延遲斷臍與斷臍方式選擇對胎齡小于32周早產兒臨床結局的影響

趙德榮

【摘要】 目的：探討延遲斷臍與斷臍方式選擇對胎齡小于32周早產兒臨床結局的影響。方法：選取2019年10月—2022年10月中國人民解放軍總醫院第七醫學中心收治的126例早產兒，隨機均分為延遲臍帶結扎（deferred cord clamping，DCC）組、臍帶擠壓（umbilical cord milking，UCM）組、常規組，每組42例。比較三組早產兒產后血紅蛋白與紅細胞壓積、不良事件發生率、平均輸血量、光療時間、產后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間。結果：與常規組比較，UCM組、DCC組產后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯更高（P<0.05），UCM組、DCC組產后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積差異均無統計學意義（P>0.05）。UCM組、DCC組貧血事件的發生率均顯著低于常規組（P<0.05），三組顱內出血、病理性黃疸、支氣管肺發育不良的發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。三組輸血量、光療時間、產后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：斷臍方式對胎齡<32周早產兒的臨床結局有重要影響，與常規斷臍方式比較，采取延遲斷臍或臍帶擠壓方式，有助于促進血液從胎盤到新生兒的轉移，改善產后血紅蛋白與紅細胞壓積，降低貧血風險，縮短臍部殘端脫落時間。

【關鍵詞】 早產兒 延遲斷臍 臍帶擠壓 斷臍方式 臨床結局

Effect of Delayed Umbilical Cord and Choice of Umbilical Cord Weaning Mode on Clinical Outcome of Premature Infants with Gestational Age Less than 32 Weeks/ZHAO Derong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-088

[Abstract] Objective： To investigate the effect of delayed umbilical cord and the choice of umbilical cord weaning method on the clinical outcome of preterm infants less than 32 weeks of gestational age. Method： A total of? 126 preterm infants admitted to the Seventh Medical Center of PLA General Hospital from October 2019 to October 2022 were selected and equally divided into deferred cord clamping （DCC） group， umbilical cord milking （UCM） group and conventional group， with 42 cases in each group. The postnatal haemoglobin and hematocrit， incidence of adverse events， mean blood transfusion， time to phototherapy， postnatal placental residual blood volume and time to detachment of umbilical stump were compared among the three groups of preterm infants. Result： Compared with the conventional group， haemoglobin and hematocrit were significantly higher in the UCM group and DCC group at 1 h and 1 week postpartum （P<0.05）， there were no significant differences in hemoglobin and hematocrit in UCM group and DCC group at 1 h and 1 week postpartum （P>0.05）. The incidences of anaemic events in the UCM group and DCC group were significantly lower than that in the conventional group （P<0.05）， there were no significant differences in the incidences of intracranial hemorrhage， pathological jaundice and bronchopulmonary dysplasia among the three groups （P>0.05）. There were significant differences in blood transfusion volume， phototherapy time， placental residual blood volume and umbilical stump shedding time among the three groups （P<0.05）. Conclusion： The method of umbilical cord weaning has an important impact on the clinical outcome of preterm infants born at gestational age <32 weeks. Compared with the conventional method of umbilical cord weaning， adopting delayed umbilical cord weaning or umbilical cord milking helps to facilitate the transfer of blood from the placenta to the newborn， improve postnatal haemoglobin and hematocrit， reduce the risk of anaemia and shorten the time to detach the umbilical cord stump.

[Key words] Preterm infant Delayed umbilical cord Umbilical cord milking Mode of umbilical cord weaning Clinical outcome

First-author's address： Maternity Ward， the Seventh Medical Center of PLA General Hospital， Beijing 100700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.019

胎齡與多種疾病的發病風險有密切關聯，包括新生兒貧血、新生兒肺炎、支氣管肺發育不良（BPD）等[1]。既往調查發現，胎齡不足32周的早產兒，出現宮外生長發育遲緩的風險更高[2]。另有研究指出，胎齡<32周的早產兒，腸內喂養的實際效果并不理想，喂養不耐受現象較常見[3]。隨后，與胎齡<32周早產兒并發癥風險防治與營養干預有關的課題研究逐漸受到重視。臍帶管理是新生兒科面臨的重要問題，娩出后立即斷臍是既往產科共識，但隨著相關理念的更新及胎盤輸血理論的深入研究，胎盤管理的出發點發生明顯改變，促進血液從胎盤到新生兒的轉移，成為斷臍方式選擇的主要目標。對胎齡<32周的早產兒，胎盤中儲存的循環血量相對較少，血流動力學穩定性較差，積極采取胎盤管理措施，促進胎盤輸血，有重要意義。研究發現，與常規斷臍方法比較，延遲臍帶結扎（deferred cord clamping，DCC）可減少新生兒貧血、臍炎等問題的發生率，降低胎盤殘余血量，改善新生兒血紅蛋白水平[4]。但也有觀點指出，部分早產兒娩出后需要立即復蘇，采取DCC措施可能延誤復蘇，繼而對早產兒臨床結局產生不良影響。臍帶擠壓（umbilical cord milking，UCM）是介于常規斷臍與DCC之間的一種斷臍方式，根據儲存循環血量及早產兒實際情況，分一次或多次完成擠壓，促使臍帶血向新生兒轉移。從理論角度分析，DCC及UCM兩種處理方法，在增加血容量、增強氧合等方面均有良好作用效果，但如何根據早產兒娩出后情況選擇最佳臍帶管理方案，以及UCM是否適宜用于各種類型早產兒，現階段尚未形成共識。基于此，本研究圍繞延遲斷臍與斷臍方式選擇對胎齡小于32周早產兒臨床結局的影響進行分析，以期為今后早產兒的臍帶管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2022年10月中國人民解放軍總醫院第七醫學中心收治的126例早產兒，納入標準：（1）胎齡<32周；（2）經陰道分娩；（3）單胎妊娠。排除標準：（1）母親存在高熱、嚴重感染等問題；（2）有前置胎盤、前置血管出血等高危因素；（3）伴遺傳代謝性疾病；（4）病理妊娠；（5）早產兒出生后1 min Apgar評分≤7分。根據母親分娩順序進行編號，由計算機生成一組隨機數，并列于編號下方，對隨機數進行排序（依從小到大次序），排序1～42對應編號為常規組（n=42），排序43～84對應編號為DCC組（n=42），排序85～126對應編號為UCM組（n=42）。本研究經本院醫學倫理委員會批準，取得家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臍帶管理方法 所有納入研究的早產兒母親均有較完整的病歷資料，胎兒娩出后經積極治療，生命體征均穩定，三組早產兒對應臍帶管理方式如下。

常規組：胎兒順利娩出后，立刻對臍帶、臍部周圍皮膚進行常規消毒（5%聚維酮碘），選取距離臍部約1.0 cm處，使用鉗夾夾斷，立即進行結扎處理。DDC組：胎兒順利娩出后，常規消毒并立刻開始計時，將其置于產婦兩腿之間，并確保早產兒位置低于胎盤，高度差控制在10 cm左右，45 s后做結扎處理，期間由專人使用無菌毛巾輕柔擦拭皮膚，做好保暖工作。UCM組：胎兒順利娩出后，常規消毒，將其置于產婦兩腿之間，助產士即刻在距臍輪約25 cm處阻斷血流（右手），左手夾住臍帶，以適宜力度，向新生兒方向擠壓，速度控制在10 cm/s左右，完成1次操作后松開右手，留意臍血脈充盈情況，重復操作2、3次，最后取距離臍部0.5～1.0 cm處進行臍帶結扎處理。

所有早產兒經必要干預后，經轉運系統進入新生兒重癥監護室，完成后續治療。

1.2.2 質量控制 考慮早產兒分娩過程存在一定的難度與風險，三組早產兒分娩過程及分娩后護理均有一線工作經驗≥5年的助產士參與，且研究開始前完成對應斷臍方法、臍帶擠壓手法的統一培訓與考核。相關臨床資料的收集，均以研究者制訂的統一調查表為依據，并采取雙人共同收集、雙人獨立錄入方式，確保數據的完整性、真實性與準確性。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較三組產后1 h與產后1周的血紅蛋白與紅細胞壓積指標。（2）比較三組不良事件發生情況，包括貧血、顱內出血、病理性黃疸、BPD。貧血標準：Hb<140 g/L，紅細胞壓積<0.43[5]。顱內出血標準：7 d內行床旁顱腦彩超檢查，參考文獻[5]《實用新生兒學》中的標準判斷顱內出血。病理性黃疸標準：順利娩出后24 h內出現黃疸；血清總膽紅素水平異常，達光療干預標準；每小時總膽紅素上升超過0.85 μmol/L；黃疸退而復現[6]。BPD標準：以吸入氧濃度>21%為氧依賴的判斷標準，氧依賴超過28 d[7]。（3）比較三組平均輸血量、光療時間、產后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0進行數據處理。計量資料用（x±s）表示，三組比較用F檢驗，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率（%）表示，用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組早產兒及其母親的基線資料比較

三組早產兒性別、胎齡與母親血紅蛋白、紅細胞壓積、產次等基線資料差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組早產兒血紅蛋白與紅細胞壓積比較

三組早產兒產后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積差異均有統計學意義（P<0.05）；與常規組比較，UCM組、DCC組產后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯更高（P<0.05）；UCM組、DCC組的產后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組不良事件發生情況比較

三組貧血事件的發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；UCM組、DCC組貧血事件的發生率均顯著低于常規組（P<0.05）；三組顱內出血、病理性黃疸、BPD的發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組輸血量、光療時間、產后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間比較

三組輸血量、光療時間、產后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間差異均有統計學意義（P<0.05）；與常規組比較，DCC組的光療時間更長（P<0.05），UCM組、DCC組產后胎盤殘余血量均更少（P<0.05），UCM組、DCC組臍部殘端脫落時間均更短（P<0.05）；DCC組產后胎盤殘余血量大于UCM組（P<0.05），兩組其他指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

臍帶管理是新生兒健康結局的重要影響因素。既往文獻[8]研究發現，胎盤輸血對新生兒循環穩定具有重要影響，足月兒胎盤循環血量占總循環量的25%～60%，且富含造血干細胞，由此考慮，采取DCC方式，可延長輸血時間，促進胎盤向新生兒輸血，從而達到增加血容量、降低胎盤輸血中斷相關心臟負荷突變風險。與足月兒比較，胎齡較小的早產兒血液循環穩定性較差，出現BPD、腦室周圍-腦室內出血等并發癥的風險較高[9-10]。孔祥永等[11]調查指出，早產兒出現嚴重并發癥的風險較高，中、重度并發癥可增加死亡風險。積極完善臍帶管理方案，促進胎盤輸血，影響早產兒循環穩定性，成為降低并發癥風險、改善早產兒預后的重要方法。針對常規斷臍方式的局限性，有學者對斷臍時機、斷臍位置產生的影響，以及DCC策略的應用價值進行討論，結果發現，延遲斷臍、合理選擇斷臍位置，在改善貧血風險及產后早期血紅蛋白指標等方面有積極作用[12-14]。但DCC也存在一定的弊端，對分娩后需立即進行復蘇的早產兒，延遲45 s可能影響復蘇效果，額外增加損傷風險。與DCC比較，UCM也是一種能夠有效增加新生兒血容量、增強氧合的臍帶處理方法。而在實際分娩過程中，胎齡<32周早產兒臍帶管理涉及的問題較復雜，包括DCC最佳持續時間、嬰兒位置、溫度控制、促子宮收縮劑的使用等。關于最佳斷臍時機與方式，現階段尚未形成統一共識，探索不同斷臍方式的效果差異，分析其對早產兒結局的影響，具有重要意義。

本研究對常規斷臍、UCM、DCC共三種處理方式的臨床價值進行比較，結果發現，斷臍方式的選擇，可影響胎齡<32周早產兒的臨床結局。考慮母親因素、分娩方式等可能對研究結果產生干擾因素，分娩過程涉及多種潛在風險，故統一選取胎齡<32周、自然分娩者為研究對象，且研究過程在相應質量控制措施下完成。研究發現，與常規組比較，UCM組、DCC組產后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯更高（P<0.05），提示UCM、DCC在影響早產兒血容量、改善血紅蛋白指標等方面具有顯著優勢，與既往文獻[15]研究一致。相較于常規斷臍方式，UCM、DCC分別通過擠壓、延長等待時間方式，達到增加早產兒血容量的效果，與上述胎盤輸血可影響新生兒循環的結論相符，考慮該機制可能是導致三組血紅蛋白、紅細胞壓積指標出現明顯差異的重要原因。進一步對比發現，UCM組、DCC組的檢測結果差異均無統計學意義（P>0.05）。樊雪梅等[16]與Robledo等[17]研究發現，UCM、DCC兩種斷臍方式對新生兒血紅蛋白及紅細胞壓積等指標的影響效果基本相似，與本文結論一致。不良事件是危害早產兒健康的重要因素。本研究中，UCM組、DCC組貧血事件的發生率均顯著低于常規組（P<0.05），三組顱內出血、病理性黃疸、BPD的發生率差異均無統計學意義（P>0.05），提示改用UCM、DCC處理早產兒臍帶，能夠降低貧血發生率，而對黃疸、顱內出血等風險無顯著影響。一項雙盲對照試驗表明，DCC和UCM對早產兒腦血流動力學指標的影響并不顯著，顱內出血水平無明顯差異[18]，與本研究結論一致。

結合最新指南給出的建議，制訂早產兒臍帶管理方案時，可根據胎齡、DCC禁忌證，優先考慮采用DCC方案，并合理控制延遲時間[18-20]。本研究中，三組輸血量、光療時間、產后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間差異均有統計學意義（P<0.05）。經組間兩兩對比，差異集中體現在常規斷臍方式，與常規組比較，DCC組的光療時間更長（P<0.05），DCC組、UCM組的產后胎盤殘余血量及臍部殘端脫落時間均更優（P<0.05）。上述結果提示，相較于常規斷臍方式，UCM與DCC兩種策略能夠縮短臍部殘端脫落時間，減少胎盤的殘余血量。而產后胎盤殘余血量與臍部殘端脫落情況的對比結果顯示，UCM組產后胎盤殘余血量少于DCC組（P<0.05），UCM組、DCC組的臍部殘端脫落時間差異無統計學意義（P>0.05）。由此考慮，UCM是否能夠代替DCC，以及是否能夠真正規避延遲策略對復蘇患兒預后的負面影響，仍有待證實。

綜上所述，斷臍方式對胎齡<32周早產兒的臨床結局有重要影響，與常規斷臍方式比較，采取延遲斷臍或臍帶擠壓方式，有助于促進血液從胎盤到新生兒的轉移，改善產后血紅蛋白與紅細胞壓積，降低貧血風險，縮短臍部殘端脫落時間。但本研究仍存在局限性，如缺少復蘇病例的數據分析，不能充分體現UCM方案在復蘇效果方面的影響，未充分考慮DCC方案中結扎持續時間、溫度控制等因素帶來的影響，后續可側重比較UCM、DCC在復蘇病例中應用效果的差異，并探索兩種斷臍方式的適用條件、禁忌證等，為臍帶管理提供更加可靠的參考。

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（收稿日期：2023-06-02） （本文編輯：張爽）