人工硬腦膜貼敷在微血管減壓術中的應用及對術后腦脊液漏的影響

廖振華 謝仕齊

【摘要】 目的：探究人工硬腦膜貼敷在微血管減壓術中的應用及對術后腦脊液漏的影響。方法：本研究為回顧性隊列研究，收集2020年1月—2023年4月因三叉神經痛或面肌痙攣在贛南醫學院附屬興國醫院行經乙狀竇后入路微血管減壓術的60例患者的資料。根據術中硬腦膜復位方式分成傳統組（采用常規硬腦膜原位縫合）和改良組（采用人工硬腦膜貼敷），各30例。比較兩組手術有效率，腦脊液漏發生率，以及住院天數、住院費用。結果：兩組手術有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與傳統組比較，改良組腦脊液漏的發生率更低，住院天數更短，住院費用更少（P<0.05）。結論：人工硬腦膜貼敷不會降低手術有效率，且能顯著降低微血管減壓術后腦脊液漏的發生率。

【關鍵詞】 微血管減壓術 腦脊液漏 人工硬腦膜

Application of Artificial Dural Patching in Microvascular Decompression and Its Influence on Postoperative Cerebrospinal Fluid Leakage/LIAO Zhenhua， XIE Shiqi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -137

[Abstract] Objective： To explore the application of artificial dural patching in microvascular decompression and its influence on postoperative cerebrospinal fluid leakage. Method： This study was a retrospective cohort study. Data of 60 patients underwent microvascular decompression via retrosigmoid approach due to trigeminal neuralgia or facial spasm in Xingguo Hospital Affiliated to Gannan Medical College from January 2020 to April 2023 were collected. The patients were divided into the traditional group （was used conventional in-situ dural suture） and the improved group （was used artificial dural patching） according to the intraoperative dural restoration method， with 30 cases in each group. The operative effective rate， incidence of cerebrospinal fluid leakage， hospitalization days and hospitalization expenses were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the operative effective rate between the two groups （P>0.05）. Compared with the traditional group， the incidence of cerebrospinal fluid leakage was lower in the improved group， the hospitalization days was shorter， and the hospitalization expenses was less （P<0.05）. Conclusion： Artificial dural patching does not reduce the operative efficiency， and can significantly reduce the probability of cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression.

[Key words] Microvascular decompression Cerebrospinal fluid leakage Artificial dural

First-author's address： Department of Neurosurgery， Xingguo Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 342400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.030

顱神經疾病中最多見的為三叉神經痛，其次為面肌痙攣[1]。該類疾病患者在出現疼痛、顏面部痙攣的同時，可能還會出現一些神經癥狀，嚴重影響患者的生活[2]。以上疾病多是由微血管壓迫所致，目前，微血管減壓術是治療微血管壓迫相關疾病的一線治療方案，具有很高的永久療效[3-7]。雖然從最初采用的中顱窩入路到現在大部分采用的經乙狀竇后入路，為當前的治療提供了更為理想的手術通道，但腦脊液漏仍是無法完全避免的并發癥。該并發癥的處理通常是腰椎引流、腦室-腹腔分流術和延長住院時間，然而，即便經過這些治療，患者也仍然可能出現一些嚴重的情況，例如假性腦膜膨出、腦膜炎和膿腫形成，甚至會造成永久性損傷[8]。因此，我們在解除微血管壓迫后關顱前會常規對硬腦膜進行原位縫合，放回骨瓣，再逐層縫合肌肉，從而防止腦脊液漏。然而，常規的硬腦膜縫合因為不可避免的萎縮無法對位縫合緊密，并沒有明顯降低術后腦脊液漏的發生。因此，贛南醫學院附屬興國醫院對常規原位硬腦膜縫合進行改良，采用人工硬腦膜貼敷預防術后腦脊液漏，取得良好效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—2023年4月本院收治的60例三叉神經痛或面肌痙攣患者的資料。納入標準：確診為三叉神經痛或面肌痙攣，行正規藥物治療半年后效果欠佳；均行頭顱磁共振及磁共振血管成像檢查，明確責任血管與神經的關系，明確手術指征。排除標準：顱內占位等疾病引起的繼發性神經痛；伴有惡性腫瘤；伴有嚴重內科疾病。根據術中硬腦膜復位方式分成傳統組和改良組，各30例。該研究為回顧性分析，經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

為減少受到手術醫師的影響，60例患者的微血管減壓術均由本院同一手術團隊完成，采用相同的手術設備，均采用經乙狀竇后入路，由同一主治醫師進行開顱，同一副主任醫師行顱內操作，手術在全麻下進行。除在復位硬腦膜時采用不同的方式，其余手術操作均相同，傳統組使用的是常規硬腦膜原位縫合，而改良組則采用人工硬腦膜貼敷。

1.2.1 傳統組 準備關顱時，先于術區反復沖洗生理鹽水直至完全排盡顱內空氣，硬腦膜對位進行原位縫合。最后復位骨瓣，常規縫合皮下及皮膚。

1.2.2 改良組 準備關顱時，先于術區反復沖洗生理鹽水直至完全排盡顱內空氣，在術區小腦表面平鋪一層明膠海綿，裁剪一張四邊均較術口大約1 cm的人工硬腦膜，平鋪于原硬腦膜下、明膠海綿之上，然后繼續往硬腦膜下腔注入生理鹽水使人工硬腦膜與原硬腦膜緊密貼敷，起到水密貼敷封閉硬膜下腔的作用，之后再取一張同樣大小人工硬腦膜平鋪硬膜外，起到內外人工硬腦膜貼敷，達到穩定的貼敷效果。最后復位骨瓣，常規縫合皮下及皮膚。

所有患者術后均按照《中國顯微血管減壓術治療腦神經疾患圍手術期風險專家共識（2015）》進行圍手術期管理。所有患者出院后均對其進行門診或電話隨訪，隨訪內容包括：目前疼痛情況、有無面部麻木、有無皮下積液等其他不適。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）手術有效率：根據術后3個月癥狀緩解程度進行評估，癥狀完全消失或基本消失，偶有發作但不需要藥物治療為有效。（2）腦脊液漏：術后1周內出現腦脊液漏，包括切口漏、鼻漏、耳漏，主要表現為切口滲液、患者側臥或低頭時有無色透明液體從鼻腔或耳道流出，或感覺咽喉間斷有咸味液體流入。（3）記錄住院天數及住院費用。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、體重指數、基礎疾病、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術有效率比較

手術后3個月對兩組患者進行隨訪，兩組患者均未出現疼痛再發、面部麻木等不適，有效率均為100%。兩組手術有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組腦脊液漏發生率比較

傳統組有8例患者術后出現腦脊液漏，其中7例在經過腰大池引流術后好轉，有1例患者后期出現顱內感染；改良組有1例患者出現腦脊液漏。傳統組腦脊液漏發生率（26.7%）較改良組高（3.3%），差異有統計學意義（字2=4.706，P=0.030）。

2.4 兩組住院天數及住院費用比較

改良組住院天數短于傳統組，住院費用少于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

經乙狀竇后入路的微血管減壓術是一種公認的解除顱神經壓迫綜合征的治療方法，對于三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛及膝狀神經痛都具有顯著的療效。本項研究也表明了微血管減壓術良好的有效性及安全性，這與文獻[9-10]的報道一致。微血管減壓術的重點是充分顯露并解剖出相關神經，找到責任血管并有效隔離，然而經驗再豐富的團隊，也依舊面臨術后并發癥的困擾。據報道，在經驗豐富的國外神經外科中心，微血管減壓術后出現腦脊液漏的概率為0～9.5%[4-5，11-14]。而在國內，由于我國醫療資源及專業水平的不均衡，出現腦脊液漏的概率可能更高。盡管腦脊液漏可以通過早期行腰大池引流術進行改善，但腦脊液漏使顱內與外界直接相通，細菌更容易入侵顱內引起感染，進一步增加腦膜腦炎、切口愈合不良甚至顱內出血等并發癥的風險。國內有報道顯示，腦脊液漏引起顱內感染的發生率一般為1.5%～6.6%[15]，而術后因腦脊液漏再次手術者，顱內感染的發生率顯著高于平均水平。因此，預防術后腦脊液漏對于改善患者的預后尤其重要。

國內外對于如何降低微血管減壓術后腦脊液漏的發生率已有相關的研究，研究中發現嚴密縫合硬腦膜、封閉乳突氣房并逐層縫合皮膚可減少腦脊液漏的發生，但最重要的仍然是維持硬腦膜水密閉合和顱骨的閉合性[16-17]。因此，學者們使用了不同方式的硬腦膜和骨閉合方法來預防腦脊液漏的發生，包括一期硬腦膜修復、人工硬腦膜補片、骨缺損鈦網重建、自體骨移植、磷酸鈣骨水泥和甲基丙烯酸甲酯（MM）骨水泥[18]。但是在一些大型臨床試驗中，研究者們發現沒有任何替代物被證明是無并發癥[19-20]，所以目前最好的密封方式仍然是一次性硬腦膜閉合。因此在之前的手術中，我們采用的是一次性硬膜閉合法，但仍不可避免地出現腦脊液漏，嚴重的增加了患者的住院天數及住院費用。

為了降低患者腦脊液漏發生率，本院神經外科團隊對手術方式進行探索。有文獻表明，使用骨水泥進行顱骨成形術的患者，腦脊液漏的發生率從14.3%下降到4.5%，顯著降低腦脊液漏發生率[21]，然而使用骨水泥顱骨成形術仍然無法避免塑形困難、熱量容易傳遞到鄰近組織等缺陷。因此，在多次手術中，我們綜合上述各項替代物優缺點，最終仍采用人工硬腦膜來預防腦脊液漏的發生。與傳統的人工硬腦膜貼敷不同，我們無需使用醫用膠粘貼于硬腦膜表面或內側，而是采用夾心貼敷，即在術區平鋪一層明膠海綿，再鋪上一張四邊均較術口大約1 cm的人工硬腦膜在原硬腦膜下，取一張同樣大小人工硬腦膜平鋪原硬腦膜外，形成人工硬腦膜-原硬腦膜-人工硬腦膜三層，這樣明膠海綿在吸水后膨出對外側有壓力，而兩層人工硬腦膜夾心貼敷后，人工硬腦膜因為自身帶有黏性，可以將無效腔完全封閉，再還原骨瓣后，骨瓣對外側人工硬腦膜有向內的壓力，促使其穩定貼敷，確保腦脊液不會外滲。因此，我們認為該方法在手術中可以顯著降低腦脊液漏的發生率。當然，我們的研究仍有許多不足之處，第一，所納入的病例數過少，無論是改良組還是傳統組，還需要有更多的病例去進行統計分析；第二，由于使用傳統人工硬腦膜貼敷及骨水泥顱骨成形術的患者較少，并沒有足夠的數據與人工硬腦膜夾心貼敷比較。

綜上所述，使用人工硬腦膜貼敷進行硬腦膜封閉更為安全、有效，同時能減少住院天數，減少住院費用，并有效降低術后腦脊液漏發生率。

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（收稿日期：2023-08-14） （本文編輯：陳韻）