膽道外科術后患者心理彈性在自我效能與出院準備度間的中介作用

潘晶雪，虞正紅，計順意

摘要：目的? 探討膽道外科術后患者心理彈性、自我效能對出院準備度的影響，分析心理彈性在自我效能與出院準備度間的中介作用。方法? 本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣法，選取2021年10月-2022年6月上海市某三級甲等醫院的156例膽道外科術后患者，以自行編制的一般人口學和疾病相關資料、心理彈性量表、自我效能量表和出院準備度量表于出院前4 h對患者進行調查。采用 Pearson相關分析探討各變量間的相關性；采用SPSS的Process插件進行中介效應分析。結果? 共發放問卷156份，回收有效問卷149份，問卷有效率為95.51%。調查患者年齡為16～85歲，平均（58.85±14.35）歲，其中男67例（44.97%），女82例（55.03%）。婚姻狀況、文化程度、現居住地離醫院距離遠近對膽道外科術后患者心理彈性得分有影響（P＜0.05）。膽道外科術后患者出院準備度為（165.51±34.85）分，心理彈性為（70.40±16.01）分，自我效能為（27.93±5.88）分。膽道外科術后患者自我效能與心理彈性呈正相關（r=0.575），心理彈性與出院準備度呈正相關（r=0.556），自我效能和出院準備度呈正相關（r=0.362）。多元逐步回歸分析顯示，出院帶管數量、心理彈性進入回歸模型，以上2個自變量可解釋膽道外科術后患者出院準備度總變異的41.00%。路徑分析表明，心理彈性在自我效能與出院準備度間起到完全中介作用，中介效應占總效應的82.77%。結論? 膽道外科術后術后患者出院準備度處于較高水平，自我效能對出院準備度的影響是通過心理彈性來實現的，自我效能在影響患者出院準備度過程中，心理彈性起到了完全中介作用。應制定相應的干預措施提高膽道外科術后患者心理彈性，進而提高其出院準備度。

關鍵詞：膽道外科手術；出院準備度；心理彈性；自我效能；中介效應

中圖分類號：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.017

文章編號：1006-1959（2024）08-0088-07

The Mediating Effect of Psychological Resilience Between Self-efficacy and Readiness for

Hospital Discharge in Patients After Biliary Tract Surgery

PAN Jing-xue，YU Zheng-hong，JI Shun-yi

（Department of General Surgery，Zhongshan Hospital of Fudan University，Shanghai 200032，China）

Abstract：Objective? To explore the influence of psychological resilience and self-efficacy on readiness for hospital discharge in patients after biliary surgery， and to analyze the mediating effect of psychological resilience between self-efficacy and readiness for hospital discharge.Methods? This study was a cross-sectional study. A total of 156 patients after biliary tract surgery in a tertiary hospital in Shanghai from October 2021 to June 2022 were selected by convenient sampling method. The patients were investigated with self-made general demographic and disease-related data， psychological resilience scale， self-efficacy scale and readiness for hospital discharge scale at 4 hours before discharge. Pearson correlation analysis was used to explore the correlation between variables. The Process plug-in of SPSS was used to analyze the mediating effect.Results? A total of 156 questionnaires were distributed and 149 valid questionnaires were collected， with an effective rate of 95.51%. The age of the patients was 16-85 years old， with an average of （58.85±14.35）years old， including 67 males （44.97%） and 82 females （55.03%）. Marital status， education level， and distance from the hospital to the current place of residence had an impact on the psychological resilience scores of patients after biliary surgery （P<0.05）. The readiness for hospital discharge of patients after biliary surgery was （165.51±34.85）scores， the psychological resilience was （70.40±16.01）scores， and the self-efficacy was （27.93±5.88）scores. Self-efficacy was positively correlated with resilience （r=0.575）， resilience was positively correlated with readiness for hospital discharge （r=0.556）， and self-efficacy was positively correlated with readiness for hospital discharge （r=0.362）. Multiple stepwise regression analysis showed that the number of discharged tubes and psychological resilience entered the regression model， and the above two independent variables could explain 41.00% of the total variation of discharge readiness of patients after biliary surgery. Path analysis showed that psychological resilience played a complete mediating role between self-efficacy and discharge readiness， and the mediating effect accounted for 82.77%.Conclusion? The readiness for hospital discharge of patients after biliary surgery is at a high level. The influence of self-efficacy on readiness for hospital discharge is achieved through psychological resilience. Psychological resilience plays a complete mediating role in the process of self-efficacy affecting patients' readiness for hospital discharge. It should formulate corresponding intervention measures to improve the psychological resilience of patients after biliary surgery， so as to improve their readiness for hospital discharge.

Key words：Biliary tract surgery;Readiness for hospital discharge;Psychological resilience;Self-efficacy;Mediating effect

膽道系統疾病因其膽道系統特殊的解剖學特點，具有并發癥多、恢復慢等特點[1]，膽道外科疾病是臨床常見病和多發病[2]。近年來，膽道外科手術方式已從傳統的外科手術方式轉變為腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cho lecystectomy， LC），膽道外科至2011年起已開啟微創時代[3]。膽道微創手術具有療效好、并發癥少、對機體傷害小、患者易于接受等優勢[4]。丹麥哥本哈根大學Kehlet教授于1997年提出加速康復外科概念（enhanced recovery after surgery， ERAS），其是指基于一切最新證據強調減少創傷和應激、促進患者早期康復和縮短患者住院時間的臨床實踐過程[5]。由于患者住院日的縮短，出院尚處于疾病恢復階段，因此良好的出院準備度對患者的安全出院和快速回歸社會至關重要。出院準備度又稱出院計劃服務，是患者對是否準備好出院的一種感知[6]。研究顯示[7]，出院準備度較好的患者出院后的生活質量較高，再入院率較低。心理彈性是一種積極的心理狀態，是指個體面對困難時所表現出的良好的適應能力[8]。研究顯示[9]，心理彈性越高的患者其出院準備度越高。自我效能是指個體對自己是否具備某種能力去實現某一行為的期望，是個體對自我行為的認知能力，其代表個體成功完成某一行為的信心[10]。自我效能是影響出院準備度的重要影響因素[11]。但目前關于心理彈性、自我效能、出院準備度三者之間的研究報道較少。在患者出院返家的過渡階段，良好的個人或環境條件（心理彈性和自我效能）可以促進過渡的過程指標（出院準備度）[12]。基于此，本研究擬探討膽道外科術后患者自我效能、心理彈性和出院準備度三者之間的關系，了解出院準備度的影響因素。

1對象與方法

1.1研究對象? 采用便利抽樣法，抽取2021年10月-2022年6月上海市某三級甲等醫院膽道外科膽道外科術后患者作為研究對象。按照經驗法樣本量至少為研究因素的5倍，本研究中影響因素24個，至少需要樣本量120例，考慮到問卷的無效，將樣本擴大20%，最終需要144例。在本次調查中，共發放問卷156份，回收有效問卷149份，問卷有效率為95.51%。研究對象均簽署知情同意書，本研究已經過倫理委員會批準，倫理委員會批件號為FNF202011。納入標準：①膽道外科術后患者；②年齡＞18歲；③能夠正常進行語言溝通；④愿意參加本次調查；⑤醫囑予以當日出院。排除標準：①患者雙耳嚴重弱聽；②視力殘疾；③病情發生嚴重變化者。

1.2方法

1.2.1一般人口學和疾病資料調查表? 由課題組根據相關文獻自行編制，包括兩個部分，第一部分為調查對象的人口學資料，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入等。第二部分為調查對象的疾病相關資料，包括疾病名稱、手術方式、出院帶管數量、是否有慢性病等。

1.2.2中文版自我效能量表? 該量表共10個項目，涉及個體遇到挫折或困難時的總體自信心。采用Likert 4級計分法，1～4分分別表示 “完全不正確”“尚算正確”“多數正確”“完全正確”，得分越高表明自我效能感越高。該量表Cronbach' s α值為0.750～0.910[13]。

1.2.3出院準備度量表出院準備度量表? 該量表由Weiss等編制，共4個維度、23個條目，包括自身狀況（7個條目）、 疾病知識（8個條目）、出院后應對能力（3個條目）、可獲得的社會支持（4個條目）4個維度[14]。量表第一題為是非題，不計入總分，其余各條目分值0～10分，“0分”代表“完全沒有”，“10分”代表“完全知道”，總分越高代表出院準備度越好。該量表 Cronbach' s α為0.943[7]。

1.2.4心理彈性量表? 用于評估患者的心理彈性水平。量表分為堅韌、樂觀、力量3個維度，共25個條目。量表采用Likert 5級評分法，分為“從不”“很少”“有時”“經常”和“幾乎總是”5個層級，分別為0～4分，得分越高代表心理彈性水平越好。中文版Cronbach's α系數為0.787[15]。

1.3質量控制? 本課題經過同意培訓發放問卷，采用統一指導語向膽囊切除術后患者介紹本次調查的目的和意義，簽署知情同意書，由責任護士在患者出院前4 h進行一對一現場填寫，當場對問卷質量進行檢查，并現場回收。共發放問卷156份，回收有效問卷149份，問卷有效率為95.51%。

1.4統計學方法? 將所得問卷錄入Excel 2019并建立數據庫，采用 SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗；單因素分析時，采用t檢驗、方差分析、相關分析、分層回歸，并利用SPSS的Process插件進行BOOTSTRAP方法建構自我效能、心理彈性和出院準備度三者之間的中介效應路徑。

2結果

2.1一般資料? 149例膽道術后患者年齡為16～85歲，平均年齡（58.85±14.35）歲；男67例（44.97%），女82例（55.03%）；婚姻狀況：未婚7 例（4.70%），已婚 133 例（89.26%），離異3例（2.01%），喪偶6例（4.03%）；文化程度：小學及以下：21例（14.09%），初中40例（26.85%），高中 32例（21.48%），大專23例（15.44%），本科及以上33例（22.14%）。調查對象的其他一般資料見表 1。

2.2膽道外科術后患者自我效能和心理彈性得分情況? 膽道外科術后患者自我效能得分為（27.93±5.88）分；心理彈性（70.40±16.01）分，維度得分如下：堅韌維度得分為（33.87±7.91）分，力量維度得分為（23.13±5.16）分，樂觀維度得分為（10.59±2.85）分。

2.3一般人口學和疾病資料對膽道外科術后患者心理彈性的影響? 單因素分析顯示，婚姻狀況、文化程度、現居住地離醫院距離遠近對膽道外科術后患者心理彈性得分有影響（P＜0.05），見表2。

2.4膽道外科術后患者出院準備度得分及一般人口學和疾病資料對出院準備度的影響? 膽道外科術后患者出院準備情況：有131例（87.92%）的患者已做好出院準備，另外還有18例（12.08%）患者認為自身還未做好出院準備。出院準備度總分為（165.51±34.85）分，各維度得分如下：自身狀況維度得分為（37.91±7.97）分，疾病知識維度得分為（38.07±7.66）分，出院后應對能力維度得分為（44.11±9.79）分，可獲得的社會支持維度得分為（45.42±10.11）分。單因素分析顯示，文化程度、手術名稱、是否帶管出院、出院帶管數量、是否患糖尿病對出院準備度有影響（P＜0.05），見表3。

2.5膽道外科術后患者自我效能、心理彈性和出院準備度的相關性? 膽道外科術后患者自我效能與出院準備度呈正相關，心理彈性與出院準備度呈正相關，自我效能與心理彈性呈正相關，見表4。

2.6膽道外科術后患者出院準備度的多元逐步回歸? 將膽道外科術后患者出院準備度作為因變量，第一層自變量為年齡、文化程度（轉換為啞變量，1=小學及以下、2=初中、3=高中、4=大專、5=本科及以上）、手術方式（轉換為啞變量，1=腹腔鏡下膽囊切除術、2=根治性胰十二指腸切除術+腹膜后淋巴結清掃術、3=膽道鏡檢查、4=其他）、是否帶管出院（1=是、2=否）、出院帶管數量（轉換為啞變量，1=0根、2=1根、3=2根、4=3根）、是否患糖尿病（1=是、2=否）；第二層自變量為自我效能、第三層自變量為心理彈性，進行多元逐步回歸。結果表明，回歸模型納入2個變量（ 出院帶管數量、心理彈性），出院準備度的總變異為41.00%，能由這2個自變量來解釋，見表5。

2.7膽道外科術后患者心理彈性在自我效能和出院準備度間的中介效應分析? 將出院準備度作為因變量，自我效能作為自變量，心理彈性作為中介變量建立路徑分析，見圖 1。其中自我效能到心理彈性的回歸方程為：心理彈性=26.686+1.565×自我效能，該方程具有統計學意義（P＜0.05），回歸系數a=1.565，顯著性P＜0.05，95%CI為1.202～1.928；自我效能、心理彈性——出院準備度路徑的回歸方程為：出院準備度=75.432+0.369×自我效能+1.133×心理彈性，該方程具有統計學意義（P＜0.05），回歸系數b=1.133，顯著性P＜0.05，95%CI為0.772～1.494；偏回歸系數c=0.369，不顯著P=0.460，95%CI為-0.614～1.351。到此，由于a和b都顯著，因此中介效應檢驗顯著，由于c偏相關系數不顯著，因此為完全中介效應。自我效能對出院準備度的影響是通過心理彈性來實現的。總效應：c=2.142，顯著性P＜0.05，直接效應盡管不顯著，c=0.369，不顯著（P＞0.05）；間接效應a×b=c-c=1.773；總效應=直接效應+間接效應：2.142=0.369+1.773。中介效應占比=間接效應/總效應（%）=1.77/2.14=82.77%；中介效應對應總貢獻率達到82.77%，而通過process的bootstrap法計算出間接效應的95%CI為1.165～2.469，區間不包含0，因此自我效能通過心理彈性對出院準備度的間接效應為1.773，中介效應具有統計學意義（P＜0.05）。 說明自我效能在影響患者出院準備度過程中，心理彈性起到了完全中介作用，見表6。

3討論

3.1膽道外科術后患者的出院準備度水平整體較高? 研究顯示，出院時具有良好的自我照護能力和相關疾病知識，可以減少并發癥發生率和再次入院的風險，因此較好的出院準備度對患者至關重要[6]。本研究中，膽道外科術后患者出院準備度總分為（165.51±34.85）分，有87.92%的患者已做好出院準備，各維度得分如下：自身狀況維度得分為（37.91±7.97）分，疾病知識維度得分為（38.07±7.66）分 ，出院后應對能力維度得分為（44.11±9.79）分，可獲得的社會支持維度得分為（45.42±10.11）分。4個維度標準化得分從低到高依次為：疾病知識、自身狀況、社會支持和出院后應對能力。這提示大多數患者做好了出院的準備，具有較高的出院后應對能力和社會支持，與其他結果一致[16，17]。分析可能的原因是：①膽道外科手術的特點。目前膽道外科手術的優點，具有療效好、創傷小、恢復快的特點，因此患者能較較早回歸正常生活[4]。②本研究患者在住院期間，大部分患者有家屬的陪護，在中國傳統文化的熏陶下，良好的社會支持給患者康復提供了有利條件。較高的維度出院應對能力和社會支持對患者的出院準備度至關重要，故護理人員應確保患者具有較強的適應能力，鼓勵家屬支持患者，使得患者具備較好的出院準備度。但同時患者的疾病知識得分最低，表明患者尚未掌握足夠的相關疾病知識，提示護士在患者住院期間應加強相關的健康教育，同時也可以在患者出院后利用多種線上平臺加強對患者的健康宣教。

3.2膽道外科術后患者自我效能、心理彈性對出院準備度影響的路徑分析

3.2.1膽道外科術后患者心理彈性對出院準備度的影響? 本研究結果顯示，膽道外科術后患者心理彈性得分為（70.40±16.01）分，高于朱亞飛等[18]的結果和張銳等[19]的結果。說明膽道外科術后患者心理彈性水平處于較高水平。本研究中74.49%的患者進行的是LC手術，LC手術被認為是微創手術，患者沒有較大的傷口，因此彈性水平處于較高水平。同時本研究顯示，膽道外科術后患者心理彈性與出院準備度呈正相關（r=0.556），即膽道外科術后患者的心理彈性水平越高，其出院準備度越高；回歸分析顯示心理彈性對出院準備度具有預測作用；蔣元華等[20]研究結果證實心理彈性對出院準備度具有正向預測作用。本研究結果顯示，高心理彈性的膽道外科患者，能正確對待自身疾病，降低自身焦慮，因此出院準備度得分較高。這提示在臨床護理中，應重視心理彈性對出院準備度提高的作用，提高患者的心理彈性水平，使患者能更好適應出院。

3.2.2膽道外科術后患者自我效能對出院準備度的影響? 本研究結果證實，膽道外科術后患者的自我效能得分為（27.93±5.88）分，高于顏麗芳等[21]學者的研究結果。且患者自我效能水平與其出院準備度總分呈正相關（r=0.362，說明患者的自我效能水平越高，其出院準備度越好，這與原志芳等[22]研究結果一致。因此，對于膽道外科術后患者來說，醫護人員應提高其心理彈性自我效能，進而提高患者的出院準備度。

3.2.3 膽道外科患者出院帶管數量對出院準備度的影響? 本研究結果顯示，膽道外科患者出院帶管數量越多，其出院準備度越低。分析可能的原因是：膽道外科手術患者可能需要攜帶PTBD管、T管等，患者對引流管的認知始終處于一個相對較低的水平[23]，因此患者可能存在恐懼心理，導致其出院準備度得分較低。因此，建議醫護人員對帶管出院的患者應在原有的基礎上進一步強化健康宣教工作，促使患者在出院后能對引流管的情況進行相應的觀察和護理，提高患者的出院準備度。

3.2.4 心理彈性在自我效能和出院準備度中的中介效應? 中介效應顯示，心理彈性中介效應量占比82.77%，說明自我效能是通過影響心理彈性間接影響出院準備度，表明自我效能對出院準備度的影響是通過心理彈性來實現的，自我效能在影響患者出院準備度過程中，心理彈性起到了完全中介作用。出院準備度的評估是患者康復后回歸到家庭生活或參與社區治療能力的自我評估，能預測患者的健康結局[14]。而心理彈性是患者面對逆境時的一種品質和技能[24]。心理彈性作為出院準備度的重要影響因素，可以有效提高患者出院的感知，促進患者疾病的康復[25]。韓姍姍[26]的研究表明，心理彈性水平越高的患者，更能坦然面對疾病和接受所患疾病的事實，可通過積極調整心態來適應疾病，能更主動獲取相關健康知識，從而為出院后的康復做準備。這提示在患者的出院準備策略改善過程中，可以開展相關心理講座，鼓勵患者發展自身興趣，采取各種措施提高患者的心理彈性水平，進而做好出院準備。

綜上所述，膽道外科術后患者出院準備度處于較高水平，影響患者出院準備度因素較為復雜。因此，醫護人員可以指導患者提高自我效能，提高心理彈性進而提高患者出院準備度。由于本研究為橫斷面調查，今后可以從出院準備度的相關影響因素進行干預，采取相應的措施提高患者的出院準備度。

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收稿日期：2023-04-20；修回日期：2023-05-08

編輯/成森