經皮脊柱內窺鏡技術治療腰椎疾病的研究進展

【摘要】經皮椎間孔鏡技術是脊柱微創手術的一種，屬于一種脊柱內窺鏡技術。經皮椎間孔鏡技術是利用脊柱內窺鏡，經過皮膚穿刺到達椎體的病變部位，對病變部位進行切除或者清除，從而達到治療疾病的目的，在腰椎疾病治療中使用率較高。本文就經皮脊柱內窺鏡技術的適應證及在不同類型腰椎疾?。ㄑ甸g盤突出癥、椎間盤源性腰痛、腰椎椎管狹窄、脊柱感染）中的應用效果進行綜述，以期為經皮脊柱內窺鏡技術的臨床合理應用提供依據。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥 ; 椎間盤源性腰痛 ; 腰椎椎管狹窄 ; 脊柱感染 ; 經皮脊柱內窺鏡

【中圖分類號】R608 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.05.0129.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.042

腰椎疾病在臨床骨科屬于常見病與多發病，其會導致患者的腰部出現疼痛感，并可能向下肢放射，使患者的腰部活動受到限制，引發神經功能障礙，對患者的正常生活產生影響，降低其生活質量，因此，對于腰椎疾病的治療要引起高度的重視，不可忽視其對機體產生的損害[1]。腰椎病的發生會導致患者出現馬尾神經性間歇性跛行和腿痛、骶部痛及腰痛。馬尾神經性間歇性跛行在短距離行走時會出現腰部知覺消失和腰痛無力，一般安靜時無癥狀表現，腰骶部神經根受到壓迫常會造成腿痛，且累及兩側，骶部痛及腰痛一般側臥屈髖和坐位時輕，站立行走時加重。在對腰椎疾病進行治療時，手術為常用方法，傳統開放手術會對患者手術部位造成嚴重的治療創傷，且術后并發癥多，不利于術后康復[2]。隨著微創理念的發展，在對腰椎疾病進行治療時，微創手術的應用率不斷提高，經皮脊柱內窺鏡技術為常用的微創術式，其可在直視下進行手術操作，可縮小手術切口，減少創傷，加快患者術后康復速度[3]。本文就腰椎疾病應用經皮脊柱內窺鏡技術治療的效果進行綜述如下。

1 腰椎疾病應用經皮脊柱內窺鏡技術的優點

經皮脊柱內窺鏡技術在用于腰椎疾病臨床治療時，相較于傳統的開放手術，其具備的優勢包括：首先，可減輕對患者機體造成的手術損傷程度，手術治療過程中的出血量更少，手術治療后患者并發癥的發生風險較低[4]。在為腰椎疾病患者實施經皮脊柱內窺鏡技術治療時，切口長度僅為8 mm左右，手術實施過程中，不會將腰背側肌肉、大部分關節突及腰椎椎板切開，因此不會破壞脊柱后柱具備的完整性，可使脊柱的穩定性得到維持，使患者在接受手術治療后，術后不會出現多種脊柱并發癥，如腰椎滑脫、腰椎不穩等。此外，實施經皮脊柱內窺鏡技術治療后，若治療效果不理想，還可以繼續為患者開展開放手術治療[5]。其次，可縮短腰椎疾病患者手術治療所耗費的時間。在為患者開展傳統開放手術治療時，需要切開局部的深組織，在對組織進行分離時，還要注意避免損傷到附近的大血管與重要神經組織，在手術結束前，還需要對切口開展逐層縫合，由此會耗費較長的手術治療時間[6]；而經皮脊柱內窺鏡技術在實施過程中，無需切開縫合局部的組織，因此，可將手術切口組織處理耗費的時間節省，縮短腰椎疾病患者的手術時間；此外，經皮脊柱內窺鏡技術無需開展全身麻醉或腰麻，在局部麻醉下就可完成手術治療，術中患者具備清醒意識，操作醫師可得到患者的反饋，同時可指導患者積極配合手術的開展，可降低術中損傷的發生風險，同時也可將麻醉不良反應的發生率降低，對于存在嚴重基礎疾病或高齡患者，可將麻醉的安全性提高，擴展手術的適應證[7]；同時，經皮脊柱內窺鏡技術可減輕腰椎疾病患者術后疼痛度，可加快患者術后腰椎功能障礙緩解。有資料顯示，腰椎關節病變患者分組后，接受經皮脊柱內窺鏡技術治療的觀察組，術后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分與功能障礙指數（ODI）評分均優于接受傳統開放手術治療的對照組，患者的術后臥床時間、住院時間及康復時間均顯著短于對照組，這表明經皮脊柱內窺鏡技術可加快腰椎疾病患者的術后康復速度[8]。分析其原因主要是，在為患者實施經皮脊柱內窺鏡技術治療后，可縮短術后制動時間，使患者盡早開展康復訓練，從而將患者的康復速度加快[9]。

2 經皮脊柱內窺鏡技術治療各類型腰椎疾病的效果研究

2.1 用于腰椎間盤突出癥的研究 經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術可減輕腰椎間盤突出癥患者的手術創傷，縮短手術所需的時間，同時可將患者術后并發癥的發生率降低，是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥的常用術式，可取得較高的手術成功率，在保障治療效果的同時，可減輕患者機體的手術創傷，有利于加快術后恢復進度。鄺志聰等[10]研究報道中，選取腰椎間盤突出癥患者60例，根據治療方式分組，分別接受傳統開窗椎間盤切除術治療與經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療，結果顯示，后者具備更小的手術切口，更少的術中出血量，更短的住院時間及更低的并發癥總發生率，同時經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療后患者的VAS疼痛評分更低。經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術包括兩種類型，分別為經皮椎板間入路內鏡下間盤切除術與經皮椎間孔入路內鏡下間盤切除術，內窺入路為其主要差異，為分析兩種入路在腰椎間盤突出癥中的應用效果，有學者的研究發現，經皮椎板間入路內鏡下間盤切除術治療后腰椎間盤突出癥患者的VAS疼痛評分更低，且經皮椎板間入路內鏡下間盤切除術復發率更低，但經皮椎間孔入路內鏡下間盤切除術的術中出血量更少，切口更短，且住院時間更短，其認為在對腰椎間盤突出癥進行治療時，經皮椎間孔入路內鏡下間盤切除術更為合適[11]。此外，劉志堅[12]的研究報道稱，在對腰椎間盤突出癥進行治療時，經皮椎板間入路內鏡下間盤切除術或經皮椎間孔入路內鏡下間盤切除術，均可實現超過95%的治療成功率。在對所有類型的腰椎間盤突出癥進行治療時，均可應用經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術進行治療，可用其替代顯微腰椎間盤切除術。

2.2 用于椎間盤源性腰痛的研究 腰椎疾病大多會導致椎間盤源性腰痛的出現，椎間盤源性腰痛在應用經皮脊柱內窺鏡技術治療后，對于患者腰痛癥狀的改善較為明顯，主要是經皮脊柱內窺鏡技術實施后，可緩解造成椎間盤源性腰痛的相關因素，如組織占位、粘連等，從根源上解決導致患者疼痛感出現的問題。陳亦鵬等[13]研究報道中，選取慢性腰椎小關節源性腰痛患者28例，非手術組接受經皮腰椎關節突關節封閉治療，手術組接受脊柱內窺鏡下腰脊神經背內側支射頻消融術治療，結果顯示，兩組患者治療后VAS疼痛評分及ODI、日本矯形外科學會（JOA）評分均較治療前改善，且相較于非手術組，手術組患者的上述評分改善更為明顯，這表明在對慢性腰椎小關節源性腰痛進行治療時，脊柱內窺鏡下腰脊神經背內側支射頻消融術可使患者的癥狀得到明顯改善，取得較好的近期療效。徐國康等[14]研究發現，在對腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥進行治療時，為患者應用斜外側腰椎椎體間融合聯合經皮內鏡下減壓后路固定治療，結果顯示，患者術后1、3、6個月的腰痛VAS疼痛評分、下肢痛VAS疼痛評分及ODI評分均低于出院時，末次隨訪時患者的MacNab標準優良率為96.1%，表明斜外側腰椎椎體間融合聯合經皮內鏡下減壓后路固定治療，可取得確切的治療效果，患者的術后疼痛度得到有效減輕。

2.3 用于脊柱感染的研究 脊柱感染作為骨科常見的感染性疾病，其會對患者機體的椎體、椎間盤或相鄰的椎旁組織功能產生影響。導致脊柱感染發生的原因主要是脊柱受到創傷或是其他部位的病原菌跟隨血液循環導致脊柱感染，在對脊柱感染進行治療時，保守治療通常難以取得理想的治療效果。因此在對脊柱感染進行治療時，手術治療的應用較為普遍[15-16]。葉記超等[17]的研究報道中，回顧性分析49例腰椎化膿性椎間盤炎患者的臨床資料，全部患者均行經皮內鏡下清創聯合經皮椎弓根螺釘內固定術治療，結果發現，在隨訪過程中，患者的白細胞計數、C-反應蛋白、紅細胞沉降率均顯著降低，手術完成后1～2年，為患者開展腰椎CT復查，結果顯示，患者的腰椎穩定融合率為57%，部分融合率為22%，未融合率為22%，在末次隨訪過程中，患者的VAS疼痛評分與ODI評分均較手術治療前明顯降低，手術治療后發生并發癥的患者共11例，這表明在對腰椎化膿性椎間盤炎患者進行治療時，經皮內鏡下清創聯合經皮椎弓根螺釘內固定術可減輕治療創傷，將椎間感染病灶有效清除，使患者的椎體保持穩定，改善患者臨床預后。在為腰椎非特異性感染患者進行治療時，為患者開展經皮內窺鏡下病灶清除置管沖洗引流，結果顯示，在治療后全部患者的JOA評分均為優或良，這是因為該治療方式可實現準確定位，且操作難度低，可減輕對患者機體造成的治療創傷，可作為治療腰椎感染的有效且安全的治療方式[18]。

2.4 用于腰椎椎管狹窄的研究 腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，主要是椎管、神經根管及椎間孔發生狹窄并導致神經根或馬尾神經受壓，在臨床骨科屬于常見病與多發病，以老年人為主要發病群體。保守治療的效果通常不理想，易反復加重，經椎板間隙入路椎管減壓術在治療的過程中，可將椎管內相關的神經組織避開，使神經受到的損傷程度減輕，還能夠充分減輕椎管狹窄區及側隱窩的壓力，使患者的腰椎保持穩定狀態。為解除腰椎管狹窄癥患者神經受到的壓迫，需要為患者開展手術治療，顯微鏡具有視野清晰的優點，臨床上用于治療腰椎管內病變取得良好的治療效果[19]。在對腰椎管狹窄癥進行治療時，經椎板間隙入路手術可取得確切的治療效果，也是當前臨床上對腰椎管狹窄癥進行治療的主要術式，但該術式造成的手術創傷較為明顯，術后恢復可能受到影響，由此也限制了其在臨床上的推廣應用。隨著微創理念的發展，在脊柱病變手術治療中，顯微鏡、經皮全脊柱內鏡得到有效應用，其提升了手術的精細程度，可減輕對病變周圍組織造成的損傷，有利于在保障治療效果的同時，減少并發癥的發生，加快術后康復速度[20]。以往經皮脊柱內窺鏡技術在應用時，腰椎椎管狹窄屬于相對禁忌證，但隨著經皮脊柱內窺鏡技術的發展，在對多種類型腰椎椎管狹窄進行治療時，經皮脊柱內窺鏡技術可取得不錯的效果[21]。嚴小林等[22]研究報道中，選取腰椎椎管狹窄癥患者180例，以隨機數字表法分為兩組，各90例，對照組接受椎板切除術治療，內窺鏡組接受經皮內窺鏡下經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療，結果表明兩種術式均可有效治療腰椎椎管狹窄，可將患者的腰腿痛癥狀緩解，且經皮內窺鏡下經椎間孔入路腰椎椎間融合術可將患者的手術創傷減輕，加快術后恢復速度。楊國志等[23]的研究也表明，在對退行性腰椎椎管狹窄癥進行治療時，與傳統開放手術比較，經皮內窺鏡下經椎間孔入路腰椎椎間融合術可將患者的手術創傷減輕，使患者的術后恢復速度加快，有利于使患者的腰椎功能得到改善，不會對減壓效果產生影響，可作為退行性腰椎椎管狹窄癥的有效治療術式。

經皮全脊柱內鏡手術在開展的過程中，器械可提供更好的照明與影像放大效果，從而使操作醫師能夠得到更為清晰的手術視野，將患者的椎旁肌肉受到的損傷程度減輕；經皮全脊柱內鏡手術建立的手術通道，達到患者的黃韌帶表面或椎板，與磨鉆配合將關節突去除，從而可起到有效減壓的效果；經皮全脊柱內鏡的手術通道，通過肌間隙進入，可將脊柱后方受到的機械性損傷程度減輕，使患者的局部結構保持穩定狀態[24]。

3 經皮脊柱內窺鏡技術的并發癥與預防處理

雖然經皮脊柱內窺鏡技術在使用過程中可減輕治療創傷，對于并發癥的發生可起到一定的減少效果，但由于患者自身的個體差異及操作醫師的操作技巧差異，導致經皮脊柱內窺鏡術治療后，無法徹底避免并發癥的出現。有研究報道顯示，在為230例腰椎間盤突出癥患者實施經椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術治療后，患者的并發癥總發生率為5.22%（12/230），同時在手術治療后，有12.61%（29/230）的患者出現復發的情況，導致患者疾病復發的危險因素主要包括年齡≥ 60歲、吸煙、BMI ≥ 24 kg/m2、糖尿病、髓核突出/脫出、病程≥ 6個月等[25]。經椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術實施后，患者出現了髓核殘留、神經根性痛覺過敏等并發癥。因此為有效預防或減少經皮脊柱內窺鏡技術治療后并發癥的發生，就需要在手術實施前，手術操作人員要重視并發癥的預防工作，要不斷提升自身的操作技巧和熟練度，熟悉掌握椎間孔周圍解剖結構及椎間孔鏡的使用適應證，并做好術后并發癥的監測，及時做好處理干預工作，將并發癥帶來的危害程度盡可能降低。

4 經皮脊柱內窺鏡技術的局限性

盡管在對腰椎疾病進行治療時，經皮脊柱內窺鏡技術存在著諸多優點，但其仍舊存在著一定的局限性，使經皮脊柱內窺鏡技術的推廣應用受到了限制。首先，經皮脊柱內窺鏡技術并非可應用在所有腰椎疾病的治療中，當患者出現脊柱側彎、腰椎滑脫癥、腰椎腫瘤、脊柱不穩、腰椎骨折及嚴重腰椎管狹窄的情況時，經皮脊柱內窺鏡技術的應用效果不佳；其次，經皮脊柱內窺鏡技術在實施過程中，由于需要借助C形臂X光機提供視野，因此會給醫務人員與患者均造成射線損傷[26]。有研究報道稱，經皮脊柱內窺鏡手術治療時X光機可使病灶區域的解剖特征得到可視化顯示，但同時也會造成醫患受到電離輻射[27]。電離輻射會提高多種疾病的發病風險，如白內障、甲狀腺癌等，因此要盡可能減輕放射劑量，縮短手術時間；然后是經皮脊柱內窺鏡技術的學習周期較長，對于操作人員提出了更高的操作要求。有研究報道稱，通過系統性回顧分析腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，結果顯示，患者的并發癥主要是由于手術操作過程中造成的明顯手術創傷導致[28]；最后，經皮脊柱內窺鏡技術仍無法避免并發癥的發生，在為腰椎疾病患者實施治療后，可能發生的并發癥包括硬脊膜撕裂、椎間盤切除不完全、神經根損傷等[29]。

5 小結與展望

以往臨床上僅對腰椎間盤突出癥患者使用經皮脊柱內窺鏡技術進行治療，隨著經皮脊柱內窺鏡技術的不斷發展與優化，有效拓寬了其使用適應證，使得其在多種腰椎疾病的治療中，均得到應用，取得了良好的使用效果。但仍要重視經皮脊柱內窺鏡技術使用中適應證的限制、輻射危害及學習曲線難度，在使用經皮脊柱內窺鏡技術為患者進行治療前，要將術前評估工作予以完善，為符合適應證的患者應用經皮脊柱內窺鏡技術治療，同時操作人員要不斷提升自身的手術熟練度，盡可能避免并發癥的出現，使患者無需接受二次手術治療。相信隨著經皮脊柱內窺鏡技術的研究不斷增加，在腰椎疾病治療中，經皮脊柱內窺鏡技術發揮的作用也會進一步提升，使更多的腰椎疾病患者得到有效治療。

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