脾、調暢少陰樞機為本病的核心治法，上下宣通，內外暢達，方能使機體和精神處于健康狀態。

3.1 "調培元氣，通陽開郁

本法臨床適用于郁久損傷元氣，陽郁不達，營衛失和的抑郁癥患者，臨床常見思維貧乏、意志減退、情緒低落、精力不足，畏寒，納差，舌淡嫩，舌面兩邊可見白色泡沫津液帶，脈細。葛金文教授治療重在調培元氣，通陽振頹，恢復氣機開闔，常選用桂枝附子湯加味。《經方實驗錄·桂枝湯證其六》云：“蓋桂枝湯一方，外證治太陽，內證治太陰。”桂枝湯可調理脾胃，令水谷精微不斷充養先天精氣，起到扶助元氣的作用[15]；炮附子峻補元陽，振奮神機。若患者無汗，可加麻黃發汗，開肌腠，葛金文教授認為，對于壓抑郁悶之心境，難以宣泄之情緒皆可借麻黃宣散透達之力一汗而解。陽氣不振，怕冷，精神疲勞者，加補骨脂、淫羊藿、續斷等溫補腎陽；肝氣不暢，加柴胡、黃芩藥對和解少陽；若見脘痞，考慮有寒飲內停，加用茯苓、蒼術溫化寒飲；氣虛明顯者，加人參、黃芪以益氣補虛。葛金文教授在臨床中根據辨證靈活化裁、隨證加減，適當選用補氣、溫陽、開郁之藥，總以調培元氣，通陽開郁，一身氣機開闔有源，則七情難擾，精神乃治。

3.2 "調和肝脾，重鎮安神

調和肝脾，臨床適合于肝失疏泄、氣血不暢，郁而化火的急性焦慮癥患者。氣逆則急躁易怒，臨床特點為突然發作，反復出現，強烈的驚恐體驗，一般歷時5～20 min，患者常體驗到瀕死感或失控感及害怕、恐懼感，并伴有自主神經功能失調的癥狀，舌暗紅，苔黃膩，脈細數或弦細。葛金文教授辨治青少年精神障礙時認為肝脾氣機開闔失調會影響氣血津液輸布，常選柴胡桂枝湯加龍骨、牡蠣治療。方中柴胡桂枝湯通利三焦氣機，補益營衛氣血，恢復津液代謝；加入龍骨、牡蠣潛陽入陰、重鎮安神。根據患者臨床癥狀，便秘可加生白術、瓜蔞等；對于受到強烈刺激，癲癇興奮的患者，葛金文教授常合“抑肝散”，體現平肝抑木理論，方中鉤藤瀉肝經之熱，息風止痙[16]，與柴胡、甘草合之，可緩肝氣亢盛，鎮靜安神；當歸滋潤，柔肝養血；川芎為血中之氣藥，疏通肝血，肝血得疏，肝氣亢盛得緩；茯苓、白術調肝氣，健脾利水。脾失健運而生痰濁，痰邪阻閉神明，出現頭昏蒙，舌苔白膩，更加陳皮、法半夏、竹茹化痰降濁；咸口苦，小便黃，氣郁化火者，用澤瀉甘淡滲濕，導熱下行，加土貝母苦寒清肝火，開郁結。

3.3 "轉利少陰，交通心腎

葛金文教授臨床實踐發現，少陰樞機不利，心腎不交，為“雙相情感障礙”患者主要證型之一。少陰為三陰之樞，一方面，少陰樞機不利，影響肝脾功能，氣機不暢而致“郁”；另一方面，上下心腎水火不得既濟，心火挾痰上擾，閉塞心竅而發“狂”，因此，臨床常見躁狂和抑郁交替或混合發作。臨床癥狀表現為情緒難以自控、喜悲傷欲哭、易疲勞、坐立不安、急躁、雙目呆滯等，舌質暗紅，苔薄白或薄黃，苔面少津不潤，脈弦細或沉弦。葛金文教授常用四逆散合甘麥大棗湯加味。四逆散開闔運樞，為調少陰樞機之主方[17]。方中柴胡解肝郁，透邪外出；白芍養血柔肝，佐以枳實理氣解郁，與白芍相配，使氣血調和；枳實與柴胡配伍，一升一降，舒暢氣機；甘草調和諸藥，四藥合用，開闔太陰厥陰之法助復少陰樞機。合甘麥大棗湯養心安神，疏肝和胃，全方恢復心腎水火之升降、肝脾兩經之開闔。若心神不寧失眠尤甚者，加茯神、珍珠母、丹參等；若陽郁化熱，出現心煩、口干、口苦等癥狀，加竹茹、生石膏開郁清熱。

4 病案舉隅

彭某，男，19歲，株洲市人。2020年9月25日初診。主訴：失眠、焦慮約2年。患者自述2年前因學習壓力大及與父母關系問題，開始出現入睡難、耳鳴、煩躁易醒、情緒低落，并于2020年9月5日入住湖南省腦科醫院，診斷為抑郁癥。刻下：焦慮、情緒低落，少言懶動，吹風受寒易頭痛，入睡困難，納欠佳，不喜油膩，大便成形，1～2次/d。舌淡嫩，有齒痕，邊尖隆起，脈細。現口服阿普唑侖片（廠家：哈藥集團制藥六廠；批準文號：國藥準字H23020296；規格：0.4 mg）0.4 mg/次，1次/d，方可入睡。西醫診斷：抑郁癥。中醫診斷：郁證，證屬元氣虧虛，陽郁不達型。治法：培元開郁，養心安神。方用桂枝附子湯合甘麥大棗湯加減：桂枝15 g，白芍10 g，附子6 g，淮小麥30 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，陳皮10 g，砂仁5 g，葛根30 g，麻黃3 g。9服，顆粒劑，溫水沖服，2次/d，并囑患者服中藥期間，將阿普唑侖減量為0.2 mg/d。

二診：2020年10月9日。煩躁、焦慮減輕，情緒較前平和。納食明顯改善，入睡時間縮短，每晚可睡8～9 h，但多噩夢。久視、勞累則易頭暈，二便調。舌淡嫩，齒痕，邊尖紅，苔白，脈細略數。按初診方去附子，加茯神15 g，琥珀1.5 g，珍珠母30 g。30服，顆粒劑，溫水沖服，2次/d，并囑患者服中藥期間，將阿普唑侖減量到漸停。

三診：2020年11月6日。服上方后易醒消失，做夢減少，精神體力尚可，右耳耳鳴，下午及晚上明顯，偶伴盜汗，納可，二便調。舌紅，邊有齒痕，脈細數。二診方去麻黃、葛根，將淮小麥改浮小麥，加生地黃15 g，人參10 g，白術10 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g。30服，顆粒劑，溫水沖服，2次/d。

四診：2020年12月4日。耳鳴、盜汗均好轉，情緒穩定。三診方去浮小麥，加桔梗10 g，枳殼10 g，炒麥芽15 g，山藥15 g，以益氣養血、滋補肝腎善后。30服，服法同前。

間或因外感引發咳嗽、咽痛，換用小柴胡湯、沙參麥冬湯等，堅持服藥3個月，每個月15～30服，至2022年8月回訪，反饋停中藥后，睡眠尚可，情緒穩定，已參加工作。

按：本病為抑郁癥，屬中醫學“郁證”范疇，目前臨床主要從“肝郁”論治。葛金文教授認為本案主要是患者元氣虧虛，氣機開闔失調，陽郁不達所致。因郁久傷元氣，元陽不足，其溫煦和激發作用低下，出現情緒低落、意志活動減退、精力不足、怕冷等一派表虛里寒之癥，結合患者舌淡嫩、脈細，葛金文教授初診予以桂枝附子湯合甘麥大棗湯加減，兩方合用，具有培元開郁，養心安神之功。方中桂枝、淮小麥共同為君，桂枝溫通血脈，加白芍益陰斂陽，與姜棗相合組成桂枝湯，既調補脾胃，恢復元氣，又能調和營衛，疏通表氣；佐以附子扶陽振頹，溫通里氣。首先暢達表里氣機，調動氣機的升降出入，陽氣開瀉，萬象皆有生機。予麻黃作用有三：（1）麻黃稟天地清陽剛烈之氣，人體得此清陽之氣，如日當空、陰霾盡散、豁然開朗，神明朗現；（2）清代醫家徐大椿云：麻黃“能透出皮膚毛孔，又能深入凝痰積血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至”[18]，說明麻黃可以通達表里之氣，通過宣降肺氣以調整氣機之開闔；（3）與桂枝湯、葛根合為葛根湯，曹穎甫先生認為：“將內陷之邪提出，乃能從肌腠皮毛外泄而為汗，此葛根湯之用也。”[19]元氣不足，易受外邪侵襲，相與為病，在補虛的基礎，當配以升散之品，導邪以汗解。方中淮小麥為解心神不寧之煩熱而設，“情志之郁，則總由乎心”[20]。配以大棗、茯神養心寧神，再以琥珀、珍珠母，鎮驚安神；情志不暢影響中焦氣機升降，導致脾失健運，出現納差、不喜油膩等癥狀，佐以陳皮、砂仁理氣健脾、燥濕化痰。因麻黃峻猛，當中病即止，以免發散太過至氣機紊亂，故三診時待表里氣機通暢時去麻黃、葛根，再添健脾補腎之品，以充養元陽。腎開竅于耳，腎精為元氣之根，故予二仙雙補陰陽，方中生地黃補腎精、益元氣，治耳鳴、盜汗之癥，且得陳皮、砂仁之助，滋而不膩。四診時患者盜汗不明顯故去浮小麥，加桔梗、枳殼，一升一降，調暢氣機，加山藥健脾補腎、炒麥芽行氣消食，整個治療過程，謹守病機，立足元氣，開闔有度，藥簡效宏。

5 結語

青少年精神障礙屬中醫學“神志病”范疇，與怒、喜、思、悲、恐、驚等七情緊密相關。《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結。”不同的情志可產生不同的氣機變化，故精神障礙種類繁多、且病因病機復雜，但葛金文教授立足于中醫氣機開闔理論，靈活運用病因辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等方法辨證施治，萬變不離其宗，以不變應萬變，療效明顯。本文總結葛金文教授治療青少年精神障礙的辨證思路及用藥策略，以期能夠為中醫藥治療青少年精神障礙提供參考。

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