改良K-L入路與腹直肌外側入路手術在骨盆髖臼骨折患者中的應用效果比較

陳武林,阮成群,李光明

(河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院 髖關節外三科,河南 洛陽 417002)

骨盆髖臼骨折是由高能暴力所致的嚴重創傷,占所有骨折的3%～8%,通常伴隨神經、血管及器官損害,致死、致殘率較高[1]。骨盆髖臼骨折主張切開復位內固定治療,力求關節面的解剖復位,恢復頭臼匹配,為早期康復訓練創造條件[2]。但骨盆髖臼解剖結構復雜,且毗鄰重要神經血管,手術治療難度大,風險高,因而被認為是骨科極具挑戰的手術之一。有研究指出,選擇合適的手術入路是實現骨盆髖臼骨折解剖復位的關鍵,并且能夠減少創傷,提高手術安全性[3]。改良Kocher-Langenbeck(K-L)入路具有良好術野,且操作空間充足,極大程度降低手術難度,有助于減少創傷。腹直肌外側入路切口短、創傷小,并且能滿足各類型的骨折,適應范圍廣泛。上述兩種入路均是治療骨盆髖臼骨折比較常用的方式,但兩種入路的應用優勢至今尚存爭議。基于此,本研究對近年來收治的骨盆髖臼骨折患者資料進行回顧性分析,比較改良K-L入路與腹直肌外側入路手術的應用效果,希望為骨盆髖臼骨折手術治療的入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經河南省洛陽正骨醫院醫學倫理委員會批準。回顧性收集河南省洛陽正骨醫院2019年1月至2022年10月收治的80例骨盆髖臼骨折患者資料,將應用改良K-L入路手術的患者資料納入改良K-L組(40例),將應用腹直肌外側入路手術的患者資料納入腹直肌外側組(40例)。(1)納入標準:①符合第9版《外科學》[4]中相關診斷標準,經X線、CT等影像學檢查確診;②年齡>18歲;③新鮮骨折;④臼頂移位>2 mm;⑤具有完整的圍手術期資料。(2)排除標準:①開放性盆髖臼骨折;②合并其他部位骨折;③骨質疏松性骨折;④骨折前髖關節功能障礙;⑤軟骨肉瘤,或惡性腫瘤骨轉移;⑥術后骨壞死行髖關節置換;⑦隨訪期間全因死亡、失訪。改良K-L組男25例,女15例;年齡32～53歲,平均(42.35±4.83)歲;致傷原因為交通事故18例,高處墜落13例,壓砸9例;骨折類型為前壁骨折16例,前柱骨折11例,橫行骨折13例。腹直肌外側組男26例,女14例;年齡33～52歲,平均(43.15±4.76)歲;致傷原因為交通事故20例,高處墜落12例,壓砸8例;骨折類型為前壁骨折12例,前柱骨折18例,橫行骨折10例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均接受切開復位內固定手術,改良K-L組經改良K-L入路,腹直肌外側組應用腹直肌外側入路。(1)改良K-L入路:采用全身麻醉,患者取側臥位,于髖臼后壁和髂嵴交界處做切口;逐層切開皮膚及皮下組織,向外側走行經過大轉子后,斜形向后轉向臀肌皺褶;從闊筋膜張肌與臀大肌間隙進入,將臀大肌翻向后方,顯露坐骨神經、深層外旋短肌群;探查骨折部位、坐骨神經走行、外旋短肌損傷情況,以“三窗口”(梨狀肌、下孖肌、上孖肌、閉孔內肌為界)顯露骨折斷端;清理關節腔內軟骨碎片和骨碎片,行解剖復位并使用克氏針臨時固定;沖將鋼板置于后柱與后壁,并用螺釘完成最終固定;縫合坐骨結節部位軟組織,覆蓋鋼板,修復關節囊和髖臼唇,放置負壓引流管,逐層縫合切口。(2)腹直肌外側入路:采用全身麻醉,患者取仰臥位,于麥氏點至髂腹股溝中點的連線做切口,切開皮膚與肌肉組織,于腹膜表面分離,將腹膜拉向內側;將腹壁下血管行結扎處理,向外側切開血管、髂腰肌等組織,按壓腹腔器官,并將腹直肌向內側進行牽拉,顯露骨盆內側腹膜后的血管、神經及骨盆環結構;向外側拉開髂腰肌、髂外血管等,向內側牽拉閉孔神經血管,結扎“死亡冠”,顯露恥骨聯合至骶髂關節整個半骨盆環的內側面;復位骨盆骨折,使用塑形好的鋼板和螺釘固定;檢查腹膜完整性,腹膜外放置負壓引流管,逐層縫合切口,術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床指標

比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。

1.3.2骨折復位質量

比較兩組術后3 d時骨折復位質量,骨折復位質量采用Matta影像學評分[5]評估:術后骨折塊分離最大距離≤4 mm為優,5～10 mm為良,10～20 mm為可,>20 mm為差。優良率為優、良例數占總例數的百分數。

1.3.3髖關節功能

比較兩組術前、術后3個月、術后6個月髖關節功能,髖關節功能采用Harris評分評估[6]:包含4個項目,分別為疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和關節活動度(5分),總分為100分,分數越高表示髖關節功能越好。

1.3.4術后并發癥

比較兩組術后6個月內并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標

腹直肌外側組手術時間短于改良K-L組,術中出血量少于改良K-L組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組骨折愈合時間時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 骨折復位質量

腹直肌外側組骨折復位優良率高于改良K-L組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折復位質量比較(n,%)

2.3 髖關節功能

兩組術前、術后3個月、術后6個月Harris評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月,兩組Harris評分均低于術前及術后3個月,且組間、時間效應有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖關節功能比較分)

2.4 術后并發癥

兩組術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

切開復位內固定手術是治療骨盆髖臼骨折的主要方法,可對骨折部位進行復位和固定,重建髖關節的解剖結構,從而促進髖關節功能恢復[7]。手術入路是切開復位內固定的重要環節,通過合適入路減少創傷,降低手術難度,結合良好的內固定是治療骨盆髖臼骨折的理想方案。因此,選擇合適的手術入路勢必能為骨盆髖臼骨折患者預后帶來更多獲益。

本研究結果顯示,腹直肌外側入路手術時間短于改良K-L入路,術中出血量少于改良K-L入路。分析原因在于,腹直肌外側入路手術路徑解剖層次清晰,通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進入,顯露快且充分,因此手術時間較短[8]。而改良K-L入路需顯露坐骨神經、深層外旋短肌群,操作相對腹直肌外側入路較為復雜,因此手術時間較長。腹直肌外側入路手術切口僅需8～12 cm即可滿足術中對骶髂關節周圍骨折、髖臼復位及固定的操作,而改良K-L入路經髂后上棘做切口后需向外側走行經過大轉子延伸至15 cm左右,腹直肌外側入路相較于改良K-L入路手術切口更小,因此術中出血量較少[9]。同時,腹直肌外側入路術中操作均為縱行顯露,不會對縱向走形的血管神經造成過度牽拉,且可清晰結扎“死亡冠”,從而大大減少術中出血量[10]。本研究中腹直肌外側入路組的骨折復位優良率高于也改良K-L入路組。相較于改良K-L入路,腹直肌外側入路的手術范圍廣泛,通過切開腹直肌外側部分可清晰地暴露髖臼前壁、髂突和髂嵴等區域,從而更全面地觀察和修復髖臼骨折,因而患者的骨折復位質量更好[11]。而改良K-L入路只能暴露到髖臼后壁,對于髖臼前壁和側壁的骨折修復不夠方便,因此其相較于腹直肌外側入路骨折復位質量較差。

另外,本研究結果顯示,腹直肌外側入路和改良K-L入路均可改善骨盆髖臼骨折患者的髖關節功能。分析原因在于,骨盆髖臼骨折因髖臼移位可對患者髖關節功能造成較大影響,腹直肌外側入路通過不同操作窗口,可在直視下對髂骨內側面、四方體等骨折進行復位、固定,從而恢復髖關節功能[12]。且腹直肌外側入路完成骨折復位固定后只需縫合腹內外斜肌腱膜,因此術后恢復較快,髖關節功能改善明顯。改良K-L入路可清晰暴露髖臼后壁,并通過“三窗口”充分顯露骨折斷端,便于進行解剖復位和固定,且對局部損傷較小,從而有利于促進髖關節功能恢復[13]。此外,有研究指出,改良K-L入路需切開肌肉和腱膜,可對軟組織造成一定損傷,且容易出現神經血管損傷[14]。同時改良K-L入路相較于腹直肌外側入路的手術時間更長,增加了術后感染的風險。但本研究對比兩組術后并發癥發生情況發現并無明顯差異,這可能與本研究選取的樣本量較小有關,后續擴大樣本量進行進一步研究或可獲得不同結果。

4 結論

改良K-L入路和腹直肌外側入路手術應用于骨盆髖臼骨折患者各有優劣,兩種手術方式均可較好改善患者的髖關節功能,且術后并發癥發生率較低,但腹直肌外側入路能相對縮短手術時間,減少術中出血量,骨折復位質量更好。臨床在選擇手術方式時應根據患者情況和手術需求進行綜合評估,以獲得更好的手術效果。