新型冠狀病毒感染對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者無痛胃鏡檢查中呼吸功能的影響

付琦,廉仲明,秦菲菲,黃亞茹,田丹丹

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學部,河南 鄭州 450052)

新型冠狀病毒(corona virus disease 2019,COVID-19)的大流行導致了全球公共衛生危機[1-2]。目前COVID-19感染后遺癥備受關注,其中肺部并發癥尤為常見,包括但不限于呼吸困難、呼吸機依賴、肺功能異常和纖維化肺疾病,即使在癥狀消失后,肺部生理也仍可能存在異常[3],因此圍手術期呼吸道管理面臨嚴重挑戰[4]。無痛胃腸內鏡檢查在臨床上廣泛應用,為滿足檢查要求常規需使用靜脈麻醉藥,但對患者呼吸、循環系統具有抑制作用,尤其是對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)的患者,可能會反復出現呼吸暫停、低通氣和低氧血癥[5]。因此,本研究旨在調查COVID-19感染對于OSAS患者接受無痛胃鏡檢查時呼吸功能的影響,為臨床工作提供參考,降低圍手術期呼吸抑制風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經鄭州大學第一附屬醫院科研與臨床試驗倫理委員會批準(2022-KY-0813),選取2023年1—3月于鄭州大學第一附屬醫院接受無痛胃鏡檢查且合并OSAS的60例患者,所有患者均簽署知情同意書。根據是否感染過COVID-19分為兩組,對照組(未感染組)30例,觀察組(已感染組)30例。其中對照組男20例,女10例;年齡19～70(51.43±15.29)歲;體重指數29.87～40.11 kg·m-2,中位數及四分位數為31.78(30.52,35.07)kg·m-2;美國麻醉醫師協會Ⅰ級7例,Ⅱ級23例。觀察組男22例,女8例;年齡21～67(47.91±13.78)歲;體重指數27.35～38.05 kg·m-2,中位數及四分位數為31.17(30.33,33.05)kg·m-2;美國麻醉醫師協會Ⅰ級5例,Ⅱ級25例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.3 檢查方法

患者入室后,選左側臥位,使用微旁流采樣管路吸氧,流量為5 L·min-1,連接微旁流呼吸末二氧化碳監測儀(CapnostreamTM 20p),嚴密監測患者血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)、心電圖、血壓。患者安靜2 min后記錄基線生命體征。充分吸氧后進行麻醉誘導,兩組患者均接受靜脈注射阿芬太尼注射液0.2 μg·kg-1,苯磺酸瑞馬唑侖注射液0.25 mg·kg-1,給藥時間均超過30 s。同時評估患者改良警覺/鎮靜評分,低于1分則開始胃鏡檢查;若給藥后1 min改良警覺/鎮靜評分仍超過1分則進行鎮靜補救,追加0.1 mg·kg-1的瑞馬唑侖注射液,直至鎮靜充分,隨后所有患者均由同一位經驗豐富的內鏡醫生使用同一規格胃鏡進行檢查。檢查及復蘇過程中,若出現SpO2<93%,可給予托下頜、面罩輔助通氣等相對應處理,若患者氧合仍無改善,可使用聲門上氣道裝置。麻醉過程中如出現低血壓(平均動脈壓下降>基線值的20%)則根據患者情況由麻醉科醫師決定給予甲氧明0.5 mg或麻黃堿6 mg;如出現心動過緩(心率<60次·min-1),則給予阿托品0.3 mg。

1.4 觀察指標

(1)呼吸相關不良事件:觀察兩組誘導、檢查及復蘇過程中呼吸暫停發生情況,并記錄呼吸暫停發生次數、呼吸暫停時間。其中呼吸暫停定義為微旁流呼吸末二氧化碳監測儀報警,即CO2呼出暫停>15 s,綜合肺指數(integrated pulmonary index,IPI)≤4分[6],以及其他檢測到的任何呼吸暫停。(2)生命體征:記錄兩組患者基線(T0)、給藥后1 min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)時的心率、SpO2及血壓。(3)不良反應:記錄兩組麻醉期間出現的低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等情況。(4)滿意度情況:檢查結束后,對患者進行滿意度調查。使用視覺模擬評分(0～10分)評估兩組滿意度情況,滿意為評分≥8分;基本滿意為評分5～7分,不滿意為評分<5分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 呼吸功能

觀察組呼吸暫停次數多于對照組,呼吸暫停時間長于對照組(P<0.05);兩組患者呼吸暫停發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸暫停情況比較

2.2 生命體征

兩組心率、SpO2及平均動脈壓組內及組間各時間點比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生命體征情況比較

2.3 無痛胃鏡檢查相關時間

兩組患者誘導時間、檢查時間及離室時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 無痛胃鏡檢查相關時間比較

2.4 不良反應

觀察組心動過緩發生率高于對照組(P<0.05);兩組低血壓及惡心嘔吐發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

2.5 患者滿意度

對照組滿意21例,基本滿意8例,不滿意1例;觀察組滿意25例,基本滿意3例,不滿意2例。對照組滿意度(97.0%)與觀察組(93.0%)差異無統計學意義(Z=1.073,P=0.283)。

3 討論

COVID-19疫情在全球迅速蔓延,WHO將感染COVID-19病毒后3個月內出現且持續至少2個月以上的癥狀定義為“長COVID-19”[2,7]。據統計大概有6 500萬或更多的人面臨困擾,睡眠和心身健康受到嚴重影響,尤其對于已有基礎疾病(例如合并OSAS)的患者[3,8]。但目前尚不能完全理解長COVID-19的機制,定義也存在爭議。既往研究表明,合并OSAS的患者術后并發癥風險顯著增加,尤其是呼吸、循環系統不良事件發生率增加2～3倍[9-10]。因此,本研究旨在調查COVID-19感染對于OSAS患者接受無痛胃腸內鏡檢查時呼吸功能的影響。

呼吸抑制是無痛胃腸鏡最常見的不良反應之一,精確監測患者通氣狀態對患者安全至關重要[11]。呼出氣二氧化碳監測儀是一種臨床廣泛應用的呼吸功能監測儀器,其測定的呼氣末二氧化碳分壓可有效反映患者的肺泡通氣水平與肺血流,并可準確預測非插管患者呼吸不良事件的發生風險。其中微旁流式二氧化碳監測儀可在采集患者鼻部與口腔呼出氣體的同時滿足供氧需求,可有效監測非插管患者鎮靜狀態下的通氣狀況[12-15]。同時,對于呼吸暫停的監測,呼氣末二氧化碳往往比指脈氧監測更加敏感。因此本研究使用微旁流呼吸末二氧化碳監測儀監測患者呼吸。瑞馬唑侖是一種超短效苯二氮卓類藥物,具有起效快、恢復快、對心血管系統和呼吸系統抑制輕微的特點;阿芬太尼用于日間手術患者,具有見效快、恢復快、安全性高、鎮痛效果好、能保持自主呼吸、不易誘發咳嗽、PONV發生率低等優點。既往研究發現,瑞馬唑侖和阿芬太尼對患者呼吸和循環功能影響小,術后不良反應少,患者滿意度高,用于胃腸鏡手術安全、有效[16]。因此本研究選用瑞馬唑侖復合阿芬太尼誘導以期降低OSAS患者胃鏡檢查過程中的不良反應,保證患者安全。本研究結果顯示,觀察組呼吸暫停次數多于對照組,呼吸暫停時間長于對照組,表明經歷COVID-19感染后的OSAS患者雖然已無臨床癥狀,但在無痛胃腸鏡中呼吸抑制的發生率升高。這與目前對于COVID-19的研究結果相符,由于急性感染而發生的許多變化可促進纖維化并導致長期并發癥[17]。SARS-CoV2病毒可直接進入細胞,特別是穩定上皮屏障的Ⅱ型肺泡上皮細胞,誘發細胞凋亡,進而導致促炎因子的增加,造成彌漫性肺泡損傷和淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞聚集,最終導致纖維化。除了對肺實質的直接損傷外,SARS-CoV2病毒對肺血管的損傷也有報道。早期尸檢研究顯示在肺血管的小血管內存在微血栓[18]。因此患者呼吸系統對于麻醉藥物的耐受性下降,產生呼吸抑制,呼吸暫停的次數和總時間均增加。

本研究結果顯示,兩組患者各時間點生命體征均無統計學差異,表明OSAS患者感染COVID-19對無痛胃腸內鏡檢查引起的循環系統波動較小。有報道表明,COVID-19對神經系統的親和力與其刺突蛋白(S蛋白)有關,它可以與血管緊張素轉換酶2相互作用,促進病毒進入神經細胞[19-20]。SARS-CoV2病毒引起的神經損傷分子機制可能與直接的病毒效應、免疫、炎癥和其他因素有關,而神經系統損傷的一種表現是自主神經系統破壞,交感神經系統活動增加,無法適當調節,從而導致自主神經功能包括血壓變異性和心率變異性的變化,以及直立性低血壓和體位性心動過速綜合征[18,21-22]。本研究未能觀察到此項表現,可能與本試驗麻醉藥物選擇相關,與丙泊酚與舒芬太尼相比,瑞馬唑侖與阿芬太尼對循環系統抑制作用較弱。本研究結果表明,觀察組心動過緩的發生率高于對照組,這可能是因為麻醉藥物引起心肌抑制,感染COVID-19的患者自主神經系統破壞,調節能力減弱,從而導致心率減慢。

4 小結

COVID-19感染對于接受無痛胃腸內鏡檢查時OSAS患者的呼吸系統有顯著的影響,可增加呼吸暫停次數,延長呼吸暫停總時間,患者呼吸抑制風險顯著增加。但COVID-19感染對于其循環系統無顯著負面影響,患者滿意度相似。值得注意的是,本結果僅限于進行無痛胃腸內鏡檢查的OSAS患者,可能存在一定的偏倚,未來可以對不同手術類型及不同人群進一步研究,以便為麻醉醫生在長COVID-19期間進行更好的術前評估以及預處理提供循證依據,降低患者圍手術期風險。