2型糖尿病視網膜病變患者血清ANGPTL8的水平及臨床意義

摘要：目的" 通過定量檢測血管生成素樣蛋白8（ANGPTL8）的水平，探討其與2型糖尿病視網膜病變嚴重程度的相關性。方法" 選取2018年10月-2019年1月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院內分泌科收治的60例2型糖尿病患者，根據是否合并糖尿病視網膜病變及其分期分為單純糖尿病組（DM組）、非增殖期糖尿病視網膜病變組（NPDR組）、增殖期糖尿病視網膜病變組（PDR組），每組20例，同時選取同一時間的20例正常體檢者設為對照組（CG組）；收集入組患者的基本資料，測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹C肽、空腹靜脈葡萄糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等生化指標；應用ELISA測定血清ANGPTL8水平。結果" 四組收縮壓、舒張壓、BMI、C肽、TC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病病程在DM組、NPDR組、PDR組三組間逐漸升高，PDR組高于DM組、NPDR組；DM組、NPDR組、PDR組HbA1c及FBG高于CG組；TG水平在CG組、DM組、NPDR組、PDR組四組間逐漸增高，PDR組、NPDR組、DM組均高于CG組，差異有統計學意義（P＜0.05）；血清ANGPTL8在CG組、DM組、NPDR組、PDR組四組間濃度逐漸增高，PDR組高于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05），且血清ANGPTL8的升高與TG相關（P＜0.05）。結論" ANGPTL8與糖尿病視網膜病變的嚴重程度具有一定的相關性，它可能在糖代謝異常的基礎上通過影響TG代謝參與PDR的發生發展。

關鍵詞：ANGPTL8；2型糖尿病；糖尿病視網膜病變；甘油三酯

中圖分類號：R587.2" " " " " " " " " nbsp; " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.017

文章編號：1006-1959（2024）07-0093-05

The Level and Clinical Significance of Serum ANGPTL8 in Patients

with Type 2 Diabetic Retinopathy

LI Sha1，2，JIANG Wei2

（1.Department of Geriatrics，General Hospital of the Yangtze River Shipping，Wuhan 430000，Hubei，China;

2.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150007，Heilongjiang，China）

Abstract：Objective" To investigate the correlation between serum angiopoietin-like protein 8 （ANGPTL8） levels and the severity of type 2 diabetic retinopathy by quantifying its level.Methods" Sixty patients with type 2 diabetes mellitus who were admitted to the Department of Endocrinology of the First Hospital of Harbin Medical University from October 2018 to January 2019 were selected. According to the presence or absence of diabetic retinopathy and its stage， they were divided into simple diabetes group （DM group）， non-proliferative diabetic retinopathy group （NPDR group）， and proliferative diabetic retinopathy group （PDR group）， with 20 patients in each group. At the same time， 20 normal subjects at the same time were selected as the control group （CG group）. The basic data of the enrolled patients were collected， and biochemical indicators such as glycated hemoglobin （HbA1c）， fasting C-peptide， fasting venous glucose （FBG）， total cholesterol （TC）， and triglyceride （TG） were measured. Serum ANGPTL8 levels were measured by ELISA.Results" There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure， BMI， C-peptide and TC among the four groups （Pgt;0.05）. The course of diabetes increased gradually among DM group， NPDR group and PDR group， and that in PDR group was higher than that in DM group and NPDR group; HbA1c and FBG in DM group， NPDR group and PDR group were higher than those in CG group; the level of TG increased gradually among CG group， DM group， NPDR group and PDR group， and the level of TG in PDR group， NPDR group and DM group was higher than that in CG group （Plt;0.05）. The concentration of serum ANGPTL8 in CG group， DM group， NPDR group and PDR group increased gradually， and that in the PDR group was higher than the other three groups， the difference was statistically significant （Plt;0.05）， and the increase of serum ANGPTL8 was related to TG （Plt;0.05）.Conclusion" ANGPTL8 has a certain correlation with the severity of diabetic retinopathy. It may be involved in the occurrence and development of PDR by affecting TG metabolism on the basis of abnormal glucose metabolism.

Key words：ANGPTL8;Type 2 diabetes mellitus;Diabetic retinopathy;Triglyceride

作者簡介：李莎（1993.4-），女，湖北黃岡人，碩士研究生，住院醫師，主要從事糖尿病及其并發癥的研究

通訊作者：姜崴（1972.1-），女，黑龍江哈爾濱人，博士，主任醫師，博士后，主要從事糖尿病及其并發癥研究

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）是糖尿病常見的微血管并發癥之一。隨著研究的深入，發現不僅高血糖和高血壓與DR密切相關，血脂異常也是DR的危險因素[1，2]。血脂異常升高可通過多元醇通路、非酶促糖基化致使組織過度氧化，導致內皮功能紊亂及血管壁受損，從而形成微血栓，加劇視網膜微循環障礙[3]。Liu Y等[4]發現糖化血紅蛋白（HbA1c）和甘油三酯（TG）濃度的升高可作為DR的獨立危險因素。血管生成素樣蛋白家族與血管生成素結構類似，其成員在血管生成、干細胞擴張、炎癥、組織重塑和脂質代謝中發揮著不同的作用，血管生成素樣蛋白8（ANGPTL8）是一種新型脂肪因子，主要在人體肝臟和脂肪組織中分泌，能夠劑量依賴性地抑制脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase， LPL）的活性從而升高血漿TG的水平[5]。多項研究報道[6-9]，1型和2型糖尿病患者中血清ANGPTL8水平升高；與之相反的是一項單中心研究表明[10]，2型糖尿病和肥胖患者的血清ANGPTL8水平顯著降低。盡管研究學者把結果的差異歸因于使用試劑盒的不同，但這些相互矛盾的結果仍使人們對ANGPTL8在代謝紊亂中的作用感到困惑。基于此，本研究通過定量測定2型糖尿病患者血清ANGPTL8的水平，探討ANGPTL8與2型糖尿病視網膜病變程度之間的相關性，以期為DR的診治提供新的思路，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2018年10月-2019年1月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院內分泌科收治的60例2型糖尿病（T2DM）患者，根據是否合并糖尿病視網膜病變及其分期，將其分為單純糖尿病組（DM組）、非增殖期糖尿病視網膜病變組（NPDR組）、增殖期糖尿病視網膜病變組（PDR組），各20例；另選取同一時間的20例正常體檢者設為對照組（CG組）。DR診斷標準：由兩位專業的眼科技術人員使用裂隙燈檢查散瞳后患者的眼底血管，對入組的糖尿病患者行眼底血管造影（FFA），確診及分期參考2002年國際臨床分期要求進行。所有入組患者年齡30～75歲。CG組男10例，女10例，平均年齡（50.90±6.54）歲；DM組男11例，女9例，平均年齡（50.45±6.59）歲；NPDR組男13例，女7例，平均年齡（52.40±10.06）歲；PDR組男11例，女9例，平均年齡（54.85±6.60）歲。四組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比性。本研究經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審查通過，并獲得所有參與者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準" 符合WHO于1999年定制的DM確診標準，眼底血管造影（FFA）結果符合2002年國際臨床分期。

1.2.2排除標準" ①合并有妊娠、感染、惡性腫瘤；②合并有糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷；③合并有嚴重心腦血管、肝腎疾病及凝血障礙；④合并甲亢、甲減等其他內分泌功能異常；⑤長期服用激素等影響內分泌代謝的藥物；⑥合并有眼疾影響眼底血管檢查或無法配合眼底鏡檢查。

1.3方法" 記錄患者基本資料，包括：年齡、性別、糖尿病病程，測量患者身高、體重、血壓，計算BMI。所有患者入院后于第2日晨起6點采取空腹靜脈血，通過生化分析儀（日本日立7150型）、糖化血紅蛋白分析儀（美國WILLTWO）測定TC、TG、BUN、Cr、UA、空腹靜脈血糖（FBG）、HbA1c、血清C肽膽固醇（CHOL）。使用含有促凝劑的prp真空采血管留取10 ml血液標本，于室溫靜置2 h，離心10 min，3000 r/min，使用移液槍吸取上層血清，放于-80 ℃超低溫冰箱保存，應用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測血清ANGPTL8水平，人血清ANGPTL8試劑盒購于武漢EIAab科技公司。觀察四組血壓、BMI、糖化血紅蛋白、血清C肽、FBG、TC、TG、BUN、Cr、UA、ANGPTL8等臨床指標的水平。

1.4統計學方法" 通過SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，所有數據進行正態性檢驗，均符合正態分布，用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，相關性采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1四組基本資料比較" NPDR組和PDR組舒張壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PDR組收縮壓高于NPDR組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2四組臨床指標比較" 四組C肽、CHOL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；四組糖尿病病程、HbA1c、FBG、TG比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；糖尿病病程在DM組、NPDR組、PDR組三組間逐漸升高，PDR組高于DM組、NPDR組，差異有統計學意義（P＜0.05）；DM組、NPDR組、PDR組HbA1c及FBG高于CG組，差異有統計學意義（P＜0.05）；TG水平在CG組、DM組、NPDR組、PDR組四組間逐漸增高，PDR組、NPDR組、DM組均高于CG組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3四組血清ANGPTL8水平比較" 四組血清ANGPTL8平均水平分別為：CG組（291.55±196.76）pg/ml、DM組（474.17±363.58）pg/ml、NPDR組（512.76±296.68）pg/ml、PDR組（998.90±645.11）pg/ml；隨著DR嚴重程度的進展，四組血清ANGPTL8水平呈遞增趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）；PDR組血清ANGPTL8水平高于其他三組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 PDR組其他因素與血清ANGPTL8水平的相關性分析" PDR組TG水平與血清ANGPTL8水平具有相關性（P＜0.05），見表3。

3討論

DR的病理改變主要包括毛細血管周細胞減少、基底膜增厚、內皮細胞增生，這些病理的改變會引起視網膜血管狹窄；高血糖和高血壓是糖尿病視網膜病變的兩個重要危險因素，二者與DR的發生發展密切相關[11]。PDR的發展過程中，高血糖會引起VEGF等細胞因子的釋放，從而改變視網膜色素上皮細胞（retinal pigment epithelium， RPE）周圍微環境[12]。然而，臨床發現即使達到了理想的血糖和血壓目標，T2DM患者合并DR的風險仍然很大。因此，檢測血清和房水中的細胞因子對PDR的治療具有重要意義。

本研究結果顯示，四組HbA1c、FBG、糖尿病病程比較，差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果說明長期高血糖是糖尿病視網膜病變發生發展的重要影響因素。高血糖長期刺激視網膜毛細血管及細胞，導致視網膜色素上皮細胞、毛細血管內皮細胞等細胞功能減退甚至喪失，從而形成毛細血管微動脈瘤；血液-視網膜屏障破壞、血管滲透性增加，引起血管閉塞、新生血管形成以及纖維組織增生，纖維血管膜收縮牽拉導致新生血管破裂，繼而出現視網膜玻璃體出血、視網膜脫離等[13]。

目前高血脂與糖尿病及其各種并發癥（如DR）的相關性已得到證實[14]。DM影響多種脂類的代謝，包括脂肪酸（fatty acid，FA）、TG、CHOL和鞘脂。胰島素抵抗可升高低密度脂蛋白膽固醇、CHOL、FFA和TG水平以及降低高密度脂蛋白膽固醇水平，并抑制膽固醇逆向轉運基因，從而導致血脂代謝紊亂[15]。Ye S等[16]發現在糖尿病患者中，血清TG水平高的個體，其血糖濃度也相應升高，并伴隨著更為明顯的β細胞功能受損。在胰島素分泌減少或對胰島素不敏感的糖尿病患者中，血漿脂質以及脂肪酸的水平顯著改變，這種改變將促進視網膜和骨髓的炎癥以及改變祖細胞膜的組成和功能。非諾貝特是一種常見的降脂藥物，主要用于降低TG的水平，可以減輕血液-視網膜屏障的破壞，預防DR的進展[17]，研究發現這種保護性關聯主要表現在減少PDR的發生幾率[18]。本研究中四組在TG水平上呈遞增趨勢，與CG組相比，DM組、NPDR組、PDR組中TG濃度較高，且差異有統計學意義（P＜0.05），這一結果在一定程度上反映了TG與DR的發生及嚴重程度可能存在一定相關性。

ANGPTL8是一種主要在肝臟和脂肪組織中生成的蛋白質，LPL是一種介導TG水解和血漿TG清除的酶，ANGPTL8協同ANGPTL3、ANGPTL4，通過抑制LPL的活性來調節TG代謝[19，20]。ANGPTL8在TG代謝中起重要作用，研究證明PDR患者血清及房水中ANGPTL8水平增加[21，22]。本研究結果顯示，血清ANGPTL8在CG組、DM組、NPDR組、PDR組四組間水平逐漸升高，PDR組高于NPDR組，差異有統計學意義（P＜0.05），由此推測ANGPTL8可能是NPDR向PDR進展的重要因子。Dong CX等[21]研究證實，ANGPTL8促進PDR的主要機制是通過上調增殖激活因子cyclin A1、cyclin F和E2F2和下調增殖抑制因子cdkn1a和cdkn2a促進RPE的增殖。本研究結果顯示，PDR患者血清ANGPTL8水平與TG相關（P＜0.05）。2型糖尿病的發病受遺傳因素及環境因素的雙重影響，DR的進展及預后受各種不同基因多態性的影響，并受HbA1c水平的調節，因此基因及糖尿病個體化管理等多重因素的相互作用以及這種相互作用持續的時間使得DR呈現不同的臨床表型[23]。根據眼底檢查，DR分為NPDR和PDR，NPDR經過積極治療可控制病情的發展，而PDR是由于廣泛的毛細血管閉合和缺血，誘發新生血管形成，使得PDR成為一種獨立的病理狀態，并且病變難以逆轉。糖尿病患者多合并有脂代謝異常，根據本研究結果推測DR發生發展過程中，血脂異常尤其是TG異常具有重要的作用。在向PDR發展的過程中，可能存在另一種途徑，即在糖代謝異常的情況下，ANGPTL8通過介導TG的代謝促進PDR的發生發展。

綜上所述，ANGPTL8與DR嚴重程度之間具有相關性，它可能在糖代謝異常的基礎上，通過影響TG的代謝促進PDR的發生發展，這為DR尤其是PDR的診治提供了新的思路。在進一步的研究中，將通過增加研究樣本的數量，檢測房水內相關因子，更加深入地探討ANGPTL8與DR發展的病理生理機制。

參考文獻：

[1]Busik JV.Lipid metabolism dysregulation in diabetic retinopathy[J].J Lipid Res，2021，62：100017.

[2]Qiu F，Meng T，Chen Q，et al.Fenofibrate-Loaded Biodegradable Nanoparticles for the Treatment of Experimental Diabetic Retinopathy and Neovascular Age-Related Macular Degeneration[J].Mol Pharm，2019，16（5）：1958-1970.

[3]沈海軍，胡浩.血清親環素A在糖尿病視網膜病變患者中的水平及臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（23）：2935-2937.

[4]Liu Y，Yang J，Tao L，et al.Risk factors of diabetic retinopathy and sight-threatening diabetic retinopathy： a cross-sectional study of 13 473 patients with type 2 diabetes mellitus in mainland China[J].BMJ Open，2017，7（9）：e016280.

[5]Wei X，Han S，Wang S，et al.ANGPTL8 regulates adipocytes differentiation and adipogenesis in bovine [J].Gene，2019，707：93-99.

[6]Espes D，Lau J，Carlsson PO.Increased circulating levels of betatrophin in individuals with long-standing type 1 diabetes[J].Diabetologia，2014，57（1）：50-53.

[7]Hu H，Sun W，Yu S，et al.Increased circulating levels of betatrophin in newly diagnosed type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care，2014，37（10）：2718-2722.

[8]Fu Z，Berhane F，Fite A，et al.Elevated circulating lipasin/betatrophin in human type 2 diabetes and obesity[J].Sci Rep，2014，4：5013.

[9]Espes D，Martinell M，Carlsson PO.Increased circulating betatrophin concentrations in patients with type 2 diabetes[J].Int J Endocrinol，2014，2014：323407.

[10]Gómez-Ambrosi J，Pascual E，Catalán V，et al.Circulating betatrophin concentrations are decreased in human obesity and type 2 diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99（10）：E2004-E2009.

[11]Lingam S，Rani PK，Sheeladevi S，et al.Knowledge， attitude and practices on diabetes， hypertension and diabetic retinopathy and the factors that motivate screening for diabetes and diabetic retinopathy in a pyramidal model of eye health care[J].Rural Remote Health，2018，18（1）：4304.

[12]Ranjbar M，Brinkmann MP，Tura A，et al.Ranibizumab interacts with the VEGF-A/VEGFR-2 signaling pathway in human RPE cells at different levels[J].Cytokine，2016，83：210-216.

[13]楊可欣.糖尿病視網膜病變患者血清IL-17、IL-6、TNF-α水平的研究[D].大連：大連醫科大學，2021.

[14]Ruscica M，Ferri N，Macchi C，et al.Lipid lowering drugs and inflammatory changes： an impact on cardiovascular outcomes？[J].Ann Med，2018，50（6）：461-484.

[15]Yeh WC，Tsao YC，Li WC，et al.Elevated triglyceride-to-HDL cholesterol ratio is an indicator for insulin resistance in middle-aged and elderly Taiwanese population： a cross-sectional study[J].Lipids Health Dis，2019，18（1）：176.

[16]Ye S，Ran H，Zhang H，et al.Elevated Serum Triglycerides are Associated with Ketosis-Prone Type 2 Diabetes in Young Individuals[J].Diabetes Metab Syndr Obes，2021，14：497-504.

[17]Lin YC，Chen YC，Horng JT，et al.Association of Fenofibrate and Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetic Patients： A Population-Based Retrospective Cohort Study in Taiwan[J].Medicina （Kaunas），2020，56（8）：385.

[18]Meer E，Bavinger JC，Yu Y，et al.Association of Fenofibrate Use and the Risk of Progression to Vision-Threatening Diabetic Retinopathy[J].JAMA Ophthalmol，2022，140（5）：529-532.

[19]Kovrov O，Kristensen KK，Larsson E，et al.On the mechanism of angiopoietin-like protein 8 for control of lipoprotein lipase activity[J].J Lipid Res，2019，60（4）：783-793.

[20]Sylvers-Davie KL，Davies BSJ.Regulation of lipoprotein metabolism by ANGPTL3， ANGPTL4， and ANGPTL8[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2021，321（4）：E493-E508.

[21]Dong CX，Song CP，Zhang CP，et al.Clinical and experimental study on angiopoietin-like protein 8 associated with proliferative diabetic retinopathy[J].Int J Ophthalmol，2017，10（12）：1819-1823.

[22]Lu Q，Lu L，Chen W，et al.Expression of angiopoietin-like protein 8 correlates with VEGF in patients with proliferative diabetic retinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255（8）：1515-1523.

[23]Cunha-Vaz J，Bernardes R.Nonproliferative retinopathy in diabetes type 2. Initial stages and characterization of phenotypes[J].Prog Retin Eye Res，2005，24（3）：355-377.

收稿日期：2023-02-20；修回日期：2023-03-21

編輯/王萌