兒童急性胰腺炎臨床特征及重癥危險(xiǎn)因素分析

石璐璐,于靜

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院 消化內(nèi)科,河南 鄭州 450018)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化系統(tǒng)常見的急危重癥,以腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱為主要臨床癥狀;其發(fā)病機(jī)理為多種病因引起的胰腺內(nèi)胰酶異常激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死。據(jù)報(bào)告顯示,兒童AP的發(fā)病率為每年3/10萬(wàn)～13/10萬(wàn),且患病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。重癥AP(severe AP,SAP)在兒童AP中高達(dá)10%～30%[2],常伴有單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙或并發(fā)癥,病死率高達(dá)10%～15%[3]。因此,早期診斷并根據(jù)發(fā)展為重癥胰腺炎的危險(xiǎn)因素,早期預(yù)測(cè)識(shí)別,實(shí)施分級(jí)分層管理并提供針對(duì)性治療十分重要。

目前國(guó)內(nèi)兒童AP的研究資料較為缺乏,尚未制定兒童胰腺炎的診治指南,其診斷和治療多參考成人標(biāo)準(zhǔn)。但兒童AP病因、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸等方面均與成人存在差異,將成人嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)推廣到兒科存在一定的隱患。本研究回顧性分析72名AP住院患兒相關(guān)資料,探討兒童AP的臨床特征及重癥危險(xiǎn)因素,以期為SAP患兒早期識(shí)別和管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究,選取2021年1月至2022年6月至鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的AP患兒為研究對(duì)象。按照NASPGHAN指南AP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]將其分為輕癥AP(mild AP,MAP)組和SAP組,SAP組包含中重癥AP(moderately severe AP,MSAP)和SAP。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng):(1)AP相符的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶或脂肪酶大于正常值3倍上限;(3)AP典型影像學(xué)改變。NASPGHAN指南[2]AP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):MAP,無(wú)器官功能障礙且無(wú)局部或全身性并發(fā)癥;MSAP,48 h內(nèi)緩解的一過(guò)性器官功能障礙和/或出現(xiàn)局部或全身性并發(fā)癥;SAP持續(xù)48 h以上的器官功能障礙(單個(gè)器官或多個(gè)器官)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):出院主要診斷為兒童AP;年齡<18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性胰腺炎;臨床病例資料不全。

1.3 研究方法

自制統(tǒng)一信息調(diào)查表格,逐份采集醫(yī)院電子病歷中研究對(duì)象相關(guān)資料。一般資料:年齡、性別、體重、用藥史、既往病史、手術(shù)及外傷史。臨床資料:主要臨床癥狀、并發(fā)癥、住院時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室信息:白細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、脂肪酶、淀粉酶、白蛋白、血清Ca2+、Na+、Mg2+、血糖、甘油三酯、血肌酐、血尿素氮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院歸檔病歷系統(tǒng),檢索出院主要診斷為“急性胰腺炎”(檢索編碼為K85)的患兒病歷,共獲取病歷資料列表78條。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),逐份查閱病歷資料內(nèi)容,得到符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例72份。其中男33例,女39例;年齡5.4(2.8,8.8)歲;體重19.6(13.6,28.9)kg;住院時(shí)間15(10,23)d。MAP組41例,SAP為31例,兩組患兒相關(guān)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 輕癥組與重癥組相關(guān)資料比較

2.2 病因?qū)W分析

72例AP病例中病因明確的有55例(76.4%)。先天性膽胰解剖異常有21例(29.2%),其中19例為先天性膽總管囊腫(26.4%),2例(2.8%)為膽胰合流異常。膽管結(jié)石并梗阻有7例(9.7%),感染所致AP有5例(6.9%)。藥物性胰腺炎有15例(20.8%),14例(19.4%)化療藥物為培門冬酶,1例(1.4%)為抗癲癇藥。3例(4.2%)創(chuàng)傷所致AP均為車禍外傷所致。4例(5.6%)系統(tǒng)性疾病所致AP,2例(2.8%)為川崎病,1例(1.4%)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,1例(1.4%)為潰瘍性結(jié)腸炎。兩組患兒病因比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2;MAP組最常見的病因是先天性膽胰解剖異常和特發(fā)性;而SAP組最常見的病因?yàn)樗幬镄砸蛩亍?/p>

表2 兩組患兒病因比較[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

兩組患兒入院時(shí)C反應(yīng)蛋白、血白蛋白、血尿素氮、血清Ca2+水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、降鈣素原、脂肪酶、淀粉酶、血清Na+、血甘油三酯、血肌酐水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 兒童胰腺炎重癥相關(guān)因素分析

以AP分型為因變量,以血尿素氮、血白蛋白、C反應(yīng)蛋白為自變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果示入院時(shí)血尿素氮水平越高、血清白蛋白水平越低,SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高(P<0.05),見表4。

表4 兒童SAP相關(guān)因素分析

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

72例AP均接受藥物治療,3例接受ERCP治療,14例接受膽總管囊腫切除并膽道重建手術(shù)治療,66例痊愈出院,5例胰腺炎好轉(zhuǎn)后出院或轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療;1例死亡;出院患兒中6例AP復(fù)發(fā)再次入院,復(fù)發(fā)AP占比為8.3%(6/72);MSAP和SAP患兒共31例,占比分別為33%(24/72)和9.7%(7/72)。SAP患兒中,死亡病例為1例,其死亡原因?yàn)楹粑ソ?AP患兒病死率及SAP患兒病死率分別為1.39%(1/72)和14.2%(1/7)。在AP病例中最常見的局部并發(fā)癥為胰周積液,占比為22.22%(16/72);胰腺假性囊腫為5例,占比為6.94%(5/75);急性壞死物積聚和包裹性壞死各有1例,占比均為1.39%(1/72),器官功能障礙以泌尿、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙較常見,分別為4.17%(3/72)、4.17%(3/72)及1.39%(1/72)。

3 討論

AP是一種以胰腺急性炎癥和腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病。近20年來(lái)兒童AP發(fā)病率呈上升趨勢(shì),逐漸接近成人AP發(fā)病率[4]。兒童各年齡段AP的嚴(yán)重程度相似,但與成人比較病情較輕[5]。本研究結(jié)果示,SAP占AP的9.7%(7/72),低于成人AP患者中SAP(13.1%～28%)患者占比[6]。

兒童AP病因與成人存在一定差異,且不明原因AP占比較高。成人常見的病因主要是膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、高甘油三酯血癥、乙醇[7]。本研究中,先天性膽胰解剖異常、藥物、特發(fā)性是兒童AP的主要病因。既往研究發(fā)現(xiàn),大約16%的成人和30%的患兒AP病因不明[6,8]。本研究中兒童特發(fā)性胰腺炎占比為23.7%,先天性膽胰解剖異常和特發(fā)性因素是MAP組最常見的病因;而藥物性因素是SAP組最常見的病因。有研究根據(jù)不同地區(qū)兒童AP病因和SAP發(fā)病率存在顯著差異推斷兒童SAP發(fā)生與病因可能存在一定聯(lián)系[9]?；仡櫺匝芯刻崾?創(chuàng)傷性和藥物性因素與兒童SAP發(fā)生率高相關(guān),而先天性胰腺解剖結(jié)構(gòu)異常和膽源性因素引起的AP往往表現(xiàn)較輕[10]。了解小兒AP的病因有利于預(yù)測(cè)高?；颊卟⒏鶕?jù)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行積極干預(yù),提高治療效果。

近年來(lái),隨著新藥的不斷研發(fā)和廣泛應(yīng)用,藥物性AP(drug-induced acute pancreatitis,DIAP)發(fā)病率升高。DIAP是指因?yàn)樗幬锉旧砘蚱浯x產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)引起超敏反應(yīng)而導(dǎo)致的胰腺損害。本研究中,藥物性胰腺炎占AP的20.8%,且大部分都為血液腫瘤患者使用的化療藥物培門冬酰胺酶所致。另有研究發(fā)現(xiàn)藥物性胰腺炎占24%(40/165),DIAP組和非DIAP組MSAP的占比分別為23%(9/40)、9%(11/125),SAP占比分別為18%(7/40)、5%(6/125),兩組重癥占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11],與本研究結(jié)論一致。培門冬酰胺酶、丙戊酸、強(qiáng)的松、硫唑嘌呤是常見的DIAP相關(guān)藥物,因此治療血液系統(tǒng)腫瘤、癲癇和自身免疫性疾病時(shí)需防范DIAP發(fā)生。

多種炎癥因子在AP的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用,對(duì)評(píng)估AP臨床嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展有指導(dǎo)意義,在臨床中應(yīng)用廣泛。C反應(yīng)蛋白是肝臟合成的炎癥標(biāo)志物,反映機(jī)體組織損傷和炎癥反應(yīng)。本研究中,SAP患兒血清C反應(yīng)蛋白水平高于輕癥組,表明C反應(yīng)蛋白水平可作為評(píng)估兒童AP患者病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外,C反應(yīng)蛋白聯(lián)合其他炎癥標(biāo)志物在AP的診治中也有眾多報(bào)道[12]。IL-6是多種細(xì)胞如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等在炎癥刺激下釋放的介導(dǎo)急性時(shí)相反應(yīng)的主要因子。有研究發(fā)現(xiàn),輕癥和MSAP的IL-6水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。近期研究發(fā)現(xiàn)IL-6可能在AP病程發(fā)展及多器官功能衰竭的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用,靶向IL-6或其上游炎癥小體進(jìn)而抑制IL-6水平有望改善AP預(yù)后[14-15]。

本研究結(jié)果顯示,高血尿素氮、低白蛋白為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,血尿素氮與血清白蛋白的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP分型有預(yù)測(cè)價(jià)值,在識(shí)別非重癥患兒時(shí)有突出優(yōu)勢(shì)[16]。研究提示,以入院24 h內(nèi)血尿素氮小于13 mg·dL-1和白蛋白大于3.6 g·dL-1為MAP篩查指標(biāo),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86%,其陰性預(yù)測(cè)值為60%[16]。

4 結(jié)論

低蛋白、高血尿素氮、高CRP與SAP的進(jìn)展相關(guān)。上述指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估有利于臨床醫(yī)生早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)SAP患者。本研究中檢測(cè)IL-6的病例較少,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IL-6有望闡明AP發(fā)病機(jī)制中相關(guān)炎癥反應(yīng)和免疫途徑,有利于治療效果評(píng)估,為新藥研發(fā)提供靶點(diǎn)。目前對(duì)SAP預(yù)測(cè)指標(biāo)知之甚少,對(duì)SAP患兒早期識(shí)別、積極干預(yù)仍需進(jìn)一步探索。