輸尿管軟鏡治療上尿路結石的應用研究進展

姚俊杰，王寧，劉慧倩，劉振宇，唐永璽，尹志康

重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶 400016

目前，在臨床操作過程中，對于上尿路結石的主要處理策略包括體外沖擊波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, SWL）、經皮腎鏡取石術（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）以及開放性手術。然而，過去的輸尿管硬鏡技術仍然受到某些因素的制約，導致治療效果不夠理想[1]。EWSL和PCNL被廣泛應用于治療輸尿管上部結石以及腎結石治療中[2]。由于具有低損傷以及迅速的康復效果，輸尿管軟鏡的應用越來越普遍，它也正在逐步取代一些常規的開放式結石切除手術以及PCNL技術[3]。基于此，本文將分析輸尿管軟鏡治療上尿路結石的應用進展。

1 輸尿管軟鏡治療上尿路結石適應證

歐洲泌尿外科學會建議，對于直徑≤2 cm的上尿路結石患者，首選的治療方法是體外沖擊波碎石術[4]。然而，對于直徑＞2 cm的結石，經皮腎鏡碎石取石術應被優先考慮。雖然體外沖擊波碎石術在手術中沒有任何傷害，但是其排石過程較為漫長，因此，如果存在腎臟結構不正常、肥胖或陰性結石的情況，此種方式可能不會達到理想的治療效果[5]。此外，它還有可能導致術后復發的梗阻、多次碎石和腎臟損傷，所有的因素都有可能會改變碎石的總體治療成果。與體外的沖擊波碎石技術比起來，逆向輸尿管軟鏡碎石技術有著更優秀的消除結石效果。同時，手術后再發生率也有所降低。雖然逆向輸尿管軟鏡碎石手術的結石清除效果優于其他方法，然而，當設計合適的經皮路徑時，可能會導致大規模的出血，并且還可能給腎臟及其附近的組織帶來損傷。所以，該手段的應用受到了某種程度的約束。與其他的手術技巧相較，輸尿管軟鏡在處理輸尿管結石以及腎結石的情況下，表現出了更強的微創技能以及更卓越的治療成果，因此，與傳統的碎石技術相比，它的效果更加突出。目前，此項技術已經在臨床中得到了廣泛應用，并且手術過程也日臻完善，其適用范圍也在逐步擴大，包括輸尿管上段結石和腎結石等[6]。

2 輸尿管軟鏡治療上尿路結石安全性

自20世紀80年代起，體外沖擊波技術已經成為治療尿路結石的主要方法。然而，如何使用此種技術，結石的具體位置、數量、組成物質和手術醫生的專業知識都會對結石治療產生影響。所以，其治療的準確度仍然有很大的疑問。盡管體外沖擊波碎石手術是一種微型的醫療方法，但它對患者腎臟的實際傷害依然值得關注。在手術之后，一些患者可能會出現腎血腫，這將使得治療的安全風險提高[7]。此外，體外沖擊波對結石的直接打碎使得結石的尺寸和形狀難以管理，從而可能導致諸如石街等多種不良反應。與此同時，經皮腎鏡碎石取石術作為一種微創性的碎石手術，其對尿路結石的處理效果超過了體外沖擊技術。這個手術方法在處理腎下盞結石或嚴重腎積水結石的患者時，其療效相當顯著。盡管如此，由于該類手術是通過非正常方式引入到腎臟的，因此有可能對腎臟結構造成嚴重破壞，術后有可能面臨諸如出血、水中毒、尿源性膿毒癥、腎功能衰退等嚴峻挑戰。若無法迅速處理這些不良反應，有可能使得患者術后部分腎臟功能遭到破壞[8]。如果疾病狀況惡化，嚴重時可能會危及患者的生命。相較于通過皮膚腎鏡進行的碎石取石手術和體外的沖擊波。輸尿管軟鏡治療方法主要是利用人體的自然路徑進入腎部，具有較小的手術切口、較高的安全性，同時也能夠反復執行，術后的康復速度也會提高，術后的并發癥也能得到有效的控制[9]。此外，它無需使用任何額外的輔助工具，使得操作人員的學習周期變得更為簡單，因此，它在基礎醫療領域的推廣應用也變得更為便捷。在理論層面，若患者未出現腎積水，并且已經接受了經皮腎鏡碎石取石手術，那么使用輸尿管軟鏡進行治療也能實現相同的效果。根據一些調查結果，對于直徑＜2 cm的腎結石，皮膚腎鏡技術與輸尿管軟鏡技術的處理結果基本一樣，然而，相較之下，進行這種手術的風險較低。針對那些存在獨立腎、過重、移位腎解剖結構問題，或存在出血可能的上尿路結石患者，建議首選使用輸尿管軟鏡進行手術，這樣可以提高治療的安全性[10]。

3 輸尿管軟鏡碎石術排石的影響因素

3.1 腎盂解剖

尿路結石的確切位置對其排泄產生了顯著的效應，尤其在結石處在腎盂與腎盞的交叉點[11]。若患者的腎盂與腎盞交叉點的距離較短，結石的排泄效率將會顯著降低。王春濤等[12]的研究表明，尿路結石患者術后的殘石率受到腎盞和腎盂夾角的影響，即夾角較小時，殘石的數量也相應增加。這一發現進一步明確，腎盞和腎盂的夾角在結石的排出過程中起著關鍵作用。Inoue小組運用輸尿管軟鏡碎石的方法對上尿路結石進行治療，而患者在進行手術前就已經進行過靜脈尿路造影。同時也對患者腎盂與腎盞之間的角度、腎盞漏斗的尺寸以及漏斗的寬窄程度等方面做了評估。研究發現，腎盞漏斗尺寸偏小、漏斗口徑偏寬、腎盞腎盂的角度偏大的患者更有可能成功地排出結石。但是，假設腎盞與腎盂的夾角＜30°，手術后的碎石排放與消除就會遭遇重大阻礙。在執行輸尿管軟鏡碎石手術之前，需要清楚地了解患者腎盞和腎盂的解剖構造。針對那些有可能產生碎石排放問題的患者，需要立即設計新的碎石方案，以便最大程度地促進碎石的排放[13]。

3.2 腎積水程度

實驗證明，腎積水的程度會明顯地影響輸尿管軟鏡手術的實施以及結石的清除。Ito小組已經為546例上尿路結石患者實施了輸尿管軟鏡手術，同時也對術后結石可能產生的自然排泄隱患展開了詳盡的探討。依照最近的調查結果，那些存在嚴重腎盂與腎盞膨脹的患者，腎結石更有可能堆積在腎下部[14]。這樣的結果引發腎臟正常解剖結構的改變，對于決定輸尿管軟鏡碎石術結石的準確定位起著決定性的作用，但是，它也可能會使一些位于腎盞頸部的結石被遺漏。對于嚴重腎臟疾病的患者，手術的難度極高，這導致了手術后的排石成功率顯著降低。所以，針對一些伴隨嚴重腎積水的尿路結石患者，需要在手術前設定清晰的結石排出方案，可以防止結石被遺漏，并提升結石的排出效率。

3.3 結石情況

輸尿管軟鏡碎石術的成功與否，可能受到結石負荷、結石成分以及結石硬度的影響。主要的結石壓力是由結石的尺寸決定的，當結石尺寸擴大時，患者的壓力也會相應提高，從而導致排出的效果減弱。由于結石的負荷過重和碎石所需的時間較長，手術視野容易變得模糊，這導致漏石率的增加，從而使得術后排石的效率降低[15]。此外，那些承受著巨大結石壓力的患者，患者在打破結石之后，會形成更多的結石碎片，這些碎片極有可能堆積在腎盞與腎盂內。同時，一些較大的結石碎片有可能被掩蓋在腎盞與腎盂的下方，這有可能使得難以徹底查明結石，進一步降低了排出結石的效果[16]。周永等通過對32位接受輸尿管軟鏡碎石術患者的臨床數據的復盤研究，揭示結石的構造及其脆弱程度會直接決定結石的清除效果。尤其是尿酸結石、碳酸磷灰石這類結石，它們的硬度較大、形態多變，碎裂起來相當困難，并且很可能會在腎臟的腔道中堆積，因此結石的清除效果會有所下滑[17]。毫無疑問，輸尿管軟鏡碎石術的實施階段，必須首先關注到結石的構造及其硬度，同時，還應依照結石的特性以及患者的實際情況，只有設計出適當的碎石策略，才有可能減少結石的堆積，進一步提高碎石的清除效率[18]。

3.4 操作者經驗

由于輸尿管軟鏡碎石手術是一種內部微型的手術，使用輸尿管軟鏡的過程相當復雜。新入門的醫生經常由于光纖和鏡頭的碰撞導致腎臟的黏膜流血。如果醫生的操作技術并不嫻熟，患者可能會遇到碎石的持續時間太久、腎盂黏膜流血的情況，這些都將降低結石的排出效果。有調查結果揭示，術后的不良反應和手術醫生的專業素質有著緊密的聯系[19]。所以，當進行輸尿管軟鏡碎石手術來治療尿路結石時，必須努力降低手術者不當行為引起的不良反應。考慮到以上的因素，如術前的感染情況、使用的輸尿管軟鏡支架等，都可能對輸尿管軟鏡碎石的療效產生不利的影響。在手術之前，感染有可能會使得結石的殘余和其他不良反應發生率提高，從而減少了清除結石的效果[20]。所以，在手術前可以進行抗生素治療，等到感染得到控制之后，再進行碎石手術，能夠增加清除石頭的效率[21]。在手術前使用輸尿管軟鏡支架，主要是通過長期的方式進行結石的排出[22]。然而，如果在手術前進行短期的支架置入，這不僅有助于減少術后感染的風險，也有利于輸尿管的擴張，同時也能減少輸尿管狹窄和撕裂的可能性，從而提升整個手術的效果[23]。但是，持續安裝支架會降低輸尿管的活動性，甚至導致其活動暫停，從而使得碎石的排出過程變得更為緩慢，對結石的排出沒有任何好處[24]。所以，要根據上尿路結石患者的實際狀態，制訂適宜的輸尿管軟鏡支架的放置方案，以降低輸尿管軟鏡支架的放置對結石清理的干擾[25]。

4 結語

伴隨著基本設備和鈥激光技術的進步，輸尿管軟鏡在處理尿路結石的領域變得越來越常見，其安全性和效果已經被廣泛認可。盡管如此，術后結石的排出仍會受到各種條件的限制。對于患者腎盂腎盞角度偏低、感染程度較高、結石壓力較大的情形，多鏡聯合的治療手段可能并無明顯效果，但是，需要依照患者的實際情況，設立個別化的治療策略。盡管如此，目前的技術在評估輸尿管軟鏡碎石手術后腎盂內壓、腎盞的大小和頸部的長短方面還無法做到精確預測。未來還需要繼續探索，以促使輸尿管軟鏡技術的更新和提高。