防控高血壓?重點在社區(qū)

柴林林

高血壓是腦卒中、心肌梗死疾病的重要誘因。根據(jù)流行病學(xué)資料估算，我國因心腦血管疾病死亡人群中，50%左右和高血壓有關(guān)。目前，我國高血壓患者已經(jīng)超過3.3億人，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，但高血壓知曉率僅為51.6%。因此，我國高血壓防控工作任重而道遠(yuǎn)。

防控高血壓，社區(qū)防治很重要

2023年《中國高血壓防治指南》更新后，其中很多內(nèi)容與社區(qū)有關(guān)聯(lián)。從高血壓患者的血壓管理方式上看，無論是初診高血壓還是正常高值血壓，進(jìn)行血壓管理的第一步都是生活方式干預(yù)；第二步是評估心血管危險因素，實施風(fēng)險分層；第三步是根據(jù)血壓水平，確定是否需要藥物治療或繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。從整體流程上看，除了心血管風(fēng)險高危和極危者，一般不需要服用降壓藥物，也沒有證據(jù)證明心血管風(fēng)險低危和中危者能從用藥中獲益。對于生活方式干預(yù)、心血管危險因素評估，除了患者要有意識地執(zhí)行，還需要社區(qū)進(jìn)行有效統(tǒng)籌，引導(dǎo)患者重視高血壓（見圖1）。

（1）社區(qū)通過宣傳和引導(dǎo)，能讓更多人了解、重視高血壓。比如社區(qū)提供測血壓的設(shè)備，引導(dǎo)群眾主動測量和關(guān)注高血壓，有助于大家重視高血壓這一疾病。

（2）引導(dǎo)患者主動治療高血壓。從數(shù)據(jù)上看，國內(nèi)高血壓患者的治療率為45.8%，控制率為16.8%，反映出即便有人知道自己患上高血壓，但不會治療和控制。高血壓社區(qū)防治的一項重要內(nèi)容，就是引導(dǎo)心血管疾病高危人群主動治療高血壓。

（3）高血壓的發(fā)病危險因素有很多，包括社會心理、飲食、年齡、生活習(xí)慣等。其中，一些危險因素可通過社區(qū)進(jìn)行預(yù)防。比如對于超重或肥胖高血壓的患者，社區(qū)可提供體育器械幫助其減肥。此外，建設(shè)基層衛(wèi)生服務(wù)中心能為高血壓患者提供一般性的診療。

社區(qū)高血壓防治要點

高血壓防治是一個重要的公共衛(wèi)生健康問題，也是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一。在社區(qū)防治中，落實高血壓的三級預(yù)防理念非常關(guān)鍵。

組建完善的社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊

高血壓是一種身心疾病，與飲食、心理、運動等因素有關(guān)。因此在高血壓防治中，社區(qū)除了要配備足夠的公共衛(wèi)生醫(yī)生，還需逐漸配備營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師等專業(yè)人員。一般來說，一個社區(qū)高血壓管理團(tuán)隊要服務(wù)幾百名病例，為解決人手不足的問題，可在社區(qū)內(nèi)招募志愿者。

用好“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)

結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》等內(nèi)容，以社區(qū)為單位為社區(qū)內(nèi)的高血壓患者進(jìn)行慢性病檔案管理，以信息記錄、隨訪、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等為基本工作內(nèi)容，體現(xiàn)社區(qū)在高血壓防控中的實際效能。當(dāng)前，雖然社區(qū)高血壓管理已經(jīng)逐漸完善，但是在部分城市和大部分農(nóng)村還是存在較大的管理服務(wù)問題。比如，患者和社區(qū)銜接不暢、非醫(yī)保患者的高血壓診療優(yōu)惠政策等，都影響了實際的高血壓管理服務(wù)效果。因此，在社區(qū)內(nèi)還要繼續(xù)用好政策上的利好，從人力、物力、財力方面支持，保障服務(wù)的切實有效。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)得到推廣，醫(yī)生每天打開電腦、查看數(shù)據(jù)、綜合分析，可幫助患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，避免治療依從性較差、無法有效觀察并控制血壓的情況出現(xiàn)。

做好社區(qū)高血壓護(hù)理和規(guī)范化管理

在社區(qū)高血壓防控中，比較迫切的需求是加強技術(shù)推廣，提升防治能力。現(xiàn)在不少社區(qū)可開展24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，通過平臺化動態(tài)血壓監(jiān)控，為高血壓患者提供更專業(yè)的指導(dǎo)和判斷。如果沒有特殊情況、禁忌證，應(yīng)鼓勵患者在治療期間盡量監(jiān)測血壓，可通過發(fā)放血壓監(jiān)測指南、使用小程序的方式提醒和記錄數(shù)據(jù)，不斷提升家庭血壓監(jiān)測的智能化水平。一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓出現(xiàn)異常情況，社區(qū)服務(wù)人員可以及時和患者取得聯(lián)系。當(dāng)然，為了彌補社區(qū)在高血壓防治中的不足，還要依靠二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，為社區(qū)內(nèi)居民的高血壓診療提供更明確的醫(yī)療支持。

增強居民高血壓防控意識

各社區(qū)可每年開展一次全面性的高血壓普查工作，了解區(qū)域內(nèi)高血壓疾病的發(fā)生情況。社區(qū)高血壓普查可通過全科醫(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)社區(qū)的方式，由專門的衛(wèi)生服務(wù)人員以問卷調(diào)查、血壓測量篩查等方式逐戶開展，從而掌握社區(qū)內(nèi)高血壓患者的數(shù)量，計算社區(qū)內(nèi)高血壓疾病的發(fā)生率，從性別、年齡、居住范圍等角度，總結(jié)社區(qū)高血壓發(fā)生的規(guī)律。與此同時，社區(qū)應(yīng)建立高血壓普查檔案，詳細(xì)編制《社區(qū)高血壓患者健康檔案》《高血壓高危人員登記表》《高血壓患者管理卡》《高血壓患者隨訪卡》等，方便后期順利落實高血壓健康宣傳與高血壓疾病預(yù)防等工作。

高血壓防控應(yīng)堅持預(yù)防為主、治療為輔的原則，預(yù)防關(guān)鍵在于做好高血壓的早期宣傳和教育工作。各社區(qū)可由衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)工作者、志愿者等協(xié)同開展高血壓健康宣教工作，通過多樣化形式向社區(qū)居民傳授高血壓防控知識，加大高血壓防控知識的普及程度，增強居民防控高血壓意識。例如，由全科醫(yī)生定期在社區(qū)舉辦高血壓健康知識講座，為居民們介紹高血壓病例、治療過程、防控技巧；采用音視頻結(jié)合的方式，向居民介紹高血壓的危險因素、用藥知識，詳細(xì)講解慢病管理知識等。

結(jié)束語

當(dāng)前，我國基層慢性病防治工作已經(jīng)逐漸完善，培養(yǎng)了越來越多的全科醫(yī)師，高血壓、糖尿病等慢性病的防治水平也不斷升高。在人口老齡化的發(fā)展趨勢下，高血壓病患人數(shù)還會進(jìn)一步升高。社區(qū)要引導(dǎo)高血壓患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，實現(xiàn)高血壓知曉率、治療率和控制率協(xié)同保障機制，以減少心肌梗死、卒中、腎功能不全等嚴(yán)重致殘或致死并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高全民健康水平。