住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險預警指標體系的構建

侯媛 陳曉霞 王柄璋 路紅梅 趙亞靜

Construction of risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients

HOU Yuan， CHEN Xiaoxia， WANG Bingzhang， LU Hongmei， ZHAO Yajing

Yuncheng Central Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi 044000 China

Corresponding Author? HOU Yuan， E?mail： hy2017022@163.com

Abstract? Objective：To construct risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients.Methods：Based on previous research，guided by risk cognition theory and risk warning theory，with three?dimensional model of structure，process，result as the framework，risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients（draft） was developed by literature review and semi?structured interview methods.Then，risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients was further improved by Delphi expert inquiry method.Results：The effective response rates of the 2 rounds of expert inquiry questionnaires were both 100%，expert authority coefficients was 0.950，coefficient of variation of expert inquiry were from 0.025 to 0.227 and from 0.028 to 0.224，and Kendall harmony coefficients were 0.434 and 0.473（bothP<0.001）.The final constructed risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients included 3 first?level indicators，8 second?level indicators，and 64 third?level indicators.Conclusions：The risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients constructed in this study is scientific，reliable，purposeful and quantifiable.

Keywords?? ?hospitalized patients； multidrug resistance organisms； infection control； risk warning； indicator construction； nursing

摘要? 目的：構建住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險預警指標體系。方法：在前期研究的基礎上，以風險認知理論和風險預警理論為指導，以結構?過程?結果三維模型為架構，采用文獻閱讀法、半結構化訪談法擬訂住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險預警指標體系（草案），采用德爾菲專家函詢法進一步完善住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險預警指標體系。結果：2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家權威系數為0.950，專家函詢的變異系數為0.025～0.227和0.028～0.224，肯德爾和諧系數為0.434和0.473（均P<0.001）。最終構建的住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險預警指標體系包括3項一級指標、8項二級指標、64項三級指標。結論：本研究構建的住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險預警指標體系具有科學性、可靠性、目的性和可量化性。

關鍵詞? 住院病人；多重耐藥菌；感染控制；風險預警；指標構建；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.001

多重耐藥菌（multidrug resistance organisms，MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，包括泛耐藥（extensive drug?resistance，XDR）和全耐藥（pandrug?resistant，PDR）^[1]。全國細菌耐藥監測網（China antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）公開資料顯示，我國臨床常見耐藥細菌如碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（CR?ABA）檢出率為54.3%，三代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌（CTX/CRO?R?KPN）檢出率為29.8%，三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌（CTX/CRO?R?ECO）檢出率為50.0%，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為29.4%，我國遏制微生物耐藥形勢依舊嚴峻^[2]。臨床研究表明，在重癥監護室的MDRO感染病人病死率較一般感染病人約高5%^[3]。而MDRO感染的嚴重后果包括MDRO感染病人的病死率高、MDRO感染病人的住院時長更長、由MDRO感染產生的額外經濟損失較大、聯用抗菌藥物治療帶來藥物反應等^[4]。目前，MDRO引起的感染已成為全球衛生機構面臨的主要挑戰之一，其感染者的高死亡率和二次傳播潛力構成令人擔憂的全球威脅。2022年10月25日，國家衛生健康委員會等13部門聯合制定了《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022—2025年）》（以下簡稱《行動計劃》）^[5]，《行動計劃》明確指出要加強醫療機構內感染預防與控制，加大對感染防控工作的投入力度，包括感控專業人員配備和感控技術能力建設等。加強住院病人MDRO感染控制管理既是醫療發展的必然要求，也是保護人民健康的重要舉措。本研究在前期研究^[6]的基礎上，應用德爾菲專家函詢法構建住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系，以期幫助臨床護理工作人員及時、準確、有效、系統地識別醫療機構內MDRO感染預防與控制的影響因素，為我國各級醫療機構控制MDRO院內交叉感染以及遏制微生物耐藥管理提供參考。

1? 資料與方法

1.1 成立專項研究團隊

本研究依托“住院病人MDRO感染控制管理體系建設的設計與研究”（山西省運城市中心醫院2022年度院級課題，課題編號：YJ2022152）課題組成立專項研究團隊，研究團隊由1名護理部主任、1名醫院感染科主任、1名檢驗科主任、1名重癥醫學科護士長、3名重癥醫學科副主任護師、2名重癥醫學科科研護士、2名主管MDRO檢測技師、2名護理碩士研究生共13人組成。研究團隊主要負責檢索、閱讀、分析文獻，設計訪談方案，實施訪談計劃，制定專家函詢方案，實施專家函詢計劃，回收并處理數據，擬訂住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系等。指標體系的構建遵循科學性、系統性、目的性、可量化的原則。

1.2 初步擬訂指標體系

1.2.1 理論基礎

通過查閱國內外文獻資料，確定基于風險認知理論的住院病人MDRO感染控制管理風險評估思路，并以風險預警理論為指導，參考結構?過程?結果三維模型構建住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系。風險認知理論最早由美國認知心理學家Slovic^[7]提出，該理論中的風險認知是指個體在外部環境的復雜影響下對客觀風險的感知，并在主觀上做出判斷和評價。劉金平^[8]根據世界衛生組織（WHO）對健康風險因素的確定和質性訪談結果，將這一理論細化為個體對威脅身心健康的各類因素的判斷。后來的知信行理論也是這一理論在行為科學與認知理論方面的重要研究成果。風險預警理論是指情報收集部門基于各種可能的風險因素變化信息而向決策者報告未來可能發生的風險，從而降低風險造成的損失。目前，風險預警理論被廣泛應用于護理研究領域，通過建立風險評估體系，可以幫助護理管理者通過調整護理策略預防護理風險的發生，進而提高病人接受的護理服務質量，降低由護理風險引起的損失。結構?過程?結果三維模型是基于結構?過程?結果理論的一種服務質量評價模型，結構?過程?結果理論由Donabedian^[9]于20世紀60年代提出，可指導從結構、過程和結果3個維度評價醫療衛生服務質量。

1.2.2 文獻檢索

以“多重耐藥菌”“感染控制/感染預防/預防控制/防控管理/感控干預”為中文檢索詞檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、讀秀學術數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等中文數據庫，以“MDRO”“infection control/infection prevention/prevention and control/prevention and control management/infection control intervention”為英文檢索詞檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、 EMbase等英文數據庫，檢索與MDRO感染控制管理相關的研究，檢索時限為建庫至2022年7月27日。初步檢索獲得文獻5 518篇，剔除與研究主題不符的文獻后獲得文獻276篇，其中中文文獻164篇，英文文獻112篇。由雙人交叉詳讀文獻后形成住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標條目池，由專項研究團隊集體討論形成住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系初稿。

1.2.3 半結構化訪談

1.2.3.1 擬定訪談提綱

查閱相關文獻^[10?14]，結合臨床實踐，參考國家衛健委印發的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療質量管理辦法》《醫療器械臨床使用管理辦法》《醫院感染管理辦法》和《醫院感染預防與控制》等相關書籍，專項研究團隊共同討論，擬訂訪談提綱。1）病人方面：您是否了解微生物耐藥的危害？您在住院期間是否有工作人員向您宣傳與MDRO相關的健康知識？您認為在接受健康教育后您對MDRO相關知識是否足夠了解？請您評價您所在的科室在感染管理風險上的工作存在哪些不足。2）專家方面：您認為MDRO在院內發生交叉感染的外部風險因素有哪些？您認為住院病人在住院期間感染MDRO的風險因素有哪些？您認為目前貴科室在MDRO感染控制工作中有哪些不足？您認為貴科室在對MDRO的相關知識宣傳工作中存在哪些不足？如果請您制訂住院病人MDRO感染控制管理風險指標體系，您會關注哪些評價指標？3）護理人員方面：您認為在工作中如何盡量避免病人感染MDRO？您認為在工作中如何評估病人在住院期間感染MDRO的風險？您在工作中是否會向病人宣傳與遏制微生物耐藥的相關知識？4）醫院感染管理人員方面：您所在的醫院是否有控制MDRO感染的相關管理制度？您認為如何評估科室或病人發生MDRO感染的風險？如果請您制訂住院病人MDRO感染控制管理風險指標體系，您會關注哪些評價指標？

1.2.3.2 進行訪談

采用目的抽樣法，于2022年10月1日—11月13日選取9所醫院的16名醫院感染管理人員和護理專家、12名醫院感染科專家、30名臨床護理人員以及30例住院時長>15 d的病人進行半結構化訪談。在獲得接受訪談的人員知情同意后進行面對面訪談，每次訪談時間不少于20 min，訪談資料以文字和錄音形式保存。訪談結束后由2名護理專業碩士研究生采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行整理、歸納和分析，最后交叉檢驗。專項研究團隊根據回收的訪談結果進一步完善住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系初稿。最終經專項研究團隊集體討論通過，擬訂住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系（草案）。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷

由專項研究團隊集體開會討論并組成臨時專家組編制專家函詢問卷，依據德爾菲專家函詢法設計問卷內容，分為3個部分。1）專家知情同意書：用于向參與函詢的專家說明本研究的背景、內容、目的和流程；2）專家基本情況調查表：用于統計參與函詢的專家一般情況及其對問卷內容的熟悉程度；3）住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系函詢表：采用Likert 5級評分法評分^[15]，5分為非常重要，4分為很重要，3分為重要，2分為不重要，1分為非常不重要，設置開放性意見欄，參與函詢的專家可對指標提出修改意見并注明修改依據。在第2輪專家函詢問卷中對所有風險因素指標的風險程度進行賦值，用以指標的修正。風險因素指標的風險程度賦值方法由臨時專家組依據第1輪的函詢結果討論確定，分值為1～3分，1分為輕度高危，2分為中度高危，3分為重度高危。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標準：1）本科及以上學歷；2）副高級及以上技術職稱；3）醫院感染科主任或主要負責醫院感染控制管理的部門主任、醫院護理部主任、檢驗科主任、臨床護理專家；4）具有10年以上醫院感染控制管理或臨床護理工作經驗；5）自愿參與本研究；6）對本研究具有較高積極性并能完整參與所有函詢過程。排除標準：1）因各種原因中途退出函詢；2）對問卷熟悉程度較低。

1.3.3 實施專家函詢

于2022年11月15日—12月31日以電子郵件的方式開展2輪專家函詢，為了避免記憶影響偏倚^[16]，2輪專家函詢間隔為20 d。2輪專家函詢均按照指標篩選原則刪除變異系數>0.3、重要性均分<4分、滿分率<60%的指標。2輪專家函詢后對各條目內容及權重賦值進行統計分析，專項研究團隊結合專家提出的意見以及專家函詢結果開會討論指標的增刪及修改。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，定量資料符合正態分布采用均數±標準差（x±s）表示，定性資料采用頻數、百分比（%）表示。專家積極程度采用問卷有效回收率表示，專家權威程度采用專家權威系數（Cr）表示，專家意見協調程度采用變異系數表示，專家意見一致性采用肯德爾和諧系數表示。采用層次分析法判斷各級指標權重。

2? 結果

2.1 函詢專家基本情況

共納入12名專家，完成了2輪函詢，12名專家來自6所三級甲等綜合醫院及3所傳染病專科醫院，專家基本情況見表1。

2.2 專家積極程度

第1輪專家函詢共發放函詢電子問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100%。第2輪專家函詢共發放函詢電子問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100%。表明參與函詢的專家積極程度較高。

2.3 專家權威程度

Cr為熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的算數平均數。當Ca=0.6時表示專家判斷依據較弱，當Ca趨近1.0時表示專家判斷依據較強；當Cs≤0.6時表示專家對調查問卷的內容熟悉度一般，當Cs>0.6時表示專家對調查問卷的內容熟悉^[17]。本研究專家函詢Cr為0.950，表明參與函詢的專家具有較高權威程度。

2.4 專家意見協調程度及一致性

一般情況下，當變異系數<0.3時可以認為專家意見協調程度較高，且變異系數與專家意見的協調程度呈負相關^[18]。肯德爾和諧系數常被用于檢驗不同專家意見的一致性，當肯德爾和諧系數<0.5時，可以認為誤差合理^[19]。肯德爾和諧系數的峰值為1.0，數值越大表示專家意見一致性越好。第1輪專家函詢的變異系數為0.025～0.227，肯德爾和諧系數為0.434（P<0.001）；第2輪專家函詢的變異系數為0.028～0.224，肯德爾和諧系數為0.473（P<0.001），表明專家意見協調程度及一致性較高。

2.5 專家函詢結果

2輪專家函詢均按照指標篩選原則刪除變異系數>0.3、重要性均分<4分、滿分率<60%的指標。1）第1輪專家函詢結束后刪除3個條目（“健康宣教接受度”“護理工作效率”“感染控制意識”）；有專家認為二級指標“管理制度”需進一步完善，故參考相關文獻增加4個條目（“預防控制措施依從性督查管理制度”“多系統網絡信息化管理制度”“MDRO隔離措施落實核查制度”“MDRO感染防控評估管理制度”）；部分專家認為主動篩查是及時發現MDRO定植病人的關鍵，但在臨床工作中，多數住院病人對MDRO主動篩查的必要性了解不足，不愿配合檢查，故將“MDRO主動篩查依從性”調整為三級指標；部分專家認為條目間存在矛盾關系，故將條目“導管使用情況”“抗菌藥物聯用日數”“抗菌藥物使用日數”合并至其他條目，并修改部分條目名稱（如將“突發感染事件處置能力”修改為“應急管理能力”，將“合理使用抗菌藥物”修改為“抗菌藥物應用規范”等）。2）第2輪專家函詢結束后刪除3個條目（“藥物敏感實驗篩查機制”“環境消毒頻次”“人員流動情況”）；增加4個條目（“危急值報告與接收規范”“提高微生物標本送檢率”“降低床位使用率”“縮短重點科室平均住院日”^[20?23]）。最終構建的住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系包括3項一級指標、8項二級指標、64項三級指標。采用層次分析法判斷各級指標權重并進行一致性檢驗，結果顯示，住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系的一級指標、二級指標、三級指標一致性比率（CR）均<0.10，表明兩兩判斷矩陣一致性均符合要求。住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系函詢結果見表2。

3? 討論

3.1 住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系具有較強的科學性和可靠性

在人員方面，本研究依托“住院病人MDRO感染控制管理體系建設的設計與研究”課題組成立專項研究團隊，團隊成員主要由醫院感染控制管理專家和一線臨床護理專家組成，團隊人員偏中青年且具有豐富的醫院感染控制管理經驗和循證醫學思維，在前期住院病人MDRO感染控制管理風險評估量表的研究與設計中積累了豐富的經驗。在研究設計方面，本研究是在前期研究的基礎上結合新的實踐經驗的再一次探索，是以風險認知理論和風險預警理論為指導，參考結構?過程?結果三維模型建構，以文獻閱讀法、半結構化訪談法、德爾菲專家函詢法為研究方法的創新研究。在研究實踐方面，本研究函詢專家來自6所三級甲等綜合醫院及3所傳染病專科醫院，參與函詢的專家在醫院感染控制管理、微生物檢驗、護理管理等研究領域具有10年以上工作經驗，且專業技術職稱均在副高級及以上，其中具有碩士及以上學歷的專家占75%。本研究函詢專家工作經驗豐富、知識結構科學合理，能為本研究提供足夠的研究支持和技術指導。2輪專家函詢問卷回收率均為100%，表明參與函詢的專家對本研究的積極程度較高。專家函詢Cr為0.950，表明參與函詢的專家權威程度較高。第1輪專家函詢的變異系數為0.025～0.227，肯德爾和諧系數為0.434（P<0.001）；第2輪專家函詢的變異系數為0.028～0.224，肯德爾和諧系數為0.473（P<0.001），表明2輪專家函詢的專家意見協調程度及一致性較高。因此，本研究專家函詢結果可靠。在數據分析方面，本研究采用層次分析法判斷各級指標的權重和組合權重，結果顯示，本研究構建的住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系一級指標、二級指標、三級指標CR均<0.10，兩兩判斷矩陣一致性均符合要求。可見，本研究的研究團隊具有完成研究的能力，理論基礎提供了科學依據，研究過程嚴謹，研究成果具有較強的科學性和可靠性。

3.2 住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系具有較強的目的性和可量化性

本研究的住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系是從醫院感染控制管理角度出發，重點關注MDRO感染控制管理風險，以結構?過程?結果三維模型呈現精準評估、科學防控、有效預防的優勢和特色，符合當下遏制微生物耐藥的目標和護理管理發展趨勢。

3.2.1 結構風險指標

住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系的結構風險指標是住院病人MDRO感染控制管理的基礎，包含3項二級指標和24項三級指標。1）在二級指標中權重最高的指標是“醫療條件配置”。良好的醫療條件對展開MDRO感染控制管理工作起到保障作用，如“消毒與防護用品的供給充分”和“手衛生基本設施配置合理”為醫療人員的標準預防提供物質基礎，“具有獨立的臨床微生物實驗室”是醫療機構展開MDRO動態監測的前提。2）“管理制度”是結構風險指標中權重較高的二級指標。完善的管理制度有利于MDRO感染控制管理工作的長久發展。在管理制度中，三級指標“抗菌藥物臨床應用培訓制度”“預防MDRO感染教育培訓制度”的權重較高。因此，醫療機構管理者應重視對醫療從業人員的培訓，定期組織培訓以提高醫療從業人員對MDRO感染防控的重視程度和相關知識掌握程度，確保醫療從業人員在臨床工作中能夠積極落實MDRO感染防控措施，預防MDRO在院內的交叉感染和傳播。

3.2.2 過程風險指標

過程風險指標是住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系中權重最高的一級指標，包含3項二級指標和29項三級指標。作為住院病人MDRO感染控制管理風險的核心指標，過程風險指標主要包含病人因素、醫療人員因素和治療因素3個重要風險因素。1）“病人因素”中的三級指標“年齡”“住院時間”權重較高，高齡住院病人由于身體機能下降，抵抗細菌感染的能力較弱；病人長時間住院，復雜的病室環境和聲光刺激會對病人的正常作息和心理狀態起到負面影響，加大感染MDRO的風險。老年病人是MDRO感染的主要人群^[24?29]，可能與老年病人基礎疾病多、病情發展快、免疫功能下降有關，且多數老年病人預后效果差，反復入院導致接觸MDRO的風險大大提高。一項研究發現，住院時間越長的病人感染MDRO的風險越高，可能與病室內環境相對封閉，更利于MDRO在空氣中的傳播有關^[30]。提示管理者應重點關注老年住院病人和住院時間較長的病人，在病人住院期間應加強對高齡危重病人的護理干預，同時通過信息化系統篩選MDRO感染風險較高的病人，積極采取隔離防護措施，避免MDRO的院內交叉感染，防止MDRO感染進一步擴大，為保障住院病人的生命健康提供良好的就醫環境。2）“醫療人員因素”中三級指標“手衛生依從性”“接觸隔離依從性”和“標準預防依從性”權重較高。提示醫療人員應提高手衛生、接觸隔離、標準預防意識，在接觸有MDRO感染潛在風險的病人時應積極采取相應措施，及時控制MDRO的傳播范圍，保障自身安全和病人安全，降低MDRO感染控制管理風險。保持手衛生是防控MDRO傳播的關鍵措施，也是降低MDRO感染控制管理風險的關鍵。已有研究結果顯示，我國醫療人員手衛生知識、態度及行為水平尚有較大提升空間^[31]。 醫療人員在臨床工作中實施接觸隔離和標準預防的情況不容樂觀，可能與我國醫患比例不佳有關，醫療資源不足導致臨床醫療工作者工作壓力較大，工作任務繁重，進而在工作中對接觸隔離和標準預防的重視程度降低^[32?33]。3）“治療因素”中的三級指標為“侵入性操作”“開放性手術”和“聯用抗菌藥物”。侵入性操作泛指由護理人員操作醫療器械進入病人身體的各種治療操作，侵入性操作可能會造成病人局部損傷和出血，同時也為MDRO的侵入提供了條件，由于治療需要，部分病人在住院期間需要多次接受侵入性操作，由此也增加了MDRO感染風險。開放性手術是外科住院病人感染MDRO的主要風險因素之一。隨著手術室的建設發展，術中感染事件發生率不斷下降，但手術時間較長的開放性手術仍然對病人發生術中感染事件起到一定影響。抗菌藥物的濫用一直被認為是MDRO出現的重要原因之一。相關研究顯示，在全球范圍內，抗菌藥物濫用現象十分普遍^[34?39]，可能與基層醫療機構醫務人員用藥水平不高、公眾對抗菌藥物的認識不足、國家對抗菌藥物的管理與監督不完善有關。聯用抗菌藥物是在治療需求的基礎上遵循合理用藥原則為病人提供精準、有效的藥物治療。雖然聯用抗菌藥物確有成效，但隨之帶來的MDRO感染控制管理風險也不可避免且不容忽視。管理者需重視以上問題，提高住院病人MDRO感染控制管理風險預警能力。

3.2.3 結果風險指標

住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系中的結果風險指標是評估醫療機構對住院病人MDRO感染控制管理能力的重要依據。結果指標包括“防控管理直接指標”和“防控管理間接指標”2項二級指標和11項三級指標。在“防控管理直接指標”中“減少MDRO感染病例數”權重最高，表明其對住院病人MDRO感染控制管理意義較高。“降低MDRO感染現患率”是判斷醫療機構對住院病人MDRO感染控制管理能力最直觀、準確的指標。此外，“降低MDRO感染發病率”“降低因MDRO感染的病死率”“降低因MDRO感染而無法如期手術率”“降低MDRO檢測遲報率”也是評價醫療機構對住院病人MDRO感染控制管理能力的重要指標。在“防控管理間接指標”中“提高微生物標本送檢率”權重最高，提示管理者應充分重視微生物標本送檢流程，嚴格要求各科室根據臨床實際提高MDRO的主動篩查率，降低MDRO院內感染擴散風險。

3.3 住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系臨床應用思考

3.3.1 從醫院感染管理角度

住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系為醫院感染管理提供風險評估標準。早在21世紀初，我國就將微生物藥物管理作為保障公眾健康、防范生物安全風險、促進社會和諧穩定的重要內容，采取了一系列遏制微生物耐藥的綜合治理策略并取得了積極成效，但微生物耐藥問題形勢依然嚴峻。遏制微生物耐藥的首要舉措是重視和加強MDRO醫療機構感染控制管理。目前，我國尚未檢索到統一的MDRO醫療機構感染控制管理風險評估標準，各地醫療機構管理部門在風險評估方面標準不一，導致不同地區在MDRO醫療機構感染控制管理中存在較大差異。相關調查顯示，國內醫療機構感染管理人員配置及構成仍待優化，綜合感染管理能力薄弱，加之風險評估標準缺失使其對防控MDRO的流行、管理抗菌藥物以及開展循證醫學研究受到重大影響^[40?42]。本研究構建的住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系從結構、過程、結果3個維度對MDRO醫療機構感染控制管理風險進行評價，適用于不同地區、不同級別的醫療機構，在實際應用中可為醫院感染管理人員提供風險評估工具，亦可為行政管理人員從結構上提升醫院感染控制管理能力提供參考。

3.3.2 從護理管理角度

住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系可以為護理質量管控與改進提供依據。醫院感染控制管理與護理管理互為補充，對衡量醫院管理水平起到關鍵作用，強化醫院感染控制管理的前提是要有先進的護理管理理念和嚴格的護理管理制度^[43]。本研究構建的住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系既是對MDRO醫療機構感染控制管理質量量化的測定，也是臨床護理質量管理與控制及護理活動實施狀況的評價工具。與尚文涵等^[44]的研究有所不同，本研究是以醫院感染管理指標為指引促進護理管理質量持續改進，如三級指標“手衛生依從性”“接觸隔離依從性”“標準預防依從性”等均可為護理質量的持續改進提供客觀依據。

4? 小結

加強醫院感染控制管理是遏制微生物耐藥的重要途徑之一^[45]。本研究構建的住院病人MDRO感染控制管理風險預警指標體系可為MDRO醫院感染預防與控制提供參考，具有較強的科學性、可靠性、目的性和可量化性，在臨床應用中可為醫院感染管理人員提供風險評估工具，亦可為醫院行政管理人員從結構上提升醫院感染控制管理能力提供參考。從護理管理角度來看，本研究提出了臨床護理人員應該具備的感染控制管理素質和應急管理能力，為護理質量的持續改進提供了客觀依據，重點突出了護理管理在醫院感染控制管理中精準評估、科學防控、有效預防的優勢和特色，符合當下遏制微生物耐藥的目標和護理管理發展趨勢。然而，由于研究條件限制，本研究尚未展開相關臨床實踐研究，在未來研究中需以實際應用為依據進一步完善指標。

參考文獻：

[1]? 黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

HUANG X，DENG Z D，NI Y X，et al.China expert consensus on prevention and control of nosocomial infection caused by multidrug-resistant bacteria[J].Chinese Journal of Infection Control，2015，14（1）：1-9.

[2]? 姜雪錦，呂敏，孫吉花，等.老年住院患者血培養病原菌及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2023，22（1）：68-73.

JIANG X J，LYU M，SUN J H，et al.Pathogenic bacteria and drug resistance in blood culture of elderly hospitalized patients[J].Chinese Journal of Infection Control，2019，22（1）：68-73.

[3]? BREDIN S，CHARPENTIER J，MIRA J P，et al.Impact of colonization with multidrug-resistant bacteria on the risk of ventilator-associated pneumonia in septic shock[J].Journal of Critical Care，2022，71：154068.

[4]? 孫麗琴，劉甲野，王輝，等.多重耐藥菌耐藥機制及治療概述[J].中國臨床新醫學，2022，15（10）：921-927.

SUN L Q，LIU J Y，WANG H，et al.Overview of drug resistance mechanism and treatment of multidrug-resistant bacteria[J].Chinese Journal of New Clinical Medicine，2022，15（10）：921-927.

[5]? 孔維華，馮佳佳，張琪，等.中國抗微生物藥物合理使用的工作進展[J].中國合理用藥探索，2022，19（8）：1-7.

KONG W H，FENG J J，ZHANG Q，et al.Progress of rational use of antimicrobials in China[J].Chinese Journal of Rational Use of Drugs，2023，19（8）：1-7.

[6]? 王柄璋，梁元馨，趙亞靜，等.住院病人多重耐藥菌感染控制管理風險評估量表的研究與設計[J].護理研究，2022，36（16）：2978-2982.

WANG B Z，LIANG Y X，ZHAO Y J，et al.Research and design of risk assessment scale for infection control and management of hospitalized patients with multi-drug resistant bacteria[J].Chinese Nursing Research，2022，36（16）：2978-2982.

[7]? SLOVIC P.Perception of risk[J].Science，1987，236（4799）：280-285.

[8]? 劉金平.理解·溝通·控制：公眾的風險認知[M].北京：科學出版社，2011：5-17.

LIU J P.Understanding，communication，and control：public risk awareness[M].Beijing：Science Press，2011：5-17.

[9]? DONABEDIAN A.Evaluating the quality of medical care[J].Milbank Mem Fund Q，1966，44（3）：166-206.

[10]? 黃菊，楊堅娥，黃少君.FMEA風險評估法在ICU多重耐藥菌醫院感染防控中的應用[J].中國感染控制雜志，2019，18（11）：1079-1083.

HUANG J，YANG J E，HUANG S J.Application of FMEA risk assessment in prevention and control of multidrug-resistant organism healthcare-associated infection in intensive care unit[J].Chinese Journal of Infection Control，2019，18（11）：1079-1083.

[11]? 鄔燕，陳婉，謝永蘭，等.基于HFMEA預防ICU多重耐藥菌醫院感染暴發的效果評價[J].中國感染控制雜志，2023，22（1）：102-109.

WU Y，CHEN W，XIE Y L，et al.Effect evaluation of preventing nosocomial infection outbreak of multidrug-resistant bacteria in ICU based on HFMEA[J].Chinese Journal of Infection Control，2023，22（1）：102-109.

[12]? 王嬌，商臨萍.基于COSO-ERM框架的多重耐藥菌醫院感染風險管理研究[J].中國感染控制雜志，2022，21（5）：499-504.

WANG J，SHANG L P.Risk management of multidrug-resistant organism healthcare-associated infection based on COSO-ERM framework[J].Chinese Journal of Infection Control，2022，21（5）：499-504.

[13]? 郭磊磊，秦紅英，張尚書，等.骨科創傷患者術后多重耐藥菌感染風險Nomogram模型構建與驗證[J].中國感染控制雜志，2022，21（6）：584-591.

GUO L L，QIN H Y，ZHANG S S，et al.Establishment and validation of Nomogram model for the risk of multidrug-resistant organism infection in patients after orthopedic trauma surgery[J].Chinese Journal of Infection Control，2022，21（6）：584-591.

[14]? 章琦，李寶珍，鄭雪梅，等.2000—2020年中國多重耐藥菌研究熱點的可視化分析[J].中國全科醫學，2022，25（24）：2960-2964.

ZHANG Q，LI B Z，ZHENG X M，et al.Research hotspots of multidrug-resistant organisms in China from 2000 to 2020：a visualization analysis[J].Chinese General Practice，2022，25（24）：2960-2964.

[15]? 韓廣華，樊博.李克特式量表語義差異對科學測量的影響[J].科技進步與對策，2017，34（20）：1-6.

HAN G H，FAN B.The effect of semantic difference of Likert-type questionaires on scientific measurements[J].Science & Technology Progress and Policy，2017，34（20）：1-6.

[16]? 詹昱新，喻姣花，樂革芬，等.神經外科ICU護理質量評價指標的構建[J].中華護理雜志，2020，55（1）：84-89.

ZHAN Y X，YU J H，LE G F，et al.Construction of a nursing quality evaluation index system for neurosurgery ICU[J].Chinese Journal of Nursing，2020，55（1）：84-89.

[17]? 趙詩雨，高興蓮，張琳娟，等.手術室信息化管理質量評價指標體系的構建與實踐[J].現代臨床護理，2022，21（5）：47-53.

ZHAO S Y，GAO X L，ZHANG L J，et al.Construction and practice of operating room information management quality evaluation index system[J].Modern Clinical Nursing，202，21（5）：47-53.

[18]? 李洪成，張茂軍，馬廣斌.SPSS數據分析實用教程[M].北京：人民郵電出版社，2017：136-145.

LI H C，ZHANG M J，MA G B.Practical tutorial on SPSS data analysis[M].Beijing：People's Posts and Telecommunications Press，2017：136-145.

[19]? 崔峻山.肯德爾和諧系數計算及顯著性檢驗的簡化[J].教育科學研究，1992（5）：25-28.

CUI J S.Calculation of Kendall harmony coefficient and simplification of significance test[J].Educational Science Research，1992（5）：25-28.

[20]? 莫元春，李沃田，楊文，等.危急值管理在多重耐藥菌感染控制中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（10）：1575-1578.

MO Y C，LI W T，YANG W，et al.Application of critical value management in control of multidrug-resistant organisms infection[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2019，29（10）：1575-1578.

[21]? 王敏芳，干鐵兒，丁黎敏，等.多重耐藥菌感染綜合防控措施的閉環管理及其效果評價[J].中華醫院感染學雜志，2021，31（18）：2850-2854.

WANG M F，GAN T E，DING L M，et al.Effect of closed-loop management of integrated prevention and control measures for multidrug-resistant bacteria infections[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2021，31（18）：2850-2854.

[22]? 王丹，朱丹，夏敏，等.預防綜合ICU多重耐藥菌醫院感染的成本效益分析[J].中國感染控制雜志，2021，20（12）：1119-1125.

WANG D，ZHU D，XIA M，et al.Cost-benefit of prevention of multidrug-resistant organism healthcare-associated infection in a general intensive care unit[J].Chinese Journal of Infection Control，2021，20（12）：1119-1125.

[23]? FILE T M，JUMP R L P，GOFF D A.The role of antibiotic stewardship and telemedicine in the management of multidrug-resistant infections[J].Infectious Disease Clinics of North America，2020，34（4）：903-920.

[24]? 陳素明，單斌，王曉明，等.2018—2020年多中心多重耐藥腸桿菌的流行病學特征及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2021，46（11）：1031-1037.

CHEN S M，SHAN B，WANG X M，et al.Epidemiological characteristics and drug resistance analysis of multicenter and multi-drug resistant enterobacteria from 2018 to 2020[J].Chinese Journal of Antibiotics，2021，46（11）：1031-1037.

[25]? 王錦，邵明鑫，王虹，等.不同專業重癥監護病房多重耐藥菌醫院感染特征[J].中國感染控制雜志，2021，20（12）：1126-1132.

WANG J，SHAO M X，WANG H，et al.Characteristics of multidrug-resistant organism healthcare-associated infection in different specialized intensive care units[J].Chinese Journal of Infection Control，2021，20（12）：1126-1132.

[26]? 卜春紅，段立娟，付強，等.ICU老年腦卒中相關性肺炎患者感染病原菌分布及多重耐藥菌感染危險因素[J].中國老年學雜志，2022，42（14）：3484-3486.

BU C H，DUAN L J，FU Q，et al.Distribution of pathogenic bacteria and risk factors of multidrug-resistant bacteria infection in elderly patients with stroke-related pneumonia in ICU[J].Chinese Journal of Gerontology，2022，42（14）：3484-3486.

[27]? 趙建蘭，許東風，趙靜，等.老年肺部感染住院患者多藥耐藥菌感染影響因素的回顧性調查[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（6）：835-838.

ZHAO J L，XU D F，ZHAO J，et al.Retrospective survey of influencing factors for multidrug-resistant organisms infections in elderly hospitalized patients with pulmonary infections[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2019，29（6）：835-838.

[28]? MASCELLINO M T.Multi-drug-resistant gram-negative microorganisms：epidemiology，treatment and alternative approach[J].Antibiotics，2022，11（5）：678.

[29]? YU W V W，YING H，IN W W，et al.Approaches to multidrug-resistant organism prevention and control in long-term care facilities for older people：a systematic review and meta-analysis[J].Antimicrobial Resistance & Infection Control，2022，11（1）：7.

[30]? 李文進，耿苗苗，楊富，等.重癥監護室患者多重耐藥菌醫院感染風險因素管理[J].中國衛生資源，2021，24（5）：560-564.

LI W J，GENG M M，YANG F，et al.Risk factors management of nosocomial infection caused by multidrug-resistant bacteria in ICU patients[J].Chinese Health Resources，2021，24（5）：560-564.

[31]? 劉衛平，焦月英，郭天慧，等.醫務人員醫院感染防控知信行及影響因素調查[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（12）：1906-1910;1916.

LIU W P，JIAO Y Y，GUO T H，et al.Nosocomial infection prevention and control knowledge，attitude and practice and influencing factor survey among healthcare workers[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2019，29（12）：1906-1910;1916.

[32]? 王玉巍，吳偉芳，陶映.接觸隔離管理在醫院多重耐藥菌防控中的效果觀察[J].中醫藥管理雜志，2019，27（23）：161-163.

WANG Y W，WU W F，TAO Y.Observation on the effect of contact isolation management in the prevention and control of multidrug-resistant bacteria in hospitals[J].Journal of Traditional Chinese Medicine Management，2019，27（23）：161-163.

[33]? 蔣榮猛.標準預防是醫院感染控制的基石[J].毒理學雜志，2020，34（2）：87-90.

JIANG R M.Standard prevention is the cornerstone of nosocomial infection control[J].Journal of Toxicology，2020，34（2）：87-90.

[34]? 林薇，金海英，吳倫，等.社區居民對抗菌藥物的認知和態度及使用情況分析[J].中國全科醫學，2015，18（28）：3491-3495.

LIN W，JIN H Y，WU L，et al.Cognition and attitude of community residents on antibotics and its usage status[J].Chinese General Practice，2015，18（28）：3491-3495.

[35]? 彭遠雷.抗生素濫用的調查及研究[J].貴陽中醫學院學報，2018，40（5）：81-85.

PENG Y L.Investigation and study on antibiotic abuse[J].Journal of Guiyang University of Chinese Medicine，2018，40（5）：81-85.

[36]? BANSAL R，JAIN A，GOYAL M，et al.Antibiotic abuse during endodontic treatment：a contributing factor to antibiotic resistance[J].Journal of Family Medicine and Primary Care，2019，8（11）：3518-3524.

[37]? MOBARKI N S，ALMERABI B A，HATTAN A H.Antibiotic resistance crisis[J].International Journal of Medicine in Developing Countries，2019，3（6）：561-564.

[38]? ABUBAKAR U，HASEEB M T.PIN45 antibiotic consumption among hospitalized patients using the World Health Organization aware classification：a secondary analysis of a POINT-prevalence survey in northern nigeria[J].Value in Health，2021，24：S113-S114.

[39]? 張若青，邢筱潔.抗菌藥物濫用現狀分析及管理對策[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（32）：85-86.

ZHANG R Q，XING X J.Analysis on the current situation of antibacterial drug abuse and its management countermeasures[J].Chinese Journal of Clinical Rational Drug Use，2015，8（32）：85-86.

[40]? 崔揚文，汪可可，李春燕，等.2021年上海市不同級別醫療機構醫院感染管理人員崗位勝任力現況調查[J].中華醫院感染學雜志，2023，33（2）：281-285.

CUI Y W，WANG K K，LI C Y，et al.Investigation on the post competence of hospital infection managers in different levels of medical institutions in Shanghai in 2021[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2023，33（2）：281-285.

[41]? 劉如如，王欣，龐松濤，等.西安市醫療機構醫院感染管理人員配置與培訓情況[J].中國消毒學雜志，2021，38（10）：795-797.

LIU R R，WANG X，PANG S T，et al.Allocation and training of hospital infection management personnel in medical institutions in Xi'an[J].Chinese Journal of Disinfection，2021，38（10）：795-797.

[42]? 馬文暉，王力紅，趙會杰，等.北京市27所三級綜合醫院醫院感染管理現況調查[J].中華醫院感染學雜志，2022，32（16）：2533-2536.

MA W H，WANG L H，ZHAO H J，et al.Investigation on nosocomial infection management in 27 tertiary general hospitals in Beijing[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2022，32（16）：2533-2536.

[43]? 楊楠，王杰萍，吳薇，等.強化護理管理對住院病人醫院感染的影響[J].護理研究，2020，34（16）：2980-2983.

YANG N，WANG J P，WU W，et al.Influence of strengthening nursing management on nosocomial infection of inpatients[J].Chinese Nursing Research，2020，34（16）：2980-2983.

[44]? 尚文涵，張海燕，吳志軍，等.以護理質量控制指標為指引促進醫院感染管理持續改進[J].中國護理管理，2021，21（4）：484-487.

SHANG W H，ZHANG H Y，WU Z J，et al.Improve the hospital infection management under the guidance of nursing quality control indicators[J].Chinese Nursing Management，2021，21（4）：484-487.

[45]? 黃玉冰，商臨萍.醫院感染控制專科護士培訓效果評價指標體系的構建[J].護理研究，2022，36（20）：3604-3608.

HUANG Y B，SHANG L P.Construction of evaluation index system for training effect of hospital infection control specialist nurses[J].Chinese Nursing Research，2022，36（20）：3604-3608.

（收稿日期：2023-03-06；修回日期：2024-04-27）

（本文編輯 陳瓊）