復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后危險因素及風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

秦德華,卜亞靜,時昌立,安全,梁武龍

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 伽馬刀科,河南 鄭州 450003)

腦膠質(zhì)瘤為臨床最為常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤,世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其分為Ⅰ～Ⅳ級,級別越高惡性程度越高,其中Ⅲ級、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤,與低級別腦膠質(zhì)瘤對比治療難度更大,生存率更低[1-2]。目前,臨床針對高級別腦膠質(zhì)瘤多采用手術(shù)、放療及化療的綜合治療,但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),若復(fù)發(fā)性高級別腦膠質(zhì)瘤未得到及時治療,將大大縮短患者生存期,威脅生命[3-4]。近年來,伽瑪?shù)蹲鳛橐环N立體定向放射治療手段被廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的治療中,可克服解剖學(xué)困難,具有手術(shù)不可比擬的空間優(yōu)勢,與常規(guī)放療相比更為精準(zhǔn)、安全[5]。陶真寧等[6]將伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療用于復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療中,驗證了其治療的安全性,并發(fā)現(xiàn)通過伽瑪?shù)读Ⅲw定向放療能夠提高復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者的臨床生存率,但遠期生存率仍較低,預(yù)后情況并不理想。因此,明確可影響復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后的因素,并建立系統(tǒng)的風(fēng)險預(yù)測模型對于指導(dǎo)臨床治療方案的制定與改進具有重要意義。據(jù)此,本研究通過回顧性分析復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖熁颊吲R床資料,探索可影響其預(yù)后的因素并構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型,為及早明確預(yù)后不良的高危人群,及時實施干預(yù)措施提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,回顧性收集2019年1月至2022年1月于醫(yī)院接受伽瑪?shù)斗暖煹?5例復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者臨床資料,依據(jù)隨訪1 a期間預(yù)后情況分為病死組(40例)與存活組(45例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治(MDT)中國專家共識》[7]中高級別腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),且原發(fā)病灶均接受開顱腦膠質(zhì)瘤切除術(shù),病理診斷明確;(2)首次手術(shù)結(jié)束后接受STUPP方案同步放化療,且僅接受過1次放療;(3)距末次治療時間>6個月,且再次手術(shù)后病理明確為復(fù)發(fā);(4)于醫(yī)院規(guī)律接受并完成伽瑪?shù)斗暖煼桨?且在治療后接受1 a隨訪;(5)病例資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能、精神狀態(tài)異常;(2)伴有心、肝、腎等重要器官功能障礙;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)伽瑪?shù)斗暖熐癒arnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky performance status,KPS)評分<70分;(5)伴有嚴(yán)重?zé)o法控制的高血壓或顱內(nèi)感染。

1.2 方法

1.2.1伽瑪?shù)吨委煼桨?/p>

本次納入患者均采用瑞典醫(yī)科達公司生產(chǎn)Leksell perfexion型伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)進行治療,具體步驟:依據(jù)患者頭顱大小,在局麻下為其安裝立體定位頭架,隨后應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的achieva1.5型磁共振進行增強掃描,獲取定位圖像并傳輸至伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng),接著進行三維重建勾畫靶區(qū),計劃靶區(qū)在腫瘤靶區(qū)邊緣外放0.3～0.5 cm,設(shè)定靶區(qū)周邊放射劑量為12～22 Gy,以50%等劑量曲線包繞病灶,進行放射治療。

1.2.2隨訪方法

所有患者均于伽馬刀放療后接受規(guī)律隨訪,以門診、電話隨訪為主,記錄患者隨訪1 a期間存活情況。

1.2.3基線資料收集方法

應(yīng)用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),查閱本研究納入的所有患者病例檔案,收集一般資料情況,包括性別(男/女)、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、受教育程度(初中及以下/高中及以上)、吸煙史(有/無)、飲酒史(有/無)、合并高血壓(是/否)、合并糖尿病(是/否)、原發(fā)腫瘤類型(間變性星形細(xì)胞瘤/間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤/膠質(zhì)母細(xì)胞瘤/彌漫性中線膠質(zhì)瘤)、復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤級別(Ⅲ級/Ⅳ級)、靶區(qū)周邊劑量、復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤最大腫瘤直徑、放療前KPS評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料對比

兩組性別、體重指數(shù)、婚姻狀況等一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);病死組年齡、最大腫瘤直徑均大于存活組,但靶區(qū)周邊劑量、放療前KPS評分低于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.2 復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后影響因素分析

經(jīng)Cox回歸分析顯示,年齡、最大腫瘤直徑為影響復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖煵∷赖奈ｋU因素(HR>1,P<0.05),而靶區(qū)周邊劑量、KPS評分為影響復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖煵∷赖谋Ｗo因素(HR<1,P<0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后影響因素分析

2.3 復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后病死的風(fēng)險模型結(jié)構(gòu)

依據(jù)表2中回歸系數(shù)構(gòu)建復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后病死風(fēng)險預(yù)測模型,采用Bootstrap內(nèi)部驗證法驗證模型的區(qū)分度,如圖1所示,C-index=0.876,說明該模型具有良好的區(qū)分度;繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線顯示,校準(zhǔn)曲線與Y-X直線相近,模型準(zhǔn)確度良好。

圖1 復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后病死的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型

3 討論

伽瑪?shù)斗暖煘橹委煆?fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的主要方案之一,可通過與各種影像診斷設(shè)備連接并依靠自身精準(zhǔn)的自動定位系統(tǒng)自動設(shè)置靶點,優(yōu)化治療方案,避免人為誤差,臨床療效確切[8-9]。但復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者病情多危重且復(fù)雜,治療難度較大,導(dǎo)致預(yù)后情況不佳[10]。因此,明確復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后病死的危險因素非常必要。

本研究對85例接受伽瑪?shù)斗暖煹膹?fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者臨床資料進行Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、最大腫瘤直徑為復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖熀蟛∷赖奈ｋU因素,而靶區(qū)周邊劑量、KPS評分為影響復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖熀蟛∷赖谋Ｗo因素。分析原因在于,隨著年齡的增長,身體各項機能不斷減退,年齡越大的患者往往合并更多的慢性基礎(chǔ)疾病,使得病情更為復(fù)雜,無法獲得理想治療效果,并且年齡越大的患者心理承受能力越差,面對自身疾病的復(fù)發(fā)常表現(xiàn)出消極情緒,進而影響治療效果[11-12]。本研究中所有患者在伽瑪?shù)斗暖熐熬邮苁中g(shù)治療,而較大的腫瘤需在術(shù)中損傷更多的腦部面積,導(dǎo)致完全切除的概率較低,且腫瘤直徑越大在一定程度上侵襲性較強,腫瘤浸潤范圍更廣,經(jīng)伽瑪?shù)斗暖熀笕詿o法得到有效清除,從而影響預(yù)后[13]。伽瑪?shù)斗暖熥鳛橐环N挽救性治療手段,其原理為利用具有強大穿透能力的高能γ射線對病灶靶區(qū)進行照射,從而消滅腫瘤細(xì)胞,若靶區(qū)周邊劑量較低,會降低對腫瘤細(xì)胞的消除能力,從而影響預(yù)后[14]。KPS評分為評估機體功能狀態(tài)最常見的評分系統(tǒng),患者得分越高表明健康狀況越好,反之則表明其健康狀況及機體功能較差,無法忍受治療給身體帶來的副作用,從而產(chǎn)生嚴(yán)重消極情緒,進而影響預(yù)后,增加病死風(fēng)險[15]。最后,本研究依據(jù)Cox回歸分析結(jié)果將上述影響因素納入構(gòu)建復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后風(fēng)險列線圖模型,驗證模型的C-index值為0.876,可見模型有一定區(qū)分能力,校準(zhǔn)曲線Y與X直線貼合良好,可見模型有良好的準(zhǔn)確度,準(zhǔn)確性和預(yù)測效能良好。

基于以上影響因素的分析結(jié)果,臨床可針對性采取以下措施:(1)加強對年齡較大患者放療過程中各項指標(biāo)的監(jiān)測,并加強對其放療后的隨訪力度,每周電話隨訪了解患者相關(guān)情況,縮短其返院隨訪時間并增加體檢頻率,增強對其指標(biāo)變化的敏感性,若出現(xiàn)異常及時采取相應(yīng)干預(yù)措施;(2)對復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤最大腫瘤直徑較大的患者,在術(shù)前與責(zé)任醫(yī)生了解患者病情,制定更為嚴(yán)密的手術(shù)方案,以最大可能在減少對腦組織損傷的同時盡量完全切除腫瘤,若未完全切除則需在伽瑪?shù)斗暖煏r盡量擴大靶區(qū)范圍,以進一步消除殘余腫瘤細(xì)胞;(3)在進行伽瑪?shù)斗暖煏r依據(jù)患者情況適當(dāng)增加靶區(qū)周邊劑量,以增加對腫瘤細(xì)胞殺滅程度;(4)針對KPS評分較低的患者在放療前應(yīng)采取相應(yīng)措施,可采用營養(yǎng)或藥物干預(yù),以提高患者機體功能狀態(tài),提高其對伽瑪?shù)斗暖煹哪褪苣芰Α?/p>

4 結(jié)論

年齡、靶區(qū)周邊劑量、最大腫瘤直徑、KPS評分為復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后的影響因素,基于以上因素構(gòu)建的風(fēng)險模型對于復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤患者伽瑪?shù)斗暖燁A(yù)后的預(yù)測價值較高,具有良好的臨床應(yīng)用價值。