慢性阻塞性肺疾病急性加重患者經鼻高流量加溫濕化氧療撤機失敗的危險因素及預測模型構建

【摘要】目的 研究慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者經鼻高流量加溫濕化氧療（HFNC）撤機失敗的危險因素，并建立預測模型，分析模型的預測價值。方法 選取2022年10月至2023年6月在張家口市第二醫(yī)院就診的57例AECOPD患者作為研究對象，并進行回顧性分析。患者均接受HFNC治療，根據(jù)是否發(fā)生撤機失敗分為對照組（45例，撤機成功）和觀察組（12例，撤機失敗）。比較兩組患者臨床特征和實驗室指標，分析影響AECOPD患者撤機失敗的危險因素；建立預測模型，并分析預測模型判斷AECOPD患者撤機失敗的價值。結果 觀察組患者排痰困難和合并Ⅱ型呼吸衰竭占比均高于對照組，平均年齡大于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者平均動脈壓（MAP）和血紅蛋白（Hb）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均高于對照組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高均是影響AECOPD患者HFNC撤機失敗的獨立危險因素（均Plt;0.05）。根據(jù)多因素分析結果建立預測模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示，該模型判斷AECOPD患者HFNC撤機失敗的曲線下面積（AUC）為0.816（SE值=0.069，95%CI=0.680～0.952，Plt;0.05），靈敏度和特異度分別為0.833和0.644。結論 HFNC用于AECOPD患者存在撤機失敗風險，與排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高密切相關，本研究建立的模型用于判斷撤機失敗風險具有較高價值。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病急性加重；經鼻高流量加溫濕化氧療；撤機失敗；預測模型

【中圖分類號】R563.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0013.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.005

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）病情危重，可引起缺氧和二氧化碳潴留，甚至導致呼吸衰竭和死亡，致殘和致死率均較高[1]。因此，臨床應積極改善患者氧合功能，減少二氧化碳潴留，糾正呼吸衰竭。近年來，隨著無創(chuàng)機械通氣的不斷發(fā)展，其被逐漸用于AECOPD患者。經鼻高流量加溫濕化氧療（HFNC）是一種新型呼吸支持療法，有助于改善患者預后，且相較于有創(chuàng)機械通氣具有更好的耐受性[2]。近年來有報道顯示，部分AECOPD患者經HFNC治療后存在撤機失敗風險[3]。本研究分析AECOPD患者HFNC撤機失敗的危險因素，并建立風險預測模型，以進一步優(yōu)化AECOPD治療方案，改善預后。現(xiàn)將結果報道如下，為臨床提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年10月至2023年6月張家口市第二醫(yī)院收治的57例AECOPD患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均接受HFNC治療，根據(jù)是否發(fā)生撤機失敗分為對照組（45例，撤機成功）和觀察組（12例，撤機失敗）。對照組患者中男性28例，女性17例；COPD病程1～4年，平均COPD病程（2.32±0.83）年；合并癥：高血壓24例，冠心病22例，高脂血癥16例。觀察組患者中男性7例，女性5例；COPD病程1～4年，平均COPD病程（2.40±0.76）年；合并癥：高血壓7例，冠心病5例，高脂血癥3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經張家口市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合AECOPD的診斷標準[4]；⑵年齡gt;18歲；⑶精神與意識正常者；⑷臨床資料完整。排除標準：⑴合并惡性腫瘤、急性腦卒中、肝腎綜合征、先天性心臟病或缺血性心臟病者；⑵合并急性主動脈瘤、間質性肺疾病或重癥肌無力者；⑶有嚴重外傷病史、合并嚴重感染病史或近期完成大手術者。

1.2 研究方法 所有患者均接受祛痰、平喘、抗感染和補液等常規(guī)治療。HFNC治療：采用高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀（湖南明康中錦醫(yī)療科技股份有限公司，湘械注準20172080225，型號：OH-70C）進行氧療，連接空氧混合器與氧氣源。參數(shù)：吸入氧濃度30%～50%，流量20～45 L/ min，溫度37 ℃、相對濕度100%。若患者病情惡化，出現(xiàn)以下氣管插管指征4項及以上，提示撤機失敗[4]。指征包括：⑴患者血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)煩躁不安或意識障礙；⑵格拉斯哥昏迷評分[5]lt;8分；⑶氧合指數(shù)≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑷動脈血pH值lt;7.20；⑸嚴重呼吸性酸中毒；⑹呼吸頻率（RR）gt;40次/min；⑺動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）未改善或進一步加重；⑻無法有效清除分泌物或無法耐受連接鼻塞；⑼動脈血氧分壓（PaO2）lt;60 mmHg。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床特征指標。臨床特征指標包括年齡、排痰困難（用力難以咳出分泌物，咽部不適、異物感）和合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2lt;60 mmHg，且PaCO2gt;50 mmHg）情況。⑵比較兩組患者實驗室指標。監(jiān)測患者血壓，MAP=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）。在治療前采集患者肘靜脈血3 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-5390CRP）檢測白細胞計數(shù)（WBC）和血紅蛋白（Hb）；另采集患者肘靜脈血3 mL，用離心機離心10 min（3 000 r/min轉速，10 cm半徑）后取上清液送檢，采用電化學發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白（CRP）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。⑶分析影響AECOPD患者HFNC撤機失敗的獨立危險因素。⑷分析預測模型判斷AECOPD患者HFNC撤機失敗的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（x）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic回歸分析；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征指標比較 觀察組患者排痰困難和合并Ⅱ型呼吸衰竭占比均高于對照組，平均年齡大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者實驗室指標比較 兩組患者MAP和Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者WBC、CRP、PCT和NT-proBNP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響AECOPD患者HFNC撤機失敗的多因素Logistic分析 將可能影響AECOPD患者撤機失敗的因素進行賦值，見表3。將賦值后的各因素納入多因素Logistic回歸模型，分析結果顯示，排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高均是影響AECOPD患者撤機失敗的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表4。

2.4 模型判斷AECOPD患者HFNC撤機失敗的預測價值分析 根據(jù)多因素Logistic回歸模型分析結果建立預測模型Y=0.661×（X1）+1.071×（X2）+0.741×（X4）+0.876×（X7）。根據(jù)賦值情況，以模型計算結果為檢驗變量，以是否發(fā)生撤機失敗為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線分析結果顯示該模型判斷AECOPD患者撤機失敗的AUC為0.816（SE值=0.069，95%CI=0.680～0.952，Plt;0.05），靈敏度和特異度分別為0.833和0.644。

3 討論

HFNC將氧氣加溫、濕化，可為機體提供溫度適宜、氧濃度較高的混合氣體。與常規(guī)氧療相比，HFNC提高了患者的適應性，有助于增加潮氣量，改善患者通氣功能[6]。谷金等[7]也認為HFNC可減小空氣阻力，減少能量消耗，沖刷咽部生理死腔，進而改善氣體交換和血氧水平。既往也有報道證實，HFNC能提供與人體溫度相近的氧氣，提高患者舒適度，增加肺的順應性，減輕對氣道的刺激，促進痰液排出[8]。因此，本研究將HFNC作為AECOPD的一線治療方案。

撤機失敗是AECOPD患者轉為有創(chuàng)機械通氣的重要原因，也是影響預后的原因之一[9]。本研究結果顯示，排痰困難是影響AECOPD患者HFNC撤機失敗的獨立危險因素。排痰困難會使氣道分泌物瘀滯，加重呼吸道阻塞癥狀，促進病情惡化，甚至導致窒息死亡。因此，對于AECOPD患者，要進行輔助排痰，利用霧化治療或物理方法及時有效清除氣道分泌物，控制病情進展[10]。本研究結果顯示，合并Ⅱ型呼吸衰竭也是患者HFNC撤機失敗的獨立危險因素。AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭多提示病情進展，更易發(fā)生二氧化碳潴留，導致意識障礙和嚴重呼吸性酸中毒，進而造成撤機失敗。另外，本研究結果還顯示，WBC和NT-proBNP水平升高是影響AECOPD患者HFNC撤機失敗的獨立危險因素。WBC水平升高多提示感染持續(xù)存在，病情進展，增加治療難度，導致撤機失敗[11]。NT-proBNP是反映心力衰竭的標記物，AECOPD患者肺功能和呼吸功能進行性惡化，并逐漸累及心臟，使心室容量和心臟壓力負荷增加，進而使NT-proBNP分泌增加[12]。因此，WBC和NT-proBNP水平均有助于評估AECOPD病情，其水平升高多提示AECOPD病情惡化，撤機失敗風險增加。

本研究根據(jù)多因素分析結果建立預測模型，ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷AECOPD患者HFNC撤機失敗風險的AUC為0.816，提示該預測模型的準確性較高。AECOPD患者在進行HFNC治療期間，要注意監(jiān)測WBC和NT-proBNP水平，同時要進行輔助排痰，這對于鞏固治療效果、控制病情和改善預后具有重要作用。

綜上所述，HFNC用于AECOPD患者存在撤機失敗風險，排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高均是撤機失敗的獨立危險因素，本研究據(jù)此建立的預測模型有助于判斷撤機失敗風險，這對臨床有一定指導價值。

參考文獻

唐雨萌，李茜，張嵐，等.湖北省慢性阻塞性肺疾病流行病學調查及影響因素[J].中華疾病控制雜志， 2018， 22（7）： 721-725.

梁麗萍.經鼻高流量加溫濕化吸氧輔助治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及安全性研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2020， 17（12）： 21-25.

李艷敏，成旭明，樓翰健.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療AECOPD失敗的危險因素分析[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志， 2022， 29（1）： 45-48.

國家衛(wèi)生健康委員會急診醫(yī)學質控中心，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，等. 中國慢性阻塞性肺疾病急性加重中西醫(yī)診治專家共識（2021）[J]. 中華危重病急救醫(yī)學， 2021， 33（11）： 1281-1290.

陳曉春，潘曉東.神經科查體及常用量表速查手冊[M].北京：化學工業(yè)出版社， 2013： 54-55.

黃述娣.經鼻高流量濕化氧療儀在AECOPD患者肺康復中的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥， 2021， 34（2）： 294-297.

谷金，杜斌，宋春華，等.經鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣在改善AECOPD患者二氧化碳潴留臨床療效的比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2021， 21（5）： 967-971.

劉峰，賈文娟，陳玉梅，等.經鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療中的應用研究[J].國際呼吸雜志， 2018， 38（16）： 1216-1219.

盧健聰，邱惠中，陳麗麗.經鼻高流量氧療對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者治療失敗的危險因素分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床， 2021， 18（11）： 1582-1586.

張平，楊峰，李寅環(huán)，等.呼吸訓練器與縮唇呼氣對AECOPD患者排痰效果的對比研究[J].國際呼吸雜志， 2020， 40（5）： 349-354.

范維，楊桂，徐智高，等. AECOPD患者血清PCT， UA， WBC和Glu的水平變化及其臨床意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2016， 16（23）： 4443-4446， 4457.

張帥，張虹霞，林蕊艷. NT-proBNP聯(lián)合淺快呼吸指數(shù)對AECOPD伴呼吸衰竭機械通氣患者撤機效果的預測價值[J].新疆醫(yī)科大學學報， 2023， 46（7）： 920-925.