優化前列腺癌根治術病人術后結局圍術期運動的最佳證據總結

劉佳 李雪梅 陳曉梅 張祖莉 張歡 陶玉清 楊燕妮

Summaryofthebestevidenceonperioperativeexercisetooptimizeoutcomesinpatientsundergoingradicalprostatectomy

LIUJia，LIXuemei，CHENXiaomei，ZHANGZuli，ZHANGHuan，TAOYuqing，YANGYanniTheSouthwestHospitalofArmyMedicalUniversity，Chongqing400038ChinaCorrespondingAuthorYANGYanni，Email：yangyanni@tmmu.edu.cn

AbstractObjective：Tosummarizetheevidencerelatedtoperioperativeexerciseafterradicalprostatectomyinordertoprovideabasisforclinicalimprovementofurinaryincontinenceandhealthrelatedqualityoflifeafterradicalprostatectomy.Methods：Relevantliteratureonperioperativeexerciseforradicalprostatectomy，includingclinicaldecisionmaking，guidelines，evidencesummaries，expertconsensus，systematicreviews，andrandomizedcontrolledtrials（RCTs）whicharenotincludedinthesystematicreviewsandevidencesummarieswereretrievedfromBMJBestClinicalPractice，EvidenceBasedHealthCareCenterDatabase，UpToDate，theCochraneLibrary，PubMed，CNKI，Yimaitong，andotherdatabasesandrelatedwebsites.ThesearchtimelimitwasfromJanuary1，2012，toDecember29，2022.Tworesearcherswhohavereceivedsystematicevidencebasednursingtrainingindependentlyscreenedtheliterature，extracteddata，andevaluatedthequalityoftheincludedliterature.Then，theyextractedevidencefromtheliteraturethatmetthequalitystandards，gradedthequalityoftheevidence，andsummarizedthebestevidenceofperioperativeexerciseafterradicalprostatectomy.Results：Atotalof8879documentswereretrieved，and21documentswerefinallyincluded，including2guidelines，9systematicreviews，2evidencesummaries，and8RCTs.Theoverallqualityoftheincludeddocumentswashigh.Atotalof36piecesofevidencecovering5aspectsweresummarized：exercisebenefits，exerciseassessment，pelvicfloormuscletraining，wholebodyexercise，andearlypostoperativeactivities.Conclusions：Perioperativeexercisecaneffectivelyimproveurinaryincontinenceandhealthrelatedqualityoflifeafterradicalprostatectomy.Professionalsshoulddeveloppersonalizedperioperativeexerciseprogramsforpatientsundergoingradicalprostatectomybasedonclinicalsituations，regionalculturalfactors，andpatientpreferences.

Keywordsradicalprostatectomy;urinaryincontinence;qualityoflife;pelvicfloormuscletraining;exercise;evidencebasednursing;summaryofevidence

摘要目的：總結前列腺癌根治術圍術期運動相關證據，為臨床改善前列腺癌根治術后尿失禁和健康相關生活質量提供依據。方法：計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、循證衛生保健中心數據庫、UpToDate、theCochraneLibrary、PubMed、中國知網、醫脈通等數據庫和相關網站，獲取前列腺癌根治術圍術期運動的相關文獻，文獻類型包括臨床決策、指南、證據總結、專家共識、系統評價、未被系統評價和證據總結納入的隨機對照試驗，檢索時限為2012年1月1日—2022年12月29日。由2名接受過系統循證護理培訓的研究者獨立篩選文獻、提取資料并對納入的文獻進行質量評價后，從符合質量標準的文獻中提取證據，并對證據進行質量分級，總結前列腺癌根治術圍術期運動的最佳證據。結果：共檢索到8879篇文獻，最終納入21篇文獻，包括2篇指南、9篇系統評價、2篇證據總結、8篇隨機對照試驗，納入文獻總體質量較高。匯總得到運動益處、運動評估、盆底肌肉訓練、全身運動、術后早期活動5個方面的36條證據。結論：基于循證總結的前列腺癌根治術圍術期運動方案，專業人員需結合臨床情境、地區文化因素及病人選擇偏好，為前列腺癌根治術病人制定圍術期個性化運動方案。

關鍵詞前列腺癌根治術;尿失禁;生活質量;盆底肌肉訓練;運動;循證護理;證據總結

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.004

前列腺癌是男性常見的癌癥及死亡原因之一。2020年全球185個國家36種癌癥發病率和死亡率統計顯示，前列腺癌全球新發病例已達140萬例［1］。前列腺癌根治術（radicalprostatectomy，RP）是局限性前列腺癌的標準治療方法［23］，術后尿失禁發生率為2%～40%［45］。2019年《前列腺治療后尿失禁指南》［6］明確盆底肌肉訓練（pelvicfloormuscletraining，PFMT）是治療前列腺癌根治術后尿失禁首選的保守治療方法。除盆底肌肉訓練外，全身運動（有氧運動、抗阻訓練）也能有效促進前列腺癌根治術病人術后早期尿失禁恢復［7］。盡管目前關于防治前列腺癌術后尿失禁的運動處方越來越多，但是運動劑量反應關系還不明確，不利于專業人員對前列腺癌根治術病人進行運動指導。同時，很少有研究探討從術前開始并延續到術后的結構化運動。本研究通過循證方法，納入前列腺癌根治術病人圍術期綜合運動的研究，提取最佳證據，旨在為專業人員對前列腺癌根治術病人提供圍術期綜合運動指導提供參考。本研究已在復旦大學循證護理中心平臺注冊（注冊號：ES20221000）。

1資料與方法

1.1問題的確立

依據PIPOST構建模式，將臨床問題轉化為循證問題。1）循證實踐目標人群（population，P）：前列腺癌根治術病人；2）措施（intervention，I）：圍術期運動，包括有氧運動、阻力訓練和盆底肌肉訓練；3）證據應用的實施者（professional，P）：護士、醫師、康復治療師；4）結局（outcome，O）：運動能力、術后尿失禁和健康相關生活質量；5）證據應用場所（setting，S）：社區、醫院、家庭；6）證據資源的類型（typeofevidence，T）：指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照研究。

1.2檢索策略

以“前列腺癌/前列腺腫瘤”“有氧運動/阻力訓練/抗阻運動/身體活動/盆底肌肉鍛煉/盆底肌肉訓練/鍛煉/康復”為中文關鍵詞。以“prostaticneoplasms/prostaticcancer”“pelvicfloormuscletraining/pelvicfloormuscleexercise/PFMT/PFME/aerobicexercise/resistancetraining/physicalactivity/exercise/training/rehabilitation”為英文關鍵詞。采用自由詞和主題詞相結合的方式檢索。檢索數據庫包括PubMed、BMJBestPractice、UpToDate、WebofScience、EMbase、theCochraneLibrary、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFangDatabase）、循證衛生保健數據庫（JoannaBriggsInstitute，JBI）及相關指南網［美國指南網、醫脈通、英國國立健康與臨床防治研究所（NICE）］。補充檢索相關協會網站：癌癥運動相關協會網（中國抗癌協會、美國國家癌癥協會）、美國泌尿外科學會和歐洲泌尿外科學會中與前列腺癌根治術圍術期運動相關的證據。檢索時限為2012年1月1日—2022年12月29日。

1.3文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象為年齡>18歲的前列腺癌根治術病人；2）措施為圍術期的運動干預，干預時間為術前或者術后；運動方式包括有氧運動、抗阻訓練或盆底肌肉鍛煉等；3）研究類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、未被系統評價納入的隨機對照試驗；4）語種為中英文。排除標準：1）系統評價和專家共識等已經納入的隨機對照試驗；2）文獻類型為指南解讀、計劃書、重復發表或已更新的文獻；3）信息不全或無法獲得全文的文獻。

1.4文獻質量評價

指南選用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（appraisalofguidelinesforresearchandevaluationⅡ，AGREEⅡ）進行評價［8］，該評價工具包括6個領域、23個條目，每個條目按1～7分進行評價，“完全不符合”計1分，“完全符合”計7分。證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型進行評價。系統評價采用系統綜述評價工具（AMASTAR）評價標準進行評價［9］。隨機對照研究采用JBI循證衛生保健中心數據庫（2016年版）對應的評價標準進行評價［10］。所有文獻均由2名經過循證護理學課程學習并經過循證方法學培訓的研究人員根據文獻類型相應的標準獨立進行質量評價，若意見無法統一時，與第3名研究者討論后再確定。當不同來源的證據有沖突時，本研究遵循的納入原則是循證證據優先，高質量證據優先，最新發表的權威文獻優先。

1.5證據匯總及生成

對質量評價后納入的文獻，進行證據提取。采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）對證據進行分級和推薦，A級為強推薦，B級為弱推薦［11］。

2結果

2.1文獻檢索結果

文獻初步檢索獲得8879篇，最終納入文獻21篇。其中2篇指南［6，12］、9篇系統評價［7，1320］、2篇證據總結［2122］、8篇隨機對照研究［2330］。見圖1。

2.2納入文獻的基本特征（見表1）

2.3文獻質量評價結果

2.3.1指南的質量評價結果

本研究共納入2篇指南［6，12］，方法學質量評價結果見表2

2.3.2系統評價質量評價結果

本研究共納入9篇系統評價［7，1320］，其中theCochraneLibrary1篇，PubMed3篇，EMbase和WebofScience各2篇，WanFangDatabase1篇。方法學質量評價結果見表3。

2.3.3隨機對照研究評價結果

本研究共納入8篇隨機對照研究［2330］，其中PubMed6篇，EMbase和WebofScience各1篇。隨機對照研究中所納入的所有研究未進行分配隱藏和研究對象盲法，因為干預措施是運動，涉及運動方式和指導的不同。但結局指標大多為客觀指標，所以降低了偏倚風險，整體文獻質量較高。方法學質量評價結果見表4。

2.4最佳證據總結

以前列腺癌根治術圍術期運動為主題，從納入的21篇文獻中提取證據，匯總得到5個方面共36條最佳證據，見表5。

3討論

3.1運動益處和評估

運動能有效改善前列腺癌病人的癌癥特異性生活質量、術后尿失禁、肌肉力量和社會心理狀況［7，28］。運動通過增加腫瘤自然殺傷細胞的浸潤，對抗腫瘤治療產生積極影響［31］。盡管運動益處已經得到廣泛認可，但是一項隊列研究結果表明，計劃手術的前列腺癌病人運動依從性不高，僅有66.5%的病人有運動［32］。這可能與運動知識獲取不足有關。與年輕病人相比，老年前列腺癌病人對運動益處獲取途徑有限。專業人員應發揮自身優勢，告知病人運動益處。此外，持續動態的評估是保證病人運動安全的基礎。我們總結了專業人員在不同運動時期需把握的客觀指標，為運動干預作參考。雖然前列腺癌病人多數為老年人，基礎疾病較多、肌肉關節發生退行性改變等，但是在綜合評估的基礎上，老年人適當運動是安全、有效的［33］。

3.2盆底肌肉訓練

盆底肌肉訓練是前列腺癌根治術后尿失禁的主要保守干預措施［5］，通過強化盆底肌肉力量，提高控尿能力，從而防治尿失禁。盡管盆底肌肉訓練是防治術后尿失禁的公認方法，但防治尿失禁的效果卻不盡相同。系統評價結果表明，盆底肌肉訓練干預措施的組成異質性較大［34］。如盆底肌肉收縮治療持續時間15～90min［3536］，每天鍛煉次數為1～74次，培訓指導的質量各不相同［34］。因此，本研究提取了盆底肌肉訓練干預最佳證據，幫助醫護人員為病人建立科學、適度的運動訓練處方。調查顯示，大多數接受根治性前列腺切除術的男性并沒有接受正式的盆底肌肉訓練［37］。盆底肌肉訓練的療效可能取決于目標盆底肌肉的訓練刺激［36］。所以，本研究總結了使病人能正確地學習收縮盆底肌肉并獲得正確練習所需的方法及輔助措施，為專業人員指導盆底肌肉訓練提供參考。此外，隨著預康復理念的不斷發展，建議盆底肌肉訓練應在術前啟動并延續至術后。術前開始盆底肌肉訓練可以增加神經肌肉儲備，以補償手術造成的肌肉損傷［36］。2019年前列腺治療后尿失禁指南［6］建議前列腺癌根治術病人在術前3～4周開始盆底肌肉訓練，使病人掌握正確的盆底肌肉鍛煉方法，以便在術后拔除導尿管后立即開始鍛煉［38］。這與本研究提取的最佳證據一致。

3.3全身運動

前列腺癌根治術前適當的運動刺激可以使個體在肌肉水平和全身各系統產生有益的預適應。除了生理適應外，還有積極的心理社會益處［39］。手術前啟動并建立規律的運動模式，無論對于病人和專業人員來說都具有挑戰性。首先，從前列腺癌確診到手術的等待時間提供了預適應的機會。癌癥確診是一個重要的時刻［40］，為病人提供了一個明確的時間點，可作為術前積極行為改變的動機。研究表明，剛被診斷為癌癥的病人希望在短期內改變行為以獲得健康益處［41］。這個時間病人更有動力和信心采取行動，并在手術前的幾周內優先考慮做出改變。其次，為了讓運動改變更有持續性，需要使用運動指導策略。如讓病人參與術前治療計劃的制定，包括討論運動治療目標，使病人能夠成為手術準備的積極參與者［42］。設定可測量目標和以病人為中心的分級方法能增加運動持續時間和強度［43］。指導方式一定程度決定了指導的有效性。研究表明，提供運動益處的信息比告知不運動的缺點更有效［44］。條件允許的情況下，還應提供行為改變的支持，包括定期評估運動處方并做相應調整。本證據總結建議應用結構化運動，進行有監督、有氧和抗阻結合的運動［15，24］。全身運動需要在術前保持延續到術后的持續運動行為模式。術前運動預適應，術后再適應，使病人更好地從手術和抗癌治療的副作用中恢復。

3.4術后早期活動

術后早期活動不僅可降低術后并發癥的風險，還能縮短住院時間，從而降低護理成本。手術會引起炎癥和內環境紊亂［45］。術后早期活動是加速康復外科的重要組成部分，可抵消制動和手術應激的不良生理后果。住院和手術可導致病人運動功能迅速下降，尤其是老年人。Au等［46］發現，在前列腺癌根治術后第1天以家庭為基礎的早期活動能增加病人身體活動，與本研究提取證據一致。

4小結

本研究采用循證的方法總結了前列腺癌根治術圍術期的綜合運動相關證據共36條，歸納為運動益處、運動評估、盆底肌肉訓練、全身運動、術后早期活動5個方面。從證據轉化到臨床實踐需要考慮臨床情境、地區文化因素、病人既往運動習慣及個人偏好等因素。下一步研究計劃將最佳證據總結轉化為前列腺癌根治術圍術期運動方案，開展臨床實踐。本研究有一定的局限性：只納入中、英文文獻，可能遺漏其他語種的高質量文獻；檢索近10年文獻，可能遺漏更早時間的高質量文獻；納入的文獻大多為國外文獻。建議實踐者結合臨床情境、病人意愿，審慎地選擇并應用證據，為病人制定個性化運動方案。

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