公立醫(yī)院全面預(yù)算管理控制機(jī)制研究

張寶月

［摘 要］本文分析了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀，闡述了實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理有效控制的現(xiàn)實(shí)條件，提出要想實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，就需要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的控制。通過(guò)專職機(jī)構(gòu)建設(shè)、加強(qiáng)預(yù)算管理的控制、加強(qiáng)預(yù)算控制評(píng)價(jià)等措施建立預(yù)算控制機(jī)制，提出公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的建議。預(yù)算有文化，文化有制度，制度有技術(shù)，技術(shù)有方法，通過(guò)全面預(yù)算管理幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］預(yù)算管理；控制體系建設(shè)；公立醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.05.016

［中圖分類號(hào)］F810.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1673-0194（2024）05-0053-04

0? ? ?引 言

當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生體制改革不斷深化，習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在這樣的背景下，順應(yīng)信息技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，已成為當(dāng)下各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)管理方面的重要課題。做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作，不僅對(duì)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施具有重大意義，還能激發(fā)公立醫(yī)院活力，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1? ? ?公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施現(xiàn)狀

預(yù)算管理是以醫(yī)院戰(zhàn)略為最終目標(biāo)，通過(guò)將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解為各個(gè)歸口科室、臨床科室、醫(yī)技科室的小目標(biāo)，并將這些小目標(biāo)轉(zhuǎn)換為財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)和籌劃的過(guò)程。為保證目標(biāo)落地，醫(yī)院必須對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，并將預(yù)算完成進(jìn)度和預(yù)算目標(biāo)動(dòng)態(tài)對(duì)照，及時(shí)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算進(jìn)度的動(dòng)態(tài)調(diào)整，幫助醫(yī)院更好地實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題在于，醫(yī)院的預(yù)算管理未能實(shí)現(xiàn)用信息化手段進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，缺乏預(yù)算考核下的動(dòng)態(tài)調(diào)整與反饋［1］，造成預(yù)算編制流于形式，沒(méi)有考核與反饋就無(wú)法實(shí)現(xiàn)“預(yù)算執(zhí)行—預(yù)算考核—績(jī)效管理—醫(yī)院戰(zhàn)略”之間的閉環(huán)管理，難以實(shí)現(xiàn)真正的全面預(yù)算，也無(wú)法助力醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2? ? ?實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理控制的現(xiàn)實(shí)條件

2.1? ?醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的推動(dòng)

現(xiàn)階段，我國(guó)正逐步把一部分原來(lái)由公立醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生職能推向社會(huì)與社區(qū)，公立醫(yī)院財(cái)政撥款收入占醫(yī)療服務(wù)收入的比例逐年下降，醫(yī)院生存和發(fā)展所需資金絕大部分要靠自身收入解決，這就要求醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控管理，合理使用資源，提高資金使用效率。

當(dāng)前，醫(yī)院的外部環(huán)境復(fù)雜多變，這就倒逼公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部管理，提高運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。在這個(gè)過(guò)程中，預(yù)算成為不可或缺的管理手段。只有深化全面預(yù)算管理觀念，強(qiáng)化預(yù)算目標(biāo)導(dǎo)向，科學(xué)編制、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，對(duì)預(yù)算執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與反饋，加大預(yù)算績(jī)效考核力度，才能實(shí)現(xiàn)有效的全面預(yù)算管理。

2.2? ?大數(shù)據(jù)助力醫(yī)院全面預(yù)算管理

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的大背景下，公立醫(yī)院與時(shí)代接軌，逐步建立信息化、數(shù)字化、智能化的預(yù)算管理平臺(tái)，減少預(yù)算管理部門的溝通協(xié)作障礙，提高預(yù)算信息傳遞速度，這有助于公立醫(yī)院在提高管理效率的同時(shí)提高預(yù)算資源利用效率。同時(shí)，借助大數(shù)據(jù)等先進(jìn)信息技術(shù)，預(yù)算監(jiān)控可實(shí)現(xiàn)全方位、多角度、零時(shí)差，在保證資源使用效率最大化的同時(shí)，減少了以往預(yù)算管理中的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.3? ?公立醫(yī)院預(yù)算管理意識(shí)的普及

我國(guó)公立醫(yī)院順應(yīng)現(xiàn)代預(yù)算管理發(fā)展的需要，借助全面預(yù)算管理這一科學(xué)工具，已將全面預(yù)算的理念普及到醫(yī)院職工，醫(yī)院在開(kāi)展預(yù)算管理工作時(shí)，能夠基本確保職工有一定的預(yù)算意識(shí)。財(cái)務(wù)人員利用信息系統(tǒng)，可以對(duì)預(yù)算內(nèi)容進(jìn)行全面審核，確保各個(gè)層面的職工都能按照預(yù)算完成相應(yīng)工作。同時(shí)，與各科室預(yù)算管理系統(tǒng)使用者建立有效的聯(lián)系機(jī)制，使實(shí)時(shí)了解每位使用者工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題成為可能。

總之，外部醫(yī)療市場(chǎng)的推動(dòng)，內(nèi)部大數(shù)據(jù)工具與預(yù)算管理理念的普及都為醫(yī)院預(yù)算管理提供了更加優(yōu)質(zhì)的現(xiàn)實(shí)條件，以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理，有助于管理部門從數(shù)據(jù)中有效分析，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的控制，及時(shí)對(duì)日常預(yù)算工作做出科學(xué)調(diào)整，更精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

3? ? ?預(yù)算管理的控制機(jī)制建設(shè)

3.1? ?預(yù)算監(jiān)控機(jī)構(gòu)和評(píng)價(jià)部門的建立

3.1.1? ?完善預(yù)算績(jī)效管理組織機(jī)構(gòu)

要完善績(jī)效管理組織機(jī)構(gòu)，首先要求醫(yī)院成立績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，形成自上而下的環(huán)環(huán)相扣的組織結(jié)構(gòu)，有助于預(yù)算管理體系職責(zé)明確，分工清晰，高效運(yùn)轉(zhuǎn)，也有助于各項(xiàng)預(yù)算工作的統(tǒng)籌部署、資源調(diào)配與工作落實(shí)。

3.1.2? ?設(shè)置專職預(yù)算監(jiān)控機(jī)構(gòu)

有預(yù)算就需要實(shí)施并反饋，設(shè)立專門的預(yù)算監(jiān)控機(jī)構(gòu)與專職人員有助于加強(qiáng)從預(yù)算編制到預(yù)算績(jī)效考核的全過(guò)程管理，通過(guò)專職人員對(duì)預(yù)算主體申報(bào)與執(zhí)行過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)預(yù)算事前審核、事中監(jiān)督、事后反饋與分析，為預(yù)算績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與信息支持，對(duì)相關(guān)預(yù)算科室及關(guān)鍵負(fù)責(zé)人實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲，激發(fā)全員預(yù)算的積極性與主動(dòng)性。同時(shí)，設(shè)置專職預(yù)算機(jī)構(gòu)與人員，有助于醫(yī)院壓實(shí)責(zé)任，專職人員為更好地完成工作會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，做好工作引導(dǎo)與工作安排［2］。

3.2? ?建立預(yù)算控制體系

3.2.1? ?事前授權(quán)審批

當(dāng)一項(xiàng)成本發(fā)生，且成本額在預(yù)算范圍內(nèi)時(shí)，該項(xiàng)目應(yīng)至少經(jīng)過(guò)科主任、歸口管理部門的批準(zhǔn)，之后再由財(cái)務(wù)科計(jì)入對(duì)應(yīng)的科室成本中。若科室發(fā)生的成本超出預(yù)算，屬于漏報(bào)或預(yù)算年度出現(xiàn)的例外開(kāi)支，則應(yīng)由業(yè)務(wù)歸口科室向醫(yī)院提出項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)追加報(bào)告，并對(duì)追加的項(xiàng)目進(jìn)行審批。否則，歸口部門與財(cái)務(wù)部門不得簽字入賬。

3.2.2? ?建立科室預(yù)算執(zhí)行分析體系

應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立合理的、易操作的、科學(xué)的、量化的預(yù)算執(zhí)行分析體系。制定的指標(biāo)不僅能反映實(shí)際情況與預(yù)算目標(biāo)的差異，還能明確指標(biāo)與預(yù)算之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，保證指標(biāo)落實(shí)到人，落實(shí)到預(yù)算。

在進(jìn)行科室預(yù)算考核時(shí)，可將臨床科室與醫(yī)技科室作為利潤(rùn)中心，將行政后勤科室作為成本中心，具體的考核指標(biāo)如下：

可控邊際貢獻(xiàn)=收入－變動(dòng)成本－可控固定成本（若變動(dòng)成本可以獲取）

總收入成本率=科室總成本/科室總收入

科室分項(xiàng)目收入成本率=科室項(xiàng)目成本/科室項(xiàng)目收入（例如衛(wèi)材成本/衛(wèi)材收入）

科室收入預(yù)算完成率=科室總收入（或分項(xiàng)目收入）/科室預(yù)算總收入（或科室分項(xiàng)目預(yù)算收入）

門診總差異=實(shí)際門診收入－計(jì)劃門診人次×預(yù)計(jì)每門診人次平均收費(fèi)水平預(yù)算

門診人次差異=（實(shí)際門診人次－計(jì)劃門診人次）×預(yù)計(jì)每門診人次平均收費(fèi)水平預(yù)算

門診人均收費(fèi)差異=（實(shí)際每門診人次平均收費(fèi)水平－預(yù)計(jì)每門診人次平均收費(fèi)水平預(yù)算）×實(shí)際門診人次

住院總差異=實(shí)際住院收入－計(jì)劃住院人次×預(yù)計(jì)每出院人次平均收費(fèi)水平

住院人次差異=（實(shí)際住院人次－計(jì)劃住院人次）×預(yù)計(jì)每住院人次平均收費(fèi)水平預(yù)算

住院人均收費(fèi)差異=（實(shí)際每住院人次平均收費(fèi)水平－預(yù)計(jì)每住院人次平均收費(fèi)水平預(yù)算）×實(shí)際住院人次

科室成本預(yù)算執(zhí)行率=科室總成本（或分項(xiàng)目成本）/科室預(yù)算總成本（或科室分項(xiàng)目預(yù)算成本）

按照定額管理的成本項(xiàng)目總差異=實(shí)際發(fā)生成本－預(yù)算總成本

按照定額管理的成本項(xiàng)目工作量差異=（實(shí)際耗用量－計(jì)劃耗用量）×定額單位成本

按照定額管理的成本項(xiàng)目單位成本差異=（實(shí)際單位成本－定額單位成本）×實(shí)際耗用量

3.3? ?加強(qiáng)預(yù)算控制評(píng)價(jià)管理

3.3.1? ?加強(qiáng)預(yù)算分析

預(yù)算管理部門應(yīng)對(duì)開(kāi)展的預(yù)算項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)控跟蹤，在定期分析預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度與項(xiàng)目目標(biāo)的同時(shí)分析原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中的問(wèn)題，糾正偏離目標(biāo)的情況。防止預(yù)算流于形式，通過(guò)預(yù)算實(shí)時(shí)跟蹤推進(jìn)項(xiàng)目，確保項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需要定期自評(píng)自檢，分析項(xiàng)目目標(biāo)完成情況，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)匯總并匯報(bào)，借力預(yù)算管理部門保證項(xiàng)目順利開(kāi)展。自檢還有助于項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中偏離預(yù)算目標(biāo)的情況進(jìn)行及時(shí)糾正。

3.3.2? ?充分利用分析評(píng)價(jià)結(jié)果

通過(guò)預(yù)算評(píng)價(jià)分析，公立醫(yī)院能夠發(fā)現(xiàn)預(yù)算實(shí)施過(guò)程中的不足，提高預(yù)算管理水平。醫(yī)院在建立預(yù)算評(píng)價(jià)結(jié)果反饋機(jī)制后，通過(guò)結(jié)合項(xiàng)目負(fù)責(zé)人自檢結(jié)果與預(yù)算管理部門的分析結(jié)果，管理者與每一位職工能認(rèn)識(shí)到實(shí)際工作中與目標(biāo)的差異，解決醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)各指標(biāo)的分析評(píng)價(jià)，幫助醫(yī)院調(diào)整預(yù)算執(zhí)行方向與項(xiàng)目目標(biāo)，保證醫(yī)院整體目標(biāo)的同一性，建立科學(xué)合理的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

3.3.3? ?加強(qiáng)預(yù)算考核與績(jī)效評(píng)價(jià)

預(yù)算管理要有激勵(lì)和約束機(jī)制。約束體現(xiàn)在預(yù)算執(zhí)行的剛性控制，建立沒(méi)有預(yù)算堅(jiān)決不支出的剛性預(yù)算。預(yù)算的“罰”和“賞”體現(xiàn)在預(yù)算不僅是支出控制，

還是戰(zhàn)略目標(biāo)的落實(shí)，年終預(yù)算執(zhí)行結(jié)果體現(xiàn)了各科室對(duì)預(yù)算目標(biāo)的完成情況。對(duì)未能完成和沒(méi)開(kāi)展的預(yù)算項(xiàng)目予以問(wèn)責(zé)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行率高的項(xiàng)目予以獎(jiǎng)勵(lì)，預(yù)算執(zhí)行和考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，不僅減少了虛報(bào)預(yù)算的情況，還提高了工作人員對(duì)預(yù)算的重視，有助于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.4? ?重視費(fèi)用歸口管理

預(yù)算管理的實(shí)質(zhì)是通過(guò)分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，將小目標(biāo)落實(shí)到各個(gè)科室頭上。收入預(yù)算與費(fèi)用預(yù)算與每一個(gè)科室緊密相關(guān)，醫(yī)院科室包含臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤科室，僅僅依靠預(yù)算管理部門，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)算全面的編制與管理，只有各個(gè)部門按照責(zé)任分工，將相同的事情歸口管理，才能更高效地完成預(yù)算管理工作。

3.5? ?多措并舉，深化預(yù)算意識(shí)

醫(yī)院已經(jīng)初步樹(shù)立了全面預(yù)算的理念，但是還應(yīng)該進(jìn)一步深化預(yù)算意識(shí)。一是要組織不同層級(jí)的培訓(xùn)會(huì)，傳授預(yù)算管理知識(shí)，為預(yù)算填報(bào)提供理論依據(jù)，制作并講解預(yù)算系統(tǒng)操作手冊(cè)，提前講解預(yù)算編報(bào)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方案。培訓(xùn)不僅要有足夠的覆蓋面，還要有足夠的密度。二是定期舉辦預(yù)算分析會(huì)議。通過(guò)會(huì)議，讓大家清楚各個(gè)部門的工作任務(wù)和預(yù)算的實(shí)際完成情況，提高大家對(duì)預(yù)算工作的重視，解決預(yù)算管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，糾正預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)一步加深大家對(duì)預(yù)算管理的理解［3］。

4? ? ?公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理控制的建議

4.1? ?加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與預(yù)算意識(shí)

全面預(yù)算并不是財(cái)務(wù)計(jì)劃，而是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的有力工具，這決定了預(yù)算是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、強(qiáng)力推進(jìn)下全員參與的管理活動(dòng)。要求醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)完全參與到預(yù)算的制定中，并擁有最終決策權(quán)，還要求全體職工加強(qiáng)預(yù)算意識(shí)，加強(qiáng)控制意識(shí)，加強(qiáng)全局意識(shí)。同時(shí)，推動(dòng)所有科室規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，加強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí)。

4.2? ?明確歸口部門，確定內(nèi)部轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)

一方面，歸口管理可在醫(yī)院內(nèi)部達(dá)到資源優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益，降低醫(yī)院的管理成本；另一方面，預(yù)算管理中的主要成本控制對(duì)象是可控成本，而成本歸口有助于實(shí)現(xiàn)這一控制，促使經(jīng)營(yíng)活動(dòng)從粗放型向集約型發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)從控制資金到規(guī)范職能、從監(jiān)督資金到規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為的轉(zhuǎn)變。歸口部門的職責(zé)在于針對(duì)對(duì)應(yīng)項(xiàng)目做預(yù)算，并對(duì)相應(yīng)的成本進(jìn)行控制。

對(duì)于院辦、洗衣房、總務(wù)科、設(shè)備科、物資科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等存在定額管理項(xiàng)目的科室，其成本預(yù)算的關(guān)鍵在于內(nèi)部轉(zhuǎn)移定價(jià)與工作量的確定。在確定工作量時(shí)，主要的問(wèn)題在于各歸口科室是否有基期工作量并在此基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)目標(biāo)期工作量。

4.3? ?基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性與可獲得性

不論是以歷史財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、歷史工作量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行預(yù)測(cè)，還是預(yù)算期滿后的科室預(yù)算考核，都離不開(kāi)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。因此，一方面，在財(cái)務(wù)做賬的過(guò)程中應(yīng)將對(duì)應(yīng)的成本盡量明細(xì)到各科室；另一方面，各歸口科室應(yīng)承擔(dān)自身責(zé)任，清晰記錄各科室的耗用工作量，既方便各科成本歸集，又方便成本考核。

4.4? ?信息系統(tǒng)支撐，提高分析能力

全方位的數(shù)據(jù)信息是保證預(yù)算有效的必要條件，對(duì)預(yù)算的全過(guò)程控制離不開(kāi)信息技術(shù)的大力支持。公立醫(yī)院項(xiàng)目涉及的資金較大，采用符合醫(yī)院實(shí)際情況的績(jī)效管理系統(tǒng)使預(yù)算管理事半功倍。通過(guò)信息系統(tǒng)，積累每一年的預(yù)算填報(bào)數(shù)據(jù)與預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，可形成醫(yī)院預(yù)算績(jī)效數(shù)據(jù)庫(kù)，為以后的預(yù)算申報(bào)與指標(biāo)制定提供依據(jù)，為績(jī)效自我評(píng)價(jià)與績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)支持。借助信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)等平臺(tái)數(shù)據(jù)共享與無(wú)障礙溝通，能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、現(xiàn)金流、實(shí)物流、數(shù)據(jù)流的相互貫通，搭建綜合信息管理平臺(tái)，通過(guò)資源共享，減少重復(fù)申報(bào)與溝通，提高信息傳遞、分析、交流和處理效率，為醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算提供技術(shù)保障，真正實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理閉環(huán)化與一體化。

主要參考文獻(xiàn)

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