紐曼系統護理模式聯合營養支持對肝癌患者術后的影響

耿寒,孫兆菲,韓倩

(河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院 肝膽胰腺外科,河南 鄭州 450003)

據統計,我國肝癌新發病例占全球肝癌病例的46.6%,雖然肝癌的有效防控使我國肝癌發病率與病死率有所降低,但我國人口基數大,老齡化嚴重,導致肝癌負擔依舊非常嚴重[1]。開腹手術是治療肝癌的有效方式之一,但患者對手術不了解,易產生手術恐懼,從而加重心理負擔,產生心理應激反應。肝癌患者多伴有不同程度的營養不良,且開腹手術創傷較大,也會對患者身心等各方面產生一定刺激,不利于患者康復[2]。研究證實,術后給予營養支持可提高患者免疫功能,有利于改善預后,但仍不能滿足臨床需求[3-4]。因此,術后開展有效的護理措施尤為必要。紐曼系統護理是將患者與周圍環境看作一個整體,認為個體與外在環境可產生相互作用,故制定合理計劃維持這一平衡狀態,對促進患者身心健康及康復有益[5]。目前,該護理模式已被應用于胃癌[6]、宮頸癌[7]等疾病的康復護理中,且均取得滿意效果。本研究旨在比較紐曼系統護理與常規護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究方法

前瞻性選取2019年1月至2023年5月于醫院就診的肝癌患者。納入標準:經病理學確診為肝癌,且擬接受開腹手術;年齡18～80歲;無明顯黃疸和腹水;未出現遠處轉移;術前向患者及家屬解釋研究目的及意義,確保患者完全知情同意。排除標準:存在開腹手術禁忌證;嚴重肝、腎功能障礙;合并其他惡性腫瘤;總膽紅素(total bilirubin,TBil)大于正常值的5倍;患有精神疾患或認知障礙;存在自身免疫缺陷;正在服用抗精神病藥物;有酒精依賴史;合并全身性感染。最終納入126例,采用隨機抽簽法將其分為對照組、研究組,各63例。對照組男39例,女24例;年齡26～74(53.74±8.35)歲;腫瘤最大直徑1.3～6.8(4.02±1.08)cm;肝功能分級A級29例,B級34例;臨床分期Ⅰ期25例,Ⅱ期38例。研究組男43例,女20例;年齡29～76(54.59±7.08)歲;腫瘤最大直徑1.4～7.1(4.33±1.12)cm;肝功能分級A級31例,B級32例;臨床分期Ⅰ期28例,Ⅱ期35例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 護理方法

給予對照組常規護理加營養支持。常規護理:入院時為患者介紹病區環境及配套設施,及時與患者溝通,幫助患者解決問題,醫生為患者講解肝癌相關疾病知識及手術注意事項,護士幫助做心理疏導,穩定患者情緒;術后護士遵醫囑常規監測患者生命體征,做好管路護理、疼痛護理,積極預防并發癥,給予患者用藥、體位及康復指導等,同時維持病房環境安靜衛生,為患者提供舒適休養環境;出院時告知患者居家康復注意事項,囑患者出院后每個月回院復診1次。營養支持:給予復方氯化鈉注射液、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等,為期5 d,期間每6小時評估1次胃內潴留液量,若超過200 mL,則給予促胃腸動力藥物,后逐漸恢復流質飲食至普食,并根據患者個體情況調整營養支持方案。

給予研究組紐曼系統護理模式及營養支持,營養支持與對照組保持一致,紐曼系統護理模式如下。(1)評估壓力源:手術前1 d,由經專業培訓的護理團隊對患者進行訪視,采用半結構式訪談了解患者精神狀態、生理、心理、社會文化等,同時與患者家屬進行溝通,了解患者性格及家庭情況,分析、挖掘患者現存及潛在的壓力源。精神維度有患者獲取不良經驗、認知結構錯誤、性格靦腆內向等;生理維度有食欲不振、疼痛、睡眠剝奪等;心理維度有擔憂預后而產生焦慮、抑郁等消極情緒;社會維度有家屬支持度不夠、經濟壓力大等。針對以上分析為患者制定針對性護理計劃。(2)三級預防措施實施的總目標是減輕患者心理應激,促進患者術后康復,改善患者生活質量。①一級預防:避免或減少患者接觸壓力源。建立良好護患關系,使患者了解疾病相關知識及手術流程,向患者發放肝癌健康教育手冊,內容包括肝癌治療注意事項、治療方式、目的及預后等,并配以通俗易懂的文字說明,護理人員要耐心詢問患者是否存在疑問,積極幫助患者解答問題,提高患者認知及心理準備;向患者介紹成功案例,增強患者克服病魔的信心,減輕心理負擔;加強與患者家屬的交流,向其說明家庭支持在疾病康復中的重要性,鼓勵家屬積極參與到患者的疾病護理中,盡量以積極心態與患者進行交流,為患者傳遞正性消息,向患者表達關心與支持,促使患者以積極心態面對疾病。②二級預防:增強心理防線,消除壓力。引導患者了解疾病特點、常見并發癥、積極配合治療的益處等,避免出現應激反應,增強心理彈性防線,若患者已出現應激反應,及時采取語言鼓勵、擁抱等穩定患者情緒,合理緩解心理不適感;指導家屬時刻陪伴患者,為患者提供康復動力,促進患者適應角色身份;加強環境護理,降低環境噪音,床頭放置助眠香薰,為患者提供良好睡眠環境,保證患者獲得充足睡眠。③三級預防:加強壓力監測,維持患者穩定性。每天進行1次壓力評估,及時了解患者心理、精神等方面的變化,避免患者出現新的壓力源;在此基礎上,邀請已完全康復且心態積極的患者作為志愿者分享自身康復經驗,提高患者康復自信;同時,指導患者通過聽音樂、看書、散步等提高生活品質,促進身心健康發展。

兩組均干預至出院,同時出院后采用微信聯系,給予患者康復指導。

1.3 觀察指標

(1)營養狀態。分別于干預前、術后第5天抽取患者3 mL外周靜脈血,3 000 r·min-1、半徑10 cm離心15 min,分離血清,采用全自動生化分析儀(480型,德國貝克曼)檢測血清前白蛋白(pre-albumin,PA)、白蛋白(albumin,Alb)。(2)負性情緒。干預前、術后第5天、出院時采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[8]評估兩組情緒狀態,HAMA采用14項版本,每項0～4分,總分56分,<7分無焦慮,7～14分懷疑存在焦慮,15～21分確定有焦慮,22～29分有明顯焦慮,>29分有嚴重焦慮;HAMD采用24項版本,總分0～76分,<8分無抑郁,8～20分懷疑存在抑郁,21～35分確定有抑郁,>35分有嚴重抑郁。(3)肝功能。取上清液,采用酶聯免疫吸附法檢測血清谷草轉氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT)、谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT),采用重氮試劑法檢測TBil。(4)生活質量。采用肝癌患者生命質量測定量表[9](quality of life instruments for cancer patients-liver cancer,QLICP-LI)評價兩組干預前、術后第5天、出院時生活質量,包含情感、軀體、功能、社會/家庭4個維度,共27個條目,每個條目1～5分,總分135分,分數與患者生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養狀態

兩組術后第5天血清PA、Alb水平均較干預前降低(P<0.05),研究組較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養狀態比較

2.2 負性情緒及生活質量評分

兩組HAMA、HAMD、QLICP-LI評分的組間、時間及交互效應有統計學意義(P<0.05);兩組術后第5天、出院時HAMA、HAMD評分均較干預前降低(P<0.05),且研究組評分均較對照組低(P<0.05)。兩組術后第5天、出院時QLICP-LI評分均較干預前升高(P<0.05);術后第5天、出院時研究組QLICP-LI評分均較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組負性情緒及生活質量評分比較分)

2.3 肝功能

兩組術后第5天血清GOT、GPT、TBil水平均較干預前升高(P<0.05);術后第5天研究組水平均較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能比較

3 討論

手術切除是肝癌的首選治療方式,但癌癥作為一種強烈的應激源,會給患者造成沉重的心理負擔。李詩玉等[10]研究指出,肝癌患者抑郁水平高于一般肝膽疾病患者。此外,由于患者對治療及康復相關知識了解不深,疾病不確定感較為強烈,故而常常會不自覺擔憂疾病預后,加之手術損傷帶來的一系列不適癥狀,可進一步增強患者心理壓力,使其產生焦慮、抑郁等消極情緒,不利于患者術后康復。常規護理關注患者的生理變化,而對患者心理狀態關注不足,導致患者心理應激處于較高水平,可能會延長住院時間。汪海嵐等[11]研究認為,對原發性肝癌患者實施紐曼系統護理,能有效減輕患者焦慮、抑郁等消極情緒,降低心理應激。本研究中,研究組術后第5天及出院時HAMA、HAMD評分較對照組降低。原因可能在于:紐曼系統更重視患者精神、社會、生理、心理等的變化及整體之間的關系平衡,為維持這一平衡,于術前通過訪談客觀分析患者各方面潛在壓力源,并針對制定相應護理措施,可促使患者維持內環境穩態,有足夠能力應對外界壓力。多項研究發現,肝癌患者生活質量與心理狀況呈明顯相關性[12-13]。紐曼系統護理通過認知教育、環境改善、支持性心理護理等減輕患者心理應激,提高患者圍手術期安全感與舒適感,提高其生活質量。本研究中研究組生活質量較對照組改善,印證了上述猜想。

有研究指出,營養不良是腫瘤發生、發展的重要危險因素,也是導致腫瘤患者不良預后的主要原因之一[14]。宋春花等[15]研究發現,肝癌患者約79.94%存在不同程度的營養不良,且58.90%的患者處于中度及以上營養不良狀態。而肝癌手術不僅會造成肝損傷,還會刺激患者產生應激反應,引起負氮平衡及糖利用障礙,從而進一步加重患者營養不良,導致免疫功能降低,病情遷延[16]。近年來,臨床逐漸認識到營養支持對腫瘤患者的重要性,但仍有68.78%的患者未獲得任何營養干預[15]。本研究結果顯示,研究組術后第5天血清PA、Alb水平較對照組高,而GOT、GPT、TBil水平較對照組低,說明紐曼系統護理有助于改善患者肝功能及營養狀態。其原因可能為,肝癌患者術后強烈的應激反應會造成代謝紊亂,需消耗大量能量,影響機體營養吸收,而紐曼系統護理可維持患者身心處于相對穩定狀態,利于營養物質的合成與代謝,能維持機體免疫功能,同時腸內營養物質通過刺激腸道分泌胃腸道激素,促使肝血流量增加,有助于肝細胞增殖、生長,從而促進肝功能恢復[17]。

4 結論

紐曼系統護理模式聯合營養支持有助于改善患者營養狀態,減輕肝功能損傷,緩解患者負性情緒,從而進一步提高生活質量。