膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室老年患者ERCP取石成功的影響因素

仝甲釗,曹振振,孫正路,周從順,魏書堂

(河南大學第一附屬醫院 消化病科,河南 開封 475000)

十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum,JPDD)是由于先天發育不良導致十二指腸局部肌層缺陷,腸壁向外擴張形成的袋狀突起,常發生于十二指腸乳頭旁3 cm區間內[1]。報道顯示,膽總管結石與JPDD的發生密切相關,發生率在10%～32%[2],且高發于老年群體[3-4]。內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有微創、術后恢復快、費用低、療效肯定等優點[5],在臨床上應用廣泛。老年膽總管結石患者身體功能下降,耐受能力減弱,合并多種基礎疾病,容易出現插管失敗,再加上JPDD的存在,改變了膽總管-胰管處的解剖結構,大大增加了ERCP術中取石和碎石的難度,降低一次性取石的成功率,術后穿孔、出血等并發癥的發生率較高[6]。因此,本文回顧性分析接受ERCP治療的膽總管結石合并JPDD的159例老年患者的臨床資料,分析影響患者ERCP插管取石成功的相關因素,為提高ERCP治療的安全、有效性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月至2022年6月于醫院接受ERCP治療的膽總管結石合并JPDD老年患者的臨床資料。納入標準:經腹部CT、磁共振膽胰管水成像診斷為膽總管結石;影像學檢查提示存在JPDD,ERCP證實存在JPDD[7];年齡≥60歲。排除標準:存在重要器官嚴重疾病;合并肝、膽、胰惡性腫瘤;嚴重凝血功能障礙。最終納入159例老年患者,根據術后復查ENBD造影,按照是否一次性取石成功(術后無結石殘留)分為成功組(131例)、未成功組(28例)。

1.2 研究方法

所有患者術前完善血常規、心電圖、超聲等檢查。禁食水4～8 h,取左側俯臥位,術中常規吸氧、心電監護,用日本OlympusTJF 260十二指腸鏡行ERCP。術中插鏡至十二指腸降段時,觀察乳頭形態、憩室位置、大小、個數等,記錄乳頭與憩室的位置關系。切開插管,必要時采用雙導絲插管或超滑導絲引導。插管成功后進行造影,觀察膽總管及結石情況并觀察憩室對乳頭切開的影響,根據具體情況選擇合適的手術方式,如結石過多或較大無法一次性取出的,擇期進行二次取石,納入未成功組;根據取石情況決定是否置入支架。術后給予抑酶、抑酸、止血、抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標

患者基本資料、既往史(疾病、手術史);術中情況(手術時間、結石、憩室情況等)及ERCP術后情況:住院時間及術后并發癥(急性胰腺炎、膽道感染)發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

成功組與未成功組患者的結石數量、最大結石直徑、是否為首次ERCP比較,差異有統計學意義(P<0.05);年齡、性別、體重指數、合并高血壓、糖尿病、既往膽囊切除史比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術中及術后并發癥發生情況

成功組與未成功組手術時間、憩室直徑比較,差異有統計學意義(P<0.05);術中困難插管及術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中及術后并發癥發生情況

2.3 膽總管結石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的影響因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的項目為自變量進行多因素logistic回歸分析(自變量賦值:結石數量1個=0,≥2個=1;最大結石直徑<15 mm=0,≥15 mm=1;是否為首次ERCP,是=1,否=1;手術時間原值帶入;憩室直徑<2 cm=0,≥2 cm=1。)。結果顯示,多發結石、單個結石直徑≥15 mm、非首次行ERCP治療是影響膽總管結石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者ERCP取石成功的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽總管結石是消化系統的常見疾病,其發病率在5%～29%,近年來呈現老年化趨勢[8]。目前,手術取石是治療膽總管結石的最佳方法。隨著內鏡診療技術在臨床中的不斷發展,ERCP已成為消化內科一項重要的診斷和治療手段[9]。調查顯示,ERCP治療老年膽結石患者的有效率可達94.9%[10],再加上其安全、微創、恢復快的優點,已成為老年結石患者的首選治療方法。JPDD多與膽結石合并發生,主要因為憩室的存在影響正常的解剖結構,改變正常的膽汁排泄過程[11],可能導致膽汁淤積和膽色素結石的形成。此外,十二指腸憩室長期壓迫膽總管時可能會引起膽管梗阻,導致梗阻上端的膽管出現擴張,結石直徑可能隨之增加,術中需要機械碎石的概率更高,容易導致結石的清除率降低[12]。本研究結果顯示,159例膽總管結石合并JPDD的老年患者一次性取石成功率為82.39%(131/159),低于岳平等[13]的相關研究,分析原因為,年齡的增加和身體耐受度的降低、腸管壁局部支撐結構的退化等導致老年患者一次性取石成功率降低。

隨著十二指腸乳頭擴張技術的應用和碎石、取石技術的發展創新,膽總管結石的取石成功率不斷增高。研究發現,有10%～15%的困難膽總管結石難以通過傳統的ERCP技術達到徹底取石[14],此類結石主要包括巨大結石、多發結石、嵌頓結石、膽道狹窄處結石等。本研究結果顯示,多發結石、單個結石直徑≥15 mm、非首次行ERCP治療是影響膽總管結石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的相關因素。多項研究表明,多發結石是ERCP結石殘留的獨立危險因素[15],可能原因是手術操作后期胃、腸腔內氣體逐漸增多,對成像的干擾較大,容易造成殘石的發生,此外,較多的造影劑也會掩蓋小結石[16],致使多發結石患者的一次性取石率降低;單個結石直徑≥15 mm的患者,由于膽總管出口不完全通暢,常需要聯合使用球囊擴張技術或機械碎石,但是由于JPDD的存在,腸壁薄弱,過度擴張容易造成穿孔,而使用機械碎石,其操作程序煩瑣、機械碎石后結石碎片更多,降低一次性取石的成功率[17]。此外,機械碎石容易發生殘留,還會引起膽總管結石的復發;非首次行ERCP治療的患者,由于之前進行乳頭切開,容易形成粘連、瘢痕、膽管炎性狹窄、環形括約肌損傷等問題,降低一次性取石的成功率。

本研究結果顯示,兩組術后相關并發癥的發生情況差異無統計學意義,與林霖等[18]研究一致。本研究結果還顯示,憩室的存在不是影響膽總管結石合并JPDD老年患者取石成功的重要影響因素,與Chen等[19]的研究一致。由于內鏡技術的不斷發展,經驗豐富的醫生能夠通過膽管走形方向和乳頭根部隆起的方向判斷十二指腸乳頭的位置,利用弓刀導管、網籃等暴露乳頭和固定憩室黏膜[20],從而減輕憩室對手術的影響,達到手術取石的目的。因此,為提高老年膽總管結石患者一次性取石率,減少二次ERCP或手術對老年患者的損傷,可以通過完善術前檢查,關注患者既往史,加強對較大結石、多發結石、非首次行ERCP患者的關注。在對患者ERCP取石時:(1)注重醫生知識和專業技能的培訓,選取臨床經驗豐富的醫生對取石難度大的患者進行ERCP手術;(2)對于結石較大的患者,可以采用膽道鏡(直接經口膽道鏡或子鏡)[21]直視進行碎石、取石;操作中應輕柔,減輕對膽管的損傷;(3)對于多發結石患者,加強術前評估,取石后聯合造影技術或采用管腔內超聲[22]反復檢查,避免遺漏,同時保持引流通暢;(4)若ERCP取石失敗,應及時評估取出的可能,減少反復嘗試對組織黏膜的損傷,可在充分評估患者身體條件下,考慮進行外科手術治療[23]。

4 小結

老年膽總管結石合并JPDD患者ERCP取石成功率低,多發結石、單個結石直徑≥15 mm、非首次行ERCP治療是影響膽總管結石合并JPDD老年患者ERCP取石成功的因素。可以通過完善術前檢查、選取有經驗的醫生、通過乳頭球囊擴張、膽道鏡、管腔內超聲等技術,提高一次性取石率,提高ERCP治療老年膽總管結石合并JPDD患者的安全性和有效性。