基于專(zhuān)科護(hù)士的糖尿病移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

摘要：隨著智能化的普及，移動(dòng)設(shè)備在醫(yī)療中運(yùn)用，針對(duì)慢性病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理的移動(dòng)健康技術(shù)及平臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生，移動(dòng)醫(yī)療管理的應(yīng)用具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，但仍存在亟需解決的問(wèn)題。從糖尿病專(zhuān)科護(hù)士角度概述移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，探討其應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，并從專(zhuān)科護(hù)理角度對(duì)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展方向進(jìn)行展望，為我國(guó)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展提供參考意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：移動(dòng)醫(yī)療；糖尿病；專(zhuān)科護(hù)士

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.038

文章編號(hào)：1006-1959（2024）07-0184-04

Development Status of Diabetes Mellitus Mobile Health Based on Specialist Nurses

YANG Kang-yi1，KANG Yong-jiao1，YANG Jun-wen1，ZHAO Min1，QU Zheng-ping2

（School of Nursing1，Center of Innovation Practice2，Changchun University of Traditional Chinese Medicine，

Changchun 130017，Jilin，China）

Abstract：With the of intelligence， as well as the popularization and application of mobile devices in medical treatment， mobile health technology and platform for remote management of patients with chronic diseases have emerged. The application of mobile health management has good health economics benefits， but there are still problems that need to be solved urgently. From the perspective of specialist nurses， this paper summarizes the application status of mobile health in diabetes mellitus patients， discusses the problems existing in its application process， and looks forward to the development direction of diabetes mellitus mobile health from the perspective of specialist nursing， so as to provide reference for the development of diabetes mellitus mobile medical care in China.

Key words：Mobile health;Diabetes mellitus;Specialist nurse

作者簡(jiǎn)介：楊康怡（1997.8-），女，山西呂梁人，碩士研究生，護(hù)士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐研究

通訊作者：曲正平（1972.3-），女，吉林德惠人，本科，副主任護(hù)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐與研究、護(hù)理教學(xué)研究

第十版《IDF全球糖尿病概覽》顯示，全球糖尿病患者正以驚人的速度增長(zhǎng)，到2030年患者人數(shù)將由5.37億增長(zhǎng)至6.43億，在此基礎(chǔ)上，目前仍有近2.4億的糖尿病患者未被確診[1]。我國(guó)作為糖尿病患者最多的國(guó)家，社會(huì)承擔(dān)著來(lái)自1.4億多的糖尿病人群在疾病預(yù)防、治療與控制上的沉重負(fù)擔(dān)[2]。基于糖尿病患者管理的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性及個(gè)體化的特點(diǎn)，針對(duì)慢性病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理的移動(dòng)健康技術(shù)及平臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生。多項(xiàng)研究[3，4]表明移動(dòng)醫(yī)療對(duì)于提高慢性病患者依從性，生理指標(biāo)及自我管理行為改善有益。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士（diabetes specialist nurse， DSN）在臨床的投入，能通過(guò)減少患者的住院時(shí)間和再入院率而減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)[5]，并在糖尿病患者中逐漸開(kāi)展使用[6]，在糖尿病患者的管理中起重要作用[7]。但在移動(dòng)技術(shù)及平臺(tái)在糖尿病等慢病管理過(guò)程中，由于缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的管理及指導(dǎo)，實(shí)際取得的效果有限[8]。基于DSN管理的移動(dòng)醫(yī)療將更有利于DSN自身價(jià)值的凸顯及糖尿病患者的延續(xù)性護(hù)理。本文從DSN角度就移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，旨在為發(fā)展我國(guó)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療提供參考。

1移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

移動(dòng)醫(yī)療（mobile health）最初由英國(guó)學(xué)者Roben Istepanian于2005年提出，是指使用先進(jìn)的移動(dòng)通信和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為需要人群提供醫(yī)療保健服務(wù)[9]。目前，移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病領(lǐng)域中的應(yīng)用主要集中于血糖、血壓及藥物用量等數(shù)據(jù)的記錄和分析。杜宇夫等[10]通過(guò)分析移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病治療與管理時(shí)發(fā)現(xiàn)，移動(dòng)醫(yī)療模式的應(yīng)用對(duì)患者的飲食管理、藥物控制及自我血糖監(jiān)測(cè)等方面均有積極效應(yīng)，與傳統(tǒng)模式的線下隨訪相比，移動(dòng)醫(yī)療在時(shí)間和空間上更具有便利性，能及時(shí)給予患者反饋。王潔等[11]對(duì)基于移動(dòng)醫(yī)療App在糖尿病患者中開(kāi)展延續(xù)護(hù)理進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，移動(dòng)醫(yī)療管理的應(yīng)用能使患者的血糖水平控制更好、疾病成本更低，這證明基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。移動(dòng)醫(yī)療模式的有效利用作為未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)之一，綜合其在我國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀來(lái)看，在其管理端、質(zhì)量與安全性保障及患者的使用意愿上尚存在以下亟待解決的問(wèn)題。

1.1管理端" 目前移動(dòng)醫(yī)療對(duì)糖尿病患者的管理尚缺乏足夠及個(gè)性化的專(zhuān)業(yè)支持，醫(yī)護(hù)人員，尤其是DSN參與度低。這與移動(dòng)醫(yī)療界面不友好、需要連接網(wǎng)絡(luò)、操作復(fù)雜、測(cè)量真實(shí)性不佳等有關(guān)[12]，可見(jiàn)在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用設(shè)計(jì)階段還需考慮醫(yī)護(hù)管理端的管理和使用意見(jiàn)。此外，管理端DRS參與度低還和DSN的工作性質(zhì)相關(guān)。三甲醫(yī)院等院內(nèi)護(hù)士，尤其是DSN，由于工作任務(wù)的繁重而缺乏足夠的時(shí)間與患者進(jìn)行在線有效溝通交流，這也是移動(dòng)醫(yī)療管理端DSN參與度低的關(guān)鍵原因。目前，移動(dòng)醫(yī)療端的管理權(quán)主要集中在社區(qū)工作人員或非專(zhuān)業(yè)人員手中，而社區(qū)及非專(zhuān)業(yè)人員由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏，或者患者的不信任，而未達(dá)到通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療交流的目的，在這三方面的長(zhǎng)期影響下，患者會(huì)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP產(chǎn)生厭倦和無(wú)用感而影響糖尿病癥狀的控制[13，14]。

1.2設(shè)備質(zhì)量與安全性保障" 移動(dòng)醫(yī)療APP是實(shí)現(xiàn)移動(dòng)醫(yī)療最常用的設(shè)備。移動(dòng)醫(yī)療為檢測(cè)疾病和保持健康狀態(tài)提供便利，在西方國(guó)家的大多移動(dòng)醫(yī)療程序質(zhì)量較差，未能精確的衡量患者的健康狀況[15]。2018年已存在700多款與糖尿病管理相關(guān)的APP[16]，但我國(guó)尚缺乏針對(duì)糖尿病APP應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的漢化版評(píng)估工具及本土化工具，因此對(duì)國(guó)內(nèi)移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量評(píng)價(jià)有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，在移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)，DSN及糖尿病患者的個(gè)人隱私及數(shù)據(jù)的安全性問(wèn)題一直備受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[17]，我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療APP存在隱私政策的可讀性較低、知情同意權(quán)可能受到侵犯、互聯(lián)網(wǎng)安全等級(jí)保護(hù)不足等問(wèn)題。加之近年來(lái)各軟件用戶信息被盜用的事件屢見(jiàn)不鮮，擔(dān)心自身信息泄露成為DSN及大部分患者在使用移動(dòng)APP中最為擔(dān)心的問(wèn)題。

1.3患者的使用意愿及影響因素" 王藝蓉等[18]通過(guò)調(diào)查250例糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，目前患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知程度較低，使用意愿存在個(gè)體差異，移動(dòng)醫(yī)療對(duì)不同文化程度及性別患者產(chǎn)生的效果存在差異[19，20]；其次就糖尿病人群來(lái)看，二型糖尿病中大都為中老年人，而移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在老年患者群體中的知曉度和使用率較低，中老年患者更傾向于信息查詢和資訊類(lèi)問(wèn)診的方式獲取信息，因此在老年群體中完全普及移動(dòng)醫(yī)療難以實(shí)現(xiàn)[21]。

2基于專(zhuān)科護(hù)士的糖尿病移動(dòng)醫(yī)療

2.1基于移動(dòng)醫(yī)療的糖尿病管理體系運(yùn)營(yíng)模式" 由于糖尿病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多且現(xiàn)階段無(wú)法根治的特點(diǎn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭式延續(xù)護(hù)理能對(duì)糖尿病患者癥狀的控制產(chǎn)生顯著效果，從用藥、飲食到血糖水平的控制及并發(fā)癥的監(jiān)控，為患者提供全方面的指導(dǎo)從而保證臨床治療效果。但近年來(lái)，在我國(guó)糖尿病患者數(shù)量不斷增加、人口老齡化愈加嚴(yán)重及醫(yī)療資源分配不均的背景下，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式從一開(kāi)始的廣泛應(yīng)用，到研究者逐漸發(fā)現(xiàn)其實(shí)用性削弱[22]。此時(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新型管理模式應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)媒介將患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員三者緊密聯(lián)系的模式能顯著改善患者的血糖指標(biāo)和提高患者依從性；當(dāng)移動(dòng)醫(yī)療與“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式相結(jié)合時(shí)，臨床醫(yī)療資源的整合會(huì)形成“團(tuán)隊(duì)式照護(hù)”的管理體系[23]。整體運(yùn)營(yíng)模式如下。

2.1.1醫(yī)院維度" 當(dāng)糖尿病患者首次就診時(shí)，由專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行診斷及病情程度的判定，在開(kāi)具醫(yī)囑后，DSN為患者建立信息化健康檔案，在專(zhuān)科醫(yī)生的協(xié)助下對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃的制定；在院期間，由DSN主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)全程給予患者護(hù)理及評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果不斷調(diào)整患者的治療及護(hù)理方案，并在患者出院前將患者的病情變化情況及診療護(hù)理全過(guò)程完善上傳至線上患者健康檔案系統(tǒng)。

2.1.2社區(qū)維度" 社區(qū)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象為社區(qū)所有人群，在其工作范圍中明確規(guī)定要為診斷的社區(qū)高血壓、2型糖尿病及重度精神疾病患者提高健康管理服務(wù)，減少疾病復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。當(dāng)患者的健康檔案建立之后，相應(yīng)社區(qū)通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP定期更新所在社區(qū)人員的健康狀況，了解患者的就診情況并為其制定回訪計(jì)劃，社區(qū)DSN按照計(jì)劃實(shí)施回訪和健康教育，并做好相應(yīng)記錄，當(dāng)在回訪過(guò)程中遇到患者難以處理或潛在并發(fā)癥等立即反饋回DSN團(tuán)隊(duì)與其它成員一起探討解決方案。

2.1.3家庭維度" 由于糖尿病的特殊性，患者居家自我管理顯得尤為重要，居家時(shí)的飲食情況、藥物依從性、血糖水平及健康心態(tài)的保持都與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。患者及家屬可每天按時(shí)上傳患者的血糖數(shù)值或留言其最近的身體健康問(wèn)題；DSN對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的指導(dǎo)和反饋，可以通過(guò)督促患者的健康行為而預(yù)防不良癥狀的發(fā)生，減少血糖控制不佳或急性并發(fā)癥的發(fā)病次數(shù)。

2.2移動(dòng)醫(yī)療管理端與醫(yī)護(hù)人員的參與度" 在管理端介入醫(yī)護(hù)人員參與是促進(jìn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式下移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵因素。研究表明[24]，線上線下相結(jié)合的糖尿病護(hù)理服務(wù)模型對(duì)控制血糖、提高自我護(hù)理能力及改善患者結(jié)局有正向作用。目前市面上大多APP由非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員設(shè)計(jì)并直接投入使用，如何有效的形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭工作模式，有機(jī)結(jié)合線上線下護(hù)理模型的實(shí)施，是DSN未來(lái)應(yīng)該努力解決的問(wèn)題。DSN參與設(shè)計(jì)移動(dòng)醫(yī)療管理及運(yùn)行模式時(shí)，在一定程度上能更符合患者的需求。由DSN團(tuán)隊(duì)掌控和管理，而未經(jīng)過(guò)第三方途徑的移動(dòng)醫(yī)療也更能滿足患者隱私保護(hù)的需求。同時(shí)，由DSN管理的移動(dòng)醫(yī)療，在糖尿病患者的管理上更具有專(zhuān)業(yè)性，從而可提高患者的使用意愿。因此，有必要在移動(dòng)醫(yī)療管理端中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的參與度。通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療不斷延伸醫(yī)護(hù)人員和移動(dòng)醫(yī)療管理端相融合。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行有序歸類(lèi)，避免不必要的線上醫(yī)療資源流失。此外，“國(guó)醫(yī)大師”及“糖尿病專(zhuān)家”等名醫(yī)和糖尿病專(zhuān)科護(hù)理人員的加入對(duì)移動(dòng)醫(yī)療管理端的知名度提升有重要作用，在納入上述工作人員后合理安排移動(dòng)醫(yī)療管理端的相關(guān)資源、提升業(yè)務(wù)水平及收入分配機(jī)制有助于進(jìn)一步提高移動(dòng)醫(yī)療管理端的醫(yī)護(hù)人員參與度。

2.3提升移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量與安全性保障" 我國(guó)的糖尿病患者移動(dòng)醫(yī)療評(píng)價(jià)體系研究處于初始階段，在目前國(guó)際使用的移動(dòng)醫(yī)療評(píng)價(jià)工具中，尚未見(jiàn)漢化版本，因此對(duì)上述評(píng)價(jià)工具的漢化、信效度檢驗(yàn)或根據(jù)制定適合本土發(fā)展的糖尿病移動(dòng)療效評(píng)價(jià)工具，并對(duì)其進(jìn)行應(yīng)用是我國(guó)糖尿病評(píng)估發(fā)展的趨勢(shì)。此外，研究發(fā)現(xiàn)在我國(guó)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療APP患者端的主要功能為健康教育，血糖、飲食及運(yùn)動(dòng)的管理監(jiān)測(cè)，在心理社會(huì)支持及血糖追蹤上涉及較少[25]；而糖尿病作為一種慢性消耗性疾病，在長(zhǎng)期疾病與精神壓力的消耗下，患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒明顯高于一般人群[26]。研究表明[27，28]，糖尿病患者的心理痛苦處于中高度水平，健康教育與相應(yīng)心理護(hù)理對(duì)降低患者的負(fù)性情緒，降低心理痛苦有積極作用。在未來(lái)移動(dòng)醫(yī)療APP的功能設(shè)置上，DSN可以增加心理支持及血糖追蹤欄目的設(shè)置，按時(shí)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估并在移動(dòng)醫(yī)療端上建立心理健康檔案；根據(jù)患者不良情緒的評(píng)估而計(jì)劃隨訪時(shí)間，由社區(qū)DSN實(shí)施并進(jìn)行反饋記錄。移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的安全性和可信度的提升我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療推廣性及醫(yī)護(hù)人員和患者接受程度的基礎(chǔ)，盡早發(fā)現(xiàn)移動(dòng)醫(yī)療在安全方面及用戶隱私方面存在的問(wèn)題，從而及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的可用性、用戶使用感受和滿意度有重要作用。未來(lái)還需進(jìn)一步普及采用加密存儲(chǔ)及身份驗(yàn)證等用戶易于接受的方式[12]，保障醫(yī)護(hù)管理端和患者終端的信息的安全。

2.4在人群中普及專(zhuān)業(yè)化移動(dòng)醫(yī)療" 目前社會(huì)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平較低，根據(jù)糖尿病聯(lián)盟在2021年12月公布的數(shù)據(jù)：目前已知成人糖尿病患者數(shù)量為5.37億，但患有糖尿病卻未被確診的成年人還有將近1/2（即2.4億），糖尿病未確診人員對(duì)自身疾病的不了解容易導(dǎo)致疾病進(jìn)程加快或低血糖癥狀頻繁發(fā)作[1]。此外，糖尿病前期人員及糖尿病患者對(duì)于糖尿病的診療護(hù)理及自我管理的認(rèn)知同樣處于較低水平[29]。糖尿病移動(dòng)醫(yī)療對(duì)于協(xié)助糖尿病相關(guān)人員監(jiān)測(cè)身體健康及糖尿病患者的自我管理有積極作用[10]。因此，加速移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病患者中的普及有重要意義。如何在糖尿病患者及糖尿病相關(guān)人員中的推廣，是未來(lái)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展需考慮的重要問(wèn)題。在促進(jìn)線上線下相結(jié)合的DSN主導(dǎo)的糖尿病移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展中，DSN及其團(tuán)隊(duì)可通過(guò)線上線下的宣傳為患者及其家屬普及相關(guān)知識(shí)、舉行免費(fèi)義診活動(dòng)為社區(qū)人群進(jìn)行血糖測(cè)量，對(duì)血糖異常人群進(jìn)行跟蹤追溯；另一方面，2型糖尿病具有家族遺傳性的特點(diǎn)能使DSN通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療篩選出高危人群，糖尿病的早期診斷能延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、提高患者的生活質(zhì)量。

3總結(jié)

移動(dòng)醫(yī)療的推廣和使用可幫助患者有效的自我管理，對(duì)患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)及監(jiān)測(cè)血糖有督促和引導(dǎo)作用，可減少患者住院時(shí)間及再入院率，降低社會(huì)負(fù)擔(dān)。專(zhuān)科護(hù)士在糖尿病移動(dòng)醫(yī)療的管理中實(shí)現(xiàn)了空間與時(shí)間上的靈活和對(duì)患者癥狀的實(shí)時(shí)監(jiān)控，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，因此DSN主導(dǎo)的“移動(dòng)醫(yī)療”護(hù)理模式會(huì)在未來(lái)醫(yī)療事業(yè)中發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)。但就目前而言，DRS在移動(dòng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)護(hù)理功能的提供、信息安全的保障及患者使用意愿上還有所欠缺。建議在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用或程序設(shè)計(jì)之初在管理端口納入醫(yī)護(hù)人員并進(jìn)一步調(diào)配分配制度，以提高移動(dòng)醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)水平。注重移動(dòng)醫(yī)療的質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)漢化或研制本土質(zhì)量評(píng)價(jià)工具形成標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系反向刺激移動(dòng)醫(yī)療的質(zhì)量提升，在移動(dòng)醫(yī)療分維度中加入心理分支及增強(qiáng)移動(dòng)醫(yī)療的安保系統(tǒng)進(jìn)而優(yōu)化移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量。在提高患者認(rèn)知的基礎(chǔ)上提高糖尿病患者及未確診、糖尿病前期人員的糖尿病移動(dòng)醫(yī)療其使用意愿，增加并落實(shí)DRS在糖尿病移動(dòng)醫(yī)療中的作用。

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收稿日期：2023-04-04；修回日期：2023-05-04

編輯/肖婷婷