PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)住培教學(xué)中的應(yīng)用

杜雪飛 薛麗 梁紅艷 柳俊年 潘靖 楊春 辛瑜

隨著國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）的大力開(kāi)展，培養(yǎng)能夠迅速勝任臨床工作的住院醫(yī)師已成為住培基地十分重要的工作[1]。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論邁向臨床實(shí)踐的重要橋梁課程，同時(shí)也是住培的重點(diǎn)課程。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)往往按照醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)亞專業(yè)內(nèi)容的順序進(jìn)行，導(dǎo)致檢測(cè)項(xiàng)目繁多且亞專業(yè)間聯(lián)系不足，使得醫(yī)學(xué)生在應(yīng)用實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目時(shí)顯得不夠靈活，缺乏臨床思維和決策能力。此外，傳統(tǒng)教學(xué)方法過(guò)于依賴教師的講授，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，難以將不同亞專業(yè)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行綜合應(yīng)用，同時(shí)也缺乏思辨能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[2]。因此，對(duì)住培醫(yī)師的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革顯得尤為迫切。近年來(lái)已有醫(yī)學(xué)院校采用系統(tǒng)-器官疾病為中心的教學(xué)模式、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）和案例教學(xué)法（case-based learning，CBL），取得了良好的教學(xué)效果[3-4]。本研究以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)住培基地輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師為研究對(duì)象，旨在探討PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在住培醫(yī)師實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2020 年6 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院檢驗(yàn)科內(nèi)設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)住培基地的住培醫(yī)師60 名為研究對(duì)象，隨機(jī)選取2017～2018 年度住培醫(yī)師30 名納入對(duì)照組，2019～2020 年度住培醫(yī)師30 名納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一學(xué)歷為本科學(xué)歷，（2）年齡24～26 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：住培期間中途請(qǐng)假超過(guò)3 個(gè)月的學(xué)員。對(duì)照組男14 名、女16 名，年齡24～25 歲，平均（24.35±0.26）歲；觀察組男15 名、女15 名，年齡24～26 歲，平均（24.72±0.48）歲。2組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較研究。

1.2 方法

對(duì)照組按照5 年制普通高校《診斷學(xué)》課程中實(shí)驗(yàn)診斷部分以傳統(tǒng)模式教學(xué)。教師按照教案制作多媒體課件，授課以幻燈片（powerpoint，PPT）為主，輔以板書(shū)，采用以教師為中心的教學(xué)模式。

觀察組根據(jù)本課題組按照系統(tǒng)-器官疾病體系編寫(xiě)的教案，采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法教學(xué)。（1）給出病例、提出問(wèn)題。教師將涉及課堂上相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的2～3例典型病例提前1 周發(fā)送給住培醫(yī)師。每例病例下附帶有需要掌握和擴(kuò)展的知識(shí)點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的2～5 個(gè)問(wèn)題。（2）將住培醫(yī)師分為5 個(gè)小組，針對(duì)病例和問(wèn)題對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)習(xí)。住培醫(yī)師通過(guò)多種途徑獲取知識(shí)，探索解決問(wèn)題的方法，并進(jìn)行小組內(nèi)討論，形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)和答案。（3）課堂討論。課堂上教師講授基礎(chǔ)知識(shí)后，每組推選1 名住培醫(yī)師匯報(bào)病例分析，并就PBL 教學(xué)法的教案提出的問(wèn)題發(fā)言。教師針對(duì)答案存在爭(zhēng)議的問(wèn)題組織討論，經(jīng)過(guò)充分討論后，教師提供案例的正確分析思路，并解答住培醫(yī)師的疑問(wèn)。同時(shí)，針對(duì)問(wèn)題引出的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，并適當(dāng)穿插行業(yè)最新進(jìn)展、診療指南和共識(shí)。（4）住培醫(yī)師反饋、教師點(diǎn)評(píng)。住培醫(yī)師對(duì)1周來(lái)探索問(wèn)題的解決思路和方法優(yōu)劣進(jìn)行討論并分析錯(cuò)誤答案的原因。教師對(duì)于住培醫(yī)師的課堂表現(xiàn)、問(wèn)題解決思路和路徑的正確性、答案的完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給予充分肯定和獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）筆試考試。考試內(nèi)容分為單純記憶型題（30%）和理解運(yùn)用型題（70%）。總分50 分，＞40 分為優(yōu)，＞30～40 分為良，20～30 分為及格，＜20 分為不及格。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+及格）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。（2）學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、思辨力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、有效溝通4 個(gè)維度，各占25 分，共計(jì)100分。由帶教老師評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明學(xué)習(xí)效果越好。（3）住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)。對(duì)各組住培醫(yī)師的滿意度采取匿名調(diào)查的方式，以選擇題的方式提供4 個(gè)選項(xiàng)，分別為非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意。總滿意度=（總?cè)藬?shù)-不滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組住培醫(yī)師考試成績(jī)比較

觀察組的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組住培醫(yī)師考試成績(jī)比較 [名（%）]

2.2 2 組住培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果比較

觀察組住培醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性、思辨力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、有效溝通4 個(gè)維度的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組住培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果比較（分，）

表2 對(duì)照組與觀察組住培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果比較（分，）

2.3 2 組住培醫(yī)師總滿意度比較

觀察組住培醫(yī)師的總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組住培醫(yī)師教學(xué)滿意度比較 [名（%）]

3 討論

在當(dāng)前全國(guó)住培的大背景下，對(duì)住培醫(yī)師的培養(yǎng)更加注重臨床思維的建立以及解決臨床實(shí)踐問(wèn)題能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的教學(xué)體系按亞專業(yè)內(nèi)容模塊構(gòu)建，這導(dǎo)致同一疾病的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)在不同亞專業(yè)之間的聯(lián)系被割裂，使得住培醫(yī)師在將知識(shí)應(yīng)用于解決臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí)面臨困難；同時(shí)，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生探索能力和臨床思維方面存在不足[5]。針對(duì)這些弊端，為解決這些問(wèn)題，本教研室積極探索，構(gòu)建了以系統(tǒng)-器官疾病為中心的教學(xué)模式，并結(jié)合PBL 和CBL 教學(xué)法，旨在提升學(xué)生的臨床思維能力和解決實(shí)際問(wèn)題的綜合能力。本課題組對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行重新編排，將所有內(nèi)容按相關(guān)性整合到具體的系統(tǒng)和器官疾病知識(shí)點(diǎn)中。同時(shí)，將檢驗(yàn)項(xiàng)目的基本理論錄制成微課，供住培醫(yī)師隨時(shí)預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。在課堂上，著重引導(dǎo)住培醫(yī)師建立正確的臨床試驗(yàn)診斷思路，打破檢驗(yàn)亞專業(yè)組的界限，使住培醫(yī)師能夠綜合運(yùn)用多種檢驗(yàn)技術(shù)來(lái)完成對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷。

PBL 教學(xué)法近年來(lái)一直是教育工作研究的熱點(diǎn)[6-7]。與傳統(tǒng)模式不同，PBL 教學(xué)法通過(guò)臨床問(wèn)題激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，更加注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考和解決臨床問(wèn)題的能力。在PBL 教學(xué)法下，學(xué)生需要通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)進(jìn)行自我梳理答案的過(guò)程，包括分析、總結(jié)、討論等步驟，從而在探索答案的過(guò)程中逐漸提升自己的綜合能力。與單純的知識(shí)學(xué)習(xí)相比，PBL 教學(xué)法更加注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，有助于學(xué)生形成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。其在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)已逐漸被教育界所認(rèn)識(shí)并廣泛應(yīng)用[8-9]。對(duì)于教師而言，實(shí)施PBL 教學(xué)法意味著對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)理念的挑戰(zhàn)。教師需要摒棄原有的教學(xué)思路和模式，積極尋找提出問(wèn)題的切入點(diǎn)。首先，針對(duì)每一章節(jié)培訓(xùn)大綱中要求掌握的系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)和技能，教師應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)呐R床案例并進(jìn)行加工處理，在案例中設(shè)置能夠引出知識(shí)點(diǎn)和技能考點(diǎn)的問(wèn)題。對(duì)于住培醫(yī)師，問(wèn)題的設(shè)計(jì)還應(yīng)涵蓋教材中未涉及但臨床上非常重要的內(nèi)容，如行業(yè)內(nèi)通用的某種疾病診斷或治療的專家共識(shí)和指南等。問(wèn)題的提出應(yīng)既自然又富有啟發(fā)性，能夠引導(dǎo)住培醫(yī)師進(jìn)行深入思考。這一系列問(wèn)題的設(shè)置，要求教師必須具備扎實(shí)的專業(yè)素養(yǎng)、良好的邏輯思維和臨床思維，以及豐富的知識(shí)儲(chǔ)備。

CBL 教學(xué)法在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中備受推崇，其提倡以病例為先導(dǎo)，問(wèn)題為基礎(chǔ)。教師在此過(guò)程中扮演主導(dǎo)角色，而學(xué)生則是教學(xué)的主體[10-11]。與本科生的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)不同，住培醫(yī)師的教學(xué)更需要貼近臨床，以真實(shí)且典型的病例為引導(dǎo)。通過(guò)對(duì)典型病例的分析，住培醫(yī)師能夠更全面地了解臨床醫(yī)生的診療思維，掌握不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并了解各項(xiàng)目的優(yōu)缺點(diǎn)。因此，為了提升教學(xué)效果，建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫(kù)顯得尤為重要。課題組首先針對(duì)住培大綱中涉及的疾病和檢驗(yàn)技能等知識(shí)點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)初步篩選出臨床病例。隨后，邀請(qǐng)臨床專家和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家共同審核病例，將病歷信息分解成臨床信息模塊（如主訴、臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查等），轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化表述，并最終納入病例庫(kù)。依據(jù)培訓(xùn)大綱的知識(shí)點(diǎn)，編寫(xiě)病例以及相應(yīng)的問(wèn)題和答案，并針對(duì)知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)考點(diǎn)，編輯考題和參考答案，錄入試題庫(kù)，以便于日后對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)化病例庫(kù)的建立有效促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)，獲得了教師和住培醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[12]。

近年來(lái)，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、消化內(nèi)鏡教學(xué)、頭頸影像診斷學(xué)等多門學(xué)科臨床教學(xué)中均獲得了良好的教學(xué)效果，理論成績(jī)、技能掌握及教學(xué)效果評(píng)價(jià)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[13-15]。針對(duì)住培醫(yī)師，本課題組重點(diǎn)培養(yǎng)其臨床技能，提高其臨床勝任力。通過(guò)采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，給出若干經(jīng)典病例，并選取適當(dāng)?shù)膯?wèn)題，確保大綱中要求掌握的知識(shí)點(diǎn)得以全面涵蓋，同時(shí)避免重復(fù)和遺漏。此外，本研究還適當(dāng)補(bǔ)充了教材上未涉及的新進(jìn)展以及臨床專家共識(shí)、指南等內(nèi)容，以實(shí)現(xiàn)知識(shí)與能力的并重培養(yǎng)。住培醫(yī)師在分析病例時(shí)，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目組合，并對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行深入分析，特別是對(duì)各種影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素進(jìn)行探討。通過(guò)病例分析、小組討論、教師點(diǎn)評(píng)和住培醫(yī)師反饋等環(huán)節(jié)，形成了一個(gè)完整的學(xué)習(xí)閉環(huán)，從而最大程度地培養(yǎng)了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)力、思辨力和臨床勝任力。

綜上所述，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在住培醫(yī)師實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)以系統(tǒng)-器官疾病為中心的教學(xué)改革中的應(yīng)用效果良好，可提高學(xué)習(xí)成績(jī)，鍛煉住培醫(yī)師的綜合能力，改善教學(xué)質(zhì)量。