超聲引導下胸椎旁阻滯聯合全身麻醉對減重手術患者的影響

趙偉新,王朋飛,王琰

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 麻醉與圍術期醫學科,河南 鄭州 450001)

目前,減重手術已成為治療病態肥胖的首選方法,腹腔鏡胃袖狀切除術是常用術式,可以長期減重不反彈,并控制患者肥胖相關并發癥發生[1]。由于病態肥胖患者常有潛在的呼吸功能障礙,且腹腔鏡胃袖狀切除術要求術中二氧化碳氣腹,術前選擇精準麻醉方案對減輕患者應激反應、提供有效鎮痛、保證手術療效有重要意義[2]。隨著超聲引導技術進步,超聲引導下局部麻醉越來越多地被應用于外科手術,超聲引導下胸椎旁阻滯可以為胸科、心臟、乳腺及上腹部手術提供良好術中及術后鎮痛[3]。鑒于此,本研究重點觀察全身麻醉復合超聲引導下胸椎旁阻滯對腹腔鏡胃袖狀切除術患者應激反應及術后鎮痛的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。前瞻性納入2020年6月至2023年8月在鄭州大學附屬鄭州中心醫院擇期行腹腔鏡胃袖狀切除術的80例患者。(1)納入標準:①體重指數≥35 kg·m-2,或體重指數≥30 kg·m-2且合并肥胖相關并發癥,如代謝綜合征;②年齡18～65歲;③美國麻醉醫師協會分級[4]Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準:①伴嚴重肝、腎功能障礙;②既往有胃腸道出血或長期服用抗凝藥物史;③腹壁穿刺部位皮膚有破損及感染。患者均簽署知情同意書,采用隨機數字表法將患者分為兩組,各40例。

1.2 麻醉過程

患者術前常規8 h禁飲、禁食,患者入室時取平臥位,建立靜脈通路,常規輸注乳酸鈉林格液,監測患者生命體征,面罩吸氧。患者取頭部抬高傾斜15°行麻醉誘導,吸純氧去氮,依次靜脈注射依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H32022992)0.2～0.3 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)0.2～0.5 μg·kg-1、丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20051842)1～2 mg·kg-1、羅庫溴銨注射液(蓬萊諾康藥業有限公司,國藥準字H20234197)0.9～1.2 mg·kg-1。

對照組:接受靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導完成后,5 min后在可視喉鏡輔助下插入氣管導管,雙側聽診對位良好,連接呼吸機。按理想體重調整呼吸參數:潮氣量6 mL·kg-1,通氣頻率12次·min-1,吸呼比1∶2,氧濃度40%～60%。氣管插管成功后靜脈持續泵注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1、注射用鹽酸瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1,1%～2%七氟烷吸入,根據需要間斷靜脈推注羅庫溴銨0.1 mg·kg-1維持肌肉松弛。術中監測呼吸末二氧化碳分壓。手術結束前30 min停止吸入七氟烷,手術結束前15 min停止輸注丙泊酚,手術結束時停用瑞芬太尼并注射舒更葡糖鈉注射液4 mg·kg-1拮抗羅庫溴銨。待患者肌力完全恢復、自主呼吸完全恢復、完全清醒后拔管,送入麻醉恢復室。

觀察組:接受超聲引導下胸椎旁阻滯聯合全身麻醉。患者入室面罩吸氧后,在超聲引導下進行胸椎旁神經阻滯:超聲探頭頻率6～14 MHz。探頭定位于雙側T7～T10胸椎旁神經,選用20G神經阻滯針,以超聲平面內進針技術使穿刺針針尖到位并確認回抽無血,上述所有點共注射0.25%～0.33%羅哌卡因60～75 mL(1%羅哌卡因,生理鹽水稀釋)。后續靜吸復合全身麻醉同對照組。

1.3 觀察指標

(1)應激反應 :從留置的靜脈通路采集入室時(T0)、切皮時(T1)、術畢時(T2)靜脈血2 mL,以3 000 r·min-1速率,離心半徑10.0 cm,離心10 min,取血漿并采用酶聯免疫吸附法檢測腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)。(2)血流動力學:記錄患者T0、T1、T2的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(3)術后疼痛:于患者麻醉蘇醒后6、12、24 h時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[5]評估疼痛程度,量表評分范圍0～10分,得分越高表明疼痛越劇烈。(4)術后麻醉相關并發癥:統計患者術后72 h內麻醉相關并發癥發生情況,主要包括皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料比較(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 應激反應

組間、時間及交互效應均有統計學意義(P<0.05)。組內比較:兩組T1、T2時E、NE均高于T0,T2較T1升高(P<0.05)。組間比較:兩組T0時E、NE差異無統計學意義(P>0.05),T1、T2時,觀察組E、NE均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組應激指標比較

2.3 血流動力學

組間、時點及交互效應均有統計學意義(P<0.05)。組內比較,兩組T1、T2時HR、MAP均較T0時升高,T2較T1升高(P<0.05)。組間比較,兩組T0時HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05),T1、T2時,觀察組HR、MAP均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.4 術后疼痛

組間、時間及交互效應均有統計學意義(P<0.05)。組內比較:兩組術后12、24 h時VAS評分高于術后6 h,術后12 h高于24 h(P<0.05)。組間比較:觀察組術后6、12、24 h時VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較分)

2.5 術后麻醉相關并發癥

觀察組麻醉并發癥總發生率低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后麻醉相關并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

病態肥胖屬于慢性代謝性疾病,會增加患者心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等風險,調整飲食結構、適當運動或服用減肥藥物等的效果有限[6]。腹腔鏡胃袖狀切除術是現階段公認治療病態肥胖主流外科術式,但因病態肥胖患者更易受疼痛相關并發癥和阿片類藥物影響,對手術的抑制應激反應、提高鎮痛效果提出了更高的要求[7-8]。與硬膜外阻滯比較,胸椎旁阻滯可獲得同等鎮痛效果且能減少低血壓、尿潴留發生[9]。

隨著麻醉醫學的發展,神經阻滯越來越向可視化方向發展,現階段超聲引導下胸椎旁阻滯可為腹腔鏡手術提供有效鎮痛,成為多模式鎮痛重要環節,在減少患者圍手術期應激反應、緩解疼痛、保護器官功能及減少麻醉藥物用量等方面取得一定效果[10]。本研究將其復合全身麻醉應用于減重手術中發現,觀察組T1、T2時HR、MAP及E、NE均低于對照組,表明其聯合全身麻醉可穩定減重手術患者血流動力學,減輕應激反應。超聲引導下胸椎旁阻滯中應用的低濃度羅哌卡因具有高度感覺-運動神經阻滯分離特性,藥物注射于雙側T7～T10胸椎旁神經,可有效抑制雙側T7～T10胸椎旁神經支配的上腹壁切口以及壁腹膜痛覺,利于減輕術中應激,穩定血流動力學[11]。同時,超聲可視化技術能有效降低雙側胸椎旁神經阻滯難度,在避免損傷周圍血管同時實現胸椎旁神經有效阻滯,繼而減少醫源性損傷,利于圍手術期血流動力學穩定的維持[12]。

本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組術后VAS評分低,表明其復合全身麻醉可增強減重手術術后鎮痛效果。超聲引導下胸椎旁阻滯可基本覆蓋腹腔鏡胃袖狀切除術創傷范圍,所用羅哌卡因能對鈉離子流入神經纖維細胞膜內的過程進行抑制,繼而可逆性阻滯沿神經纖維的沖動傳導,這有助于抑制傷害性刺激傳導至患者神經中樞系統,從而發揮麻醉和鎮痛雙重功能,因此,雖然阻滯用藥的濃度低,但整體上可維持較長的鎮痛持續時間,鎮痛效果可持續至術后[13-14]。此外,本研究結果還顯示,觀察組術后72 h內麻醉相關并發癥總發生率低于對照組,這可能與多模式鎮痛可發揮良好的圍手術期鎮痛作用后,鎮痛效果提升,減少術后靜脈接鎮痛泵及補救鎮痛的實施有關[15]。

4 結論

超聲引導下胸椎旁阻滯聯合全身麻醉可減輕減重手術患者應激反應,維持血流動力學穩定,提高鎮痛效果,降低全麻術后并發癥發生率。