發(fā)病4.5~6 h急性腦梗死尿激酶溶栓療效和安全性分析

摘要：目的" 探討發(fā)病4.5～6 h急性腦梗死（ACI）患者尿激酶（UK）溶栓療效和安全性。方法" 回顧性分析2020年1月-2022年12月我院收治的128例ACI患者臨床資料。根據(jù)出院時(shí)改良Rankin評(píng)分量表（mRS）結(jié)果分為預(yù)后良好組（mRS≤2分，n=78）和預(yù)后不良組（mRS＞2分，n=50）。比較兩組臨床資料，多因素Logistic分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果" 兩組意識(shí)障礙、血糖控制不佳、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及發(fā)病至治療時(shí)間（OTT）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic分析顯示，意識(shí)障礙、血糖控制不佳及OTT均是導(dǎo)致ACI患者預(yù)后不良的因素。ACI患者的出入院mRS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論" ACI發(fā)病4.5～6 h的患者進(jìn)行UK溶栓能明顯改善神經(jīng)功能和減輕致殘率，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，相對(duì)安全。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；尿激酶；溶栓；意識(shí)障礙；血糖；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；發(fā)病-治療時(shí)間

中圖分類號(hào)：R743.33" " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.018

文章編號(hào)：1006-1959（2024）07-0098-04

Analysis of Efficacy and Safety on Urokinase Thrombolysis in Acute Cerebral Infarction

at 4.5-6 h of Onset

TONG Ling-ling，LIN Yan-ni，ZHU Jian-qing，PANG Jia-rong，JIANG Xiao-ying

（Department of Neurology，the First People's Hospital of Yulin City/the Sixth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，

Yulin 537000，Guangxi，China）

Abstract：Objective" To investigate the efficacy and safety of urokinase （UK） thrombolysis in patients with acute cerebral infarction （ACI） 4.5-6 h after onset.Methods" The clinical data of 128 patients with ACI admitted to our hospital from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed. According to the results of modified Rankin scale （mRS） at discharge， the patients were divided into good prognosis group （mRS≤2 scores， n=78） and poor prognosis group （mRSgt;2 scores， n=50）. The clinical data of the two groups were compared， and the risk factors affecting the prognosis of patients were analyzed by multivariate Logistic analysis.Results" There were significant differences in disturbance of consciousness， poor blood glucose control， symptomatic intracranial artery stenosis and onsetto treatment time （OTT） between the two groups （Plt;0.05）. Logistic analysis showed that disturbance of consciousness， poor blood glucose control and OTT were all factors leading to poor prognosis in ACI patients. There was a statistically significant difference in mRS between admission and discharge of ACI patients（Plt;0.05）.Conclusion" UK thrombolysis in patients with ACI at 4.5-6 h can significantly improve neurological function and reduce disability rate， with low risk of bleeding， no serious complications， and relatively safe.

Key words：Acute cerebral infarction;Urokinase;Thrombolysis;Consciousness disorder;Blood glucose;Symptomatic intracranial artery stenosis;Onset to treatment time

在世界范圍內(nèi)，大約1/6的人一生中會(huì)中風(fēng)一次，每年有超過(guò)1370萬(wàn)人中風(fēng)，每年有580萬(wàn)人因此死亡[1]，中風(fēng)已成為世界上第2大死亡原因，其死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和治愈率低[2]。2012年衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果顯示缺血性腦卒中占急性腦血管病的80%，再灌注時(shí)間每延誤30 min，90 d良好預(yù)后可能性下降12%，所以“時(shí)間就是大腦”[3]。盡早開通阻塞的血管是急性腦梗死（acute cerebral infarction， ACI）治療的關(guān)鍵，其中溶栓治療是最重要的措施之一。溶栓劑通過(guò)改變血液流變學(xué)特性，或者可能通過(guò)直接影響梗死部位的纖維蛋白原/纖維蛋白分解代謝，溶解阻塞局部血液供應(yīng)的血栓栓子，增加對(duì)梗死灶和鄰近腦組織的血液供應(yīng)。我國(guó)常用的溶栓藥物是重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（urokinase， UK），4.5～6 h內(nèi)是有效搶救半暗帶腦組織的時(shí)間窗，目前ACI 3 h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、3～4.5 h之內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）推薦使用rt-PA溶栓治療[4]，對(duì)于4.5～6 h患者使用UK溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）[4]仍缺少進(jìn)一步的臨床研究。本研究收集發(fā)病4.5～6 h的ACI患者采取UK溶栓，對(duì)其療效和安全性進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料" 回顧性分析2020年1月-2022年12月玉林市第一人民醫(yī)院收治的128例使用UK溶栓治療的ACI患者臨床資料。根據(jù)出院時(shí)改良Rankin評(píng)分量表（mRS）結(jié)果分為預(yù)后良好組（mRS≤2分，n=78）和預(yù)后不良組（mRS＞2分，n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病4.5～6 h內(nèi)；③同意使用UK溶栓；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溶栓禁忌證；②不同意溶栓；③病歷資料缺失，或者無(wú)法隨訪調(diào)查者。本研獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法" 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、高危因素、合并癥、入院時(shí)癥狀、檢查、發(fā)病至治療時(shí)間（OTT），以及到院至溶栓治療時(shí)間（DNT）。隨訪期間運(yùn)用mRS評(píng)估患者預(yù)后情況。分析患者的臨床資料，判斷可能影響患者預(yù)后結(jié)局不佳的單因素，以及明確影響UK溶栓患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布，采用[M（Q1，Q3）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；分類資料以[n（%）]表示，配對(duì)樣本比較采用配對(duì)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)（Paired Samples Wilcoxon Signed-Rank Test）；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗(yàn)。對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素再行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1預(yù)后情況" 128例患者出院時(shí)，其中78例患者預(yù)后良好（60.94%），另50例患者預(yù)后不良（39.06%）。

2.2兩組相關(guān)資料比較" 兩組患者意識(shí)障礙癥狀、血糖控制不佳、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及OTT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、除意識(shí)障礙外的其余臨床表現(xiàn)、高危因素、除血糖控制不佳及癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄外的合并癥、以及DNT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3多因素Logistic回歸分析顯示" Logistic回歸分析顯示，意識(shí)障礙癥狀、血糖控制不佳及OTT是導(dǎo)致UK溶栓患者預(yù)后不佳的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4出入院mRS對(duì)比分析" UK溶栓治療ACI患者，出入院mRS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=-4.638，P＜0.05），見(jiàn)表3。

3討論

腦梗死是最常見(jiàn)的腦血管疾病[5-8]，在缺血發(fā)作10 min后，局部缺血區(qū)域中心發(fā)生不可逆壞死，壞死區(qū)域周圍逐漸形成缺血半暗帶，隨著梗死區(qū)血液灌注的早期恢復(fù)，這部分缺血損傷的腦細(xì)胞可以得到修復(fù)，患者的病情和預(yù)后可以得到改善[5]，說(shuō)明腦梗死急性發(fā)作時(shí)及時(shí)有效的治療與預(yù)后密切相關(guān)。

大量研究表明[8-11]，溶栓治療是迄今為止ACI的最佳干預(yù)措施，再通是良好預(yù)后的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此溶栓藥物的應(yīng)用至關(guān)重要。rt-PA靜脈溶栓治療ACI已成為國(guó)際臨床標(biāo)準(zhǔn)[8，12]。UK是一種內(nèi)源性纖溶酶活化劑，可從人尿液中提取，和rt-PA一樣，能減輕腦卒中患者的神經(jīng)損傷癥狀，有效改善預(yù)后[13]；但由于出血風(fēng)險(xiǎn)增加，UK對(duì)ACI患者靜脈溶栓的影響存在爭(zhēng)議。UK在國(guó)際上沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可[5，14，15]，但在我國(guó)臨床常用[7]，依據(jù)來(lái)源于我國(guó)的“九五”攻關(guān)課題[16，17]。有研究結(jié)果表明[5]，急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)rt-PA和UK靜脈溶栓治療效果相似，但rt-PA可降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于UK更安全。UK雖然不是最理想的治療藥物，但它也有自己的優(yōu)勢(shì)，比如成本低，容易被大多數(shù)人接受，符合許多發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情。此外，對(duì)于許多沒(méi)有rt-PA的社區(qū)醫(yī)院，UK也是一種可選的溶栓藥物。rt-PA使用時(shí)間是在ACI發(fā)病4.5 h之內(nèi)，對(duì)于4.5～6 h的患者，可選擇UK溶栓[4]。根據(jù)2021版歐洲卒中溶栓指南，對(duì)于持續(xù)時(shí)間為4.5～9 h（發(fā)病時(shí)間明確），且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，以及不適合或未計(jì)劃?rùn)C(jī)械取栓的患者，建議rt-PA靜脈溶栓[18]。本研究針對(duì)ACI發(fā)病4.5～6 h的患者采取UK溶栓后，評(píng)估溶栓后療效和安全性。

趙輝等[19]對(duì)120例ACI患者進(jìn)行分組分析，發(fā)現(xiàn)rt-PA與UK在ACI靜脈溶栓中均有良好的效果，但在短時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行治療效果更加理想。也有研究證實(shí)[6]，當(dāng)血糖大于7.89 mmol/L時(shí)，再通率降低，患者溶栓后高血糖可能預(yù)示預(yù)后不良。本研究中128例患者最常見(jiàn)的臨床癥狀是肢體無(wú)力（82.81%），其次是言語(yǔ)障礙（41.41%）。合并癥中常見(jiàn)的是肺部感染（9.38%）、血糖控制不佳（11.72%）、血壓控制不佳（21.09%）、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（17.19%）；而出血風(fēng)險(xiǎn)為8.59%，包括出血轉(zhuǎn)化（3.13%）、牙齦出血（4.69%）、陰道出血（0.78%），說(shuō)明UK溶栓相對(duì)是安全的，最常見(jiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)是牙齦出血。分別對(duì)臨床表現(xiàn)、合并癥及DNT、OTT進(jìn)行單因素分析，顯示意識(shí)障礙、血糖控制不佳、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及OTT對(duì)預(yù)后不佳有關(guān)聯(lián)。對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，意識(shí)障礙、血糖控制不佳及OTT是導(dǎo)致UK溶栓患者預(yù)后不佳的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），與上述研究一致。因此有意識(shí)障礙的ACI患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)更高，ACI患者發(fā)病后及時(shí)就診，縮短OTT時(shí)間，溶栓患者需要強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測(cè)和早期高血糖治療，有利于改善預(yù)后。ACI的治療重點(diǎn)是開通閉塞的腦血管，恢復(fù)缺血腦組織的血供，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究128例ACI患者，出入院mRS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明UK治療能明顯改善ACI患者神經(jīng)功能和減輕致殘率。

綜上所述，目前對(duì)于發(fā)病超過(guò)4.5 h的ACI患者，很多醫(yī)院會(huì)選擇放棄溶栓。本研究發(fā)現(xiàn)ACI發(fā)病4.5～6 h的患者進(jìn)行UK溶栓，大部分是有效的，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，相對(duì)安全。由于本研究是回顧性研究，樣本例數(shù)較少，有待多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。

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收稿日期：2023-08-23；修回日期：2023-09-20

編輯/肖婷婷