瑞馬唑侖、丙泊酚在氣管插管全身麻醉老年腹部手術患者中的應用比較

馬達 賈廣銳 張慶洪

【摘要】 目的：探究瑞馬唑侖、丙泊酚在氣管插管全身麻醉老年腹部手術患者中的應用效果。方法：選取2022年1—10月廈門大學附屬第一醫院收治的110例老年腹部手術患者作為研究對象，用隨機數字表法分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，每組55例。瑞馬唑侖組用瑞馬唑侖進行麻醉誘導及麻醉維持，丙泊酚組患者用丙泊酚進行麻醉誘導及麻醉維持。觀察兩組不同時間點血流動力學[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]及術中相關藥物使用情況（去甲腎上腺素用量、多巴胺用量）、不同時間點呼吸抑制情況[呼吸頻率（RR）、經皮動脈血氧飽和度（SpO2）]和微循環灌注情況（血乳酸濃度），以及術后蘇醒質量[蘇醒時間、Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）]。結果：兩組T1、T2、T3時的SpO2及T2、T3時的RR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；瑞馬唑侖組T1、T2、T3時的HR、MAP及T1時的RR均高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P<0.05）；瑞馬唑侖組去甲腎上腺素用量、多巴胺用量均少于丙泊酚組，血乳酸濃度低于丙泊酚組，蘇醒時間短于丙泊酚組，平靜率高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：瑞馬唑侖應用于氣管插管全身麻醉老年患者腹部手術中，較丙泊酚對血液流動學及呼吸抑制的影響更小，術后蘇醒質量更高。

【關鍵詞】 瑞馬唑侖 丙泊酚 氣管插管全身麻醉

Comparison of the Application of Remimazolam and Propofol in Elderly Patients Undergoing Abdominal Surgery under Tracheal Intubation General Anesthesia/MA Da， JIA Guangrui， ZHANG Qinghong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -125

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Remimazolam and Propofol in elderly patients underwent abdominal surgery under tracheal intubation general anesthesia. Method： A total of 110 elderly patients underwent abdominal surgery admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January to October 2022 were selected as the study objects and divided into Remimazolam group and Propofol group according to random number table method， with 55 cases in each group. Remimazolam group was treated with Remimazolam for anesthesia induction and maintenance， and Propofol group was treated with Propofol for anesthesia induction and maintenance. Hemodynamics [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）]， intraoperative related drugs use situation （Norepinephrine dosage， Dopamine dosage）， respiratory depression situation at different time points [respiratory rate （RR）， percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2）] and microcirculation perfusion situation （blood lactic acid concentration） and the quality of postoperative recovery [recovery time， Richmond agitation and sedation scale （RASS）] of the two groups were observed. Result： There were no significant differences in SpO2 at T1， T2 and T3 and RR at T2 and T3 between the two groups （P>0.05）. HR， MAP at T1， T2， T3 and RR at T1 in Remimazolam group were higher than those in Propofol group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The dosage of Norepinephrine and Dopamine in Remimazolam group were lower than those in Propofol group， the blood lactic acid concentration was lower than that in Propofol group， the recovery time was shorter than that in Propofol group， and the calm rate was higher than that in Propofol group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Propofol， the application of Remimazolam in abdominal surgery for elderly patients under tracheal intubation general anesthesia has less influence on hemodynamics and respiratory depression， and the quality of postoperative recovery is higher.

[Key words] Remimazolam Propofol Tracheal intubation general anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.027

腹部手術為臨床常見手術類型，包含胃、腸、膽囊、闌尾的切除等，因多數腹部手術創傷較大，為保障患者術中安全，一般采取全身麻醉。全身麻醉以吸入、靜脈和復合麻醉方式抑制患者中樞神經系統，實現手術全程意識消失及全身無痛，故其麻醉藥物使用劑量及相關不良反應發生風險也遠超局部麻醉[1]。老年患者機體各器官功能逐步衰退，且多伴有高血壓、冠心病等心血管疾病，全身麻醉后中樞抑制作用可能引發血流動力學波動及呼吸抑制，提高其手術風險；同時老年患者代謝功能較差，麻醉藥物代謝時間減慢，往往會升高蘇醒躁動發生風險[2]，引發碰撞傷害、意外墜床等不良事件，不利于其預后。因此老年患者麻醉用藥是臨床麻醉亟待解決問題之一。丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥物，主要經肝臟代謝，三室模型下具備首相迅速分布及迅速消除特點[3]，但其引發術中低血壓、心動過緩、呼吸性酸中毒等不良反應的報道多見[4-6]，應用于老年患者時應謹慎用藥。2019年瑞馬唑侖首次獲批上市，其作為新型超短效苯二氮?類藥物，起效及消除迅速，心血管影響及呼吸抑制輕微，且肝腎功能輕中度不全患者無需減量使用，在老年患者全身麻醉中具備替代丙泊酚可能性，但目前尚未得出相關定論[7]。為探究瑞馬唑侖在老年患者中的麻醉效果，本研究將其與丙泊酚應用于擇期氣管插管全身麻醉老年腹部手術患者并進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—10月廈門大學附屬第一醫院普外科收治的腹部手術老年患者110例作為研究對象。納入標準：（1）應用手術符合腹部手術范疇，擇期手術；（2）行氣管插管全身麻醉；（3）年齡>60歲；

（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[8]。排除標準：（1）合并心、肺等重要器官功能衰竭；（2）合并急、慢性全身感染；（3）存在長期抗精神病藥物用藥史；（4）對本研究使用藥物過敏。采用隨機數字表法將110例研究對象分為瑞馬唑侖組和丙泊酚組，每組55例。本研究符合赫爾辛基宣言，已經本院醫學倫理委員會批準通過。所有患者及家屬均經充分了解后簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者行控制血壓、禁食等常規術前準備，入室后建立外周靜脈通路，檢測血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、經皮動脈血氧飽和度（SpO2）、體溫、腦電雙頻指數（BIS）等，隨后進行麻醉。

1.2.1 瑞馬唑侖組 （1）麻醉誘導：靜脈泵注注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20217078，規格：25 mg）0.15～0.30 mg/kg，控制給藥時間在3 min內，若BIS值>60，則追加0.05 mg/kg以達到理想麻醉深度；靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113509，規格：10 mL︰0.5 mg）1 μg/kg及苯磺酸順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20174008，規格：20 mg）0.15 mg/kg，達氣管插管條件后插管。（2）麻醉維持：持續以1 mg/（kg·h）速率靜脈泵注瑞馬唑侖復合靜脈泵注芬太尼0.5 μg/（kg·h）維持術中BIS值40～60，根據BIS值上調或下調瑞馬唑侖給藥速率，不超過3 mg/（kg·h）。（3）手術期間對于發生低血壓患者給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021177，規格：1 mL︰2 mg），初始以8 μg/min速率靜脈滴注，若未將血壓糾正至理想水平，提高2～4 μg/min速率，血壓達理想水平后逐漸降低泵注速率，直至血壓完全控制平穩停止給藥；對于發生心動過緩患者給予鹽酸多巴胺注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20217059，規格：5 mL︰200 mg），初始以5 μg/（kg·min）速率靜脈滴注，若未將血壓、心率糾正至理想水平，則根據波動情況每次提高5～10 μg/（kg·min），最多增加至50 μg/（kg·min），心率達理想水平后逐漸降低泵注速率，直至心率控制完全平穩停止給藥。（4）手術結束前30 min減半泵注速率，開始縫皮時停止給藥。

1.2.2 丙泊酚組 （1）麻醉誘導：靜脈泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213605，規格：50 mL︰0.5 g）2.0～2.5 mg/kg，BIS值下降至60后，靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg，達氣管插管條件后插管。（2）麻醉維持：持續以6 mg/（kg·h）速率靜脈泵注丙泊酚復合靜脈泵注芬太尼0.5 μg/（kg·h）維持術中BIS值在40～60，如BIS值>60，則追加給予丙泊酚25～50 mg/次，不超過5次。（3）去甲腎上腺素及多巴胺應用方法同瑞馬唑侖組。（4）手術結束前30 min泵注速率減半，開始縫皮時停止給藥。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 血流動力學 記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后1 min（T1）、插管后1 min（T2）、插管后10 min（T3）時的HR及平均動脈壓（MAP）。

1.3.2 相關藥物使用情況 記錄兩組患者手術全程去甲腎上腺素用量及多巴胺用量。

1.3.3 呼吸抑制影響 記錄兩組患者T0、T1、T2、T3時的RR，T0、T1、T2、T3時的SpO2水平，并記錄兩組患者血乳酸濃度（于術前及術后12 h采集血樣，通過分光光度法檢測其水平）以評估微循環灌注情況。

1.3.4 術后蘇醒質量 記錄兩組患者轉入麻醉復蘇室后的蘇醒時間，并在蘇醒后采用Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）評估蘇醒質量。RASS將躁動狀態以+1～+4表示，+1代表僅出現身體輕微抖動的不安焦慮狀態，+2代表無法配合呼吸機的躁動焦慮，+3代表試圖對抗氣管插管、引流管等的明顯躁動，+4代表出現明顯暴力行為的有攻擊性狀態，分級越高代表患者躁動越強；將鎮靜狀態以-5～-1表示，-1代表可由聲音喚醒并維持清醒的昏昏欲睡狀態，-2代表聲音喚醒后短暫維持清醒（10 s內）的輕度鎮靜狀態，-3代表對聲音刺激存在反應的中度鎮靜狀態，-4代表僅對物理刺激存在反應的重度鎮靜狀態，-5代表對聲音及刺激均無反應的不可喚醒狀態，分級越低代表患者鎮靜越深[9]。將自然清醒的清醒平靜狀態以0表示平靜，-2～0表示鎮靜適度，-5～-3表示鎮靜，+1～+4表示躁動，+2～+4表示蘇醒躁動。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對本研究數據進行統計學分析。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，用字2檢驗。當P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

瑞馬唑侖組男34例，女21例；年齡62～84歲，

平均（72.82±4.57）歲；體重指數（BMI）17.83～25.52 kg/m2，平均（21.17±1.17）kg/m2；患病情況：胃腸道腫瘤17例，腹股溝疝12例，膽囊疾病11例，肝臟疾病8例，闌尾炎7例；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級31例；基礎疾病：高血壓32例，高脂血癥19例，糖尿病17例。丙泊酚組男31例，女24例；年齡63～81歲，平均（72.16±4.34）歲；BMI 17.55～24.63 kg/m2，平均（20.94±1.05）kg/m2；患病情況：胃腸道腫瘤15例，腹股溝疝13例，膽囊疾病8例，肝臟疾病10例，闌尾炎9例；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級29例；基礎疾病：高血壓34例，高脂血癥20例，糖尿病17例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學比較

T0時，兩組患者HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時兩組患者HR、MAP均低于T0時，且瑞馬唑侖組均高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術中相關藥物用量比較

瑞馬唑侖組去甲腎上腺素用量為（166.83±42.46）μg，顯著少于丙泊酚組的（224.58±64.96）μg，差異有統計學意義（t=5.519，P<0.001）；瑞馬唑侖組多巴胺用量為（9.37±3.52）mg，顯著少于丙泊酚組的（16.22±5.38）mg，差異有統計學意義（t=7.902，P<0.001）。

2.4 兩組患者呼吸抑制影響比較

T0時，兩組患者RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；T1時兩組患者RR、SpO2均低于T0時，且瑞馬唑侖組RR高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P<0.05）；T1時兩組SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T2、T3時兩組患者SpO2均低于T0時，RR均高于T0時，差異均有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時兩組患者RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術前兩組血乳酸水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后瑞馬唑侖組血乳酸低于丙泊酚組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組蘇醒質量比較

術后，瑞馬唑侖組蘇醒時間短于丙泊酚組，平靜率高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組RASS分級及蘇醒躁動率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

蘇醒躁動是常見麻醉后不良事件，其發生概率與患者麻醉深度、蘇醒時間具有密切的聯系[10]。老年患者藥物代謝時間普遍延長，存在延遲蘇醒風險。由此在老年患者麻醉用藥方面應在中樞抑制輕的藥物基礎上選取代謝速率快的藥物，以改善其蘇醒質量。

丙泊酚通過與中樞神經系統的γ氨基丁酸A（GABAA）受體結合發揮交感神經抑制作用，但可引起血壓降低；同時丙泊酚還可作用于鈣通道蛋白抑制鈣離子流入，易引起房室傳導阻滯及心肌收縮力下降[11]，老年患者麻醉用藥存在一定隱患。本研究中T1、T2、T3時瑞馬唑侖組患者HR、MAP均高于丙泊酚組，且術中瑞馬唑侖組去甲腎上腺素及多巴胺用量均少于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖對HR、血壓的影響小于丙泊酚，進而可減少挽救術中低血壓相關藥物的用量。瑞馬唑侖與咪達唑侖作用機制相同，均通過作用于GABAA受體產生鎮靜作用，且其鎮靜作用與劑量呈正向相關性[12]，但相關研究指出，患者使用瑞馬唑侖有導致意識喪失的風險，隨劑量、年齡的增加而上升[13]，故老年患者瑞馬唑侖應用劑量較小可減輕其對中樞神經的抑制，進而減輕對心率等的影響。丙泊酚抑制心肌收縮力及舒張外周血管的雙重作用可顯著降低患者血壓[14]，造成血流動力學波動，而瑞馬唑侖對心肌、血管的影響僅來自中樞神經抑制，并無直接作用，故應用瑞馬唑侖麻醉誘導患者麻醉及刺激性操作后HR、血壓降低幅度小，可減少低血壓等發生風險。

低氧環境下，組織無氧呼吸比例增加易產生糖代謝不完全產物乳酸，在發生低氧血癥或微循環灌注不足造成缺氧時，血乳酸水平升高[15]，甚至可引發乳酸酸中毒。本研究中，T1時瑞馬唑侖組RR高于丙泊酚組，術后瑞馬唑侖組血乳酸低于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖呼吸抑制作用較輕，引發呼吸性酸中毒風險較小。有報道指出丙泊酚對頸動脈化學感受器存在抑制作用[16]，可通過鉀離子通道改變其對動脈血二氧化碳分壓及pH值波動的敏感性，故引起呼吸抑制作用較明顯，而瑞馬唑侖并無此影響[17]。結合丙泊酚對血流動力學的影響，降低血壓可減少局部組織血液灌注量造成缺氧，因此，即使應用氣管插管維持SpO2水平穩定的老年患者也應選擇瑞馬唑侖避免局部灌注量減少而引發乳酸性酸中毒。

對于老年患者，減輕麻醉藥物代謝負擔顯得尤為重要。本研究中，瑞馬唑侖組蘇醒時間短于丙泊酚組，且鎮靜適度率高于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖消除速率更快，蘇醒質量更高。丙泊酚存在肝臟代謝及經腸、肺等肝外代謝2條途徑，但相關研究指出其肝外代謝并不能完全代替肝臟代謝[18]；瑞馬唑侖主要經由血液中非特異性酯酶代謝[19]，故對于普遍存在肝、腎等器官功能衰退的老年患者，瑞馬唑侖代謝速率更快，患者蘇醒時間隨之縮短，可降低蘇醒躁動發生率，但本研究結果未見其差異性。丙泊酚具備高親脂性[20]，故用藥后迅速廣泛分散，部分藥物存儲進入脂肪細胞，停藥后血藥濃度降低，藥物自脂肪組織中二次釋放，易造成患者蘇醒后過度鎮靜，可能是瑞馬唑侖平靜例數更多的原因。

綜上所述，為保障氣管插管全身麻醉老年腹部手術患者的手術安全，可選用對血流動力學及呼吸作用影響更小的瑞馬唑侖替代丙泊酚，減輕術后肝臟代謝負擔，提升患者蘇醒質量。

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（收稿日期：2023-09-19） （本文編輯：陳韻）