乳腺浸潤性微乳頭狀癌的MRI和乳腺X線攝影特征分析

陳佳兒 江森 肖瑩 李仰康

[摘要]?目的?探討乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive?micropapillary?carcinoma，IMPC）在磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）和乳腺X線攝影（mammography，MG）中的影像學特征。方法?回顧性收集2017年1月至2023年4月于汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院經活檢穿刺或手術病理證實的25例IMPC患者的臨床資料，所有患者均行MRI檢查，其中20例行MG檢查，記錄并分析患者的影像學特征、組織病理學特征及受體狀態。結果?25例患者中20例可觸及腫物；MRI共檢出33個病變，1例患者為非腫塊病變，24例患者為腫塊樣病變。腫塊形狀以不規則為主，邊緣多不規則或毛刺樣，表觀擴散系數為（0.862×10–3±0.135×10–3）mm2/s；腫塊時間-信號強度曲線以平臺或流出型為主。MG顯示1例患者無異常，19例患者共檢出22個病變，腫塊形狀多不規則，邊緣不清或毛刺狀，10例患者顯示腫塊伴有微鈣化。乳腺MRI、MG檢查分別檢出11例、6例淋巴結異常，最終病理顯示14例患者發生腋窩淋巴結轉移。免疫組織化學結果顯示，雌激素受體陽性24例、孕激素受體陽性22例、人類表皮生長因子受體2陽性7例。結論?IMPC影像學上多表現為形態不規則、邊界不清晰、邊緣多毛刺、不均勻強化、軟組織腫塊伴微鈣化，同時腋窩淋巴結轉移率高，對IMPC的臨床治療及預后評價可提供重要參考。

[關鍵詞]?浸潤性微乳頭狀癌；磁共振成像；乳腺X線攝影；病理

[中圖分類號]?R445.2??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.012

MRI?and?mammography?characteristics?of?invasive?micropapillary?carcinoma?of?the?breast

CHEN?Jiaer，?JIANG?Sen，?XIAO?Ying，?LI?Yangkang

Department?of?Radiology，?Cancer?Hospital?of?Shantou?University?Medical?College，?Shantou?515041，?Guangdong，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?imaging?features?of?invasive?micropapillary?carcinoma?（IMPC）?of?the?breast?in?magnetic?resonance?imaging?（MRI）?and?mammography?（MG）.?Methods?The?clinical?data?of?25?patients?with?IMPC?confirmed?by?biopsy?or?surgical?pathology?were?retrospectively?collected?from?Cancer?Hospital?of?Shantou?University?Medical?College?from?January?2017?to?April?2023.?All?patients?underwent?MRI?examination，?20?of?which?underwent?MG?examination.?Imaging?features，?histopathological?features?and?receptor?status?of?patients?were?recorded?and?analyzed.?Results?In?25?patients，?20?patients?had?palpable?mass.?A?total?of?33?lesions?were?detected?by?MRI.?One?patient?had?a?non-mass?lesion?and?24?had?a?lump-like?lesion.?The?lump?was?mainly?irregular?in?shape，?with?irregular?or?burr?edges，?and?the?apparent?diffusion?coefficient?was?（0.862×10-3±0.135×10-3）?mm2/s.?The?time-signal?intensity?curve?of?the?lump?was?mainly?flat?or?outflow?type.?MG?showed?no?abnormality?in?one?patient，?22?lesions?were?detected?in?19?patients，?and?the?lump?were?mostly?irregular?in?shape，?with?unclear?edges?or?burrs，?and?10?patients?showed?the?lump?accompanied?by?microcalcification.?Lymph?node?abnormalities?were?detected?in?11?cases?by?MRI?and?6?cases?by?MG，?respectively，?and?axillary?lymph?node?metastasis?was?found?in?14?cases?by?final?pathology.?Immunohistochemical?results?showed?that?24?cases?were?positive?for?estrogen?receptor，?22?cases?were?positive?for?progesterone?receptor?and?7?cases?were?positive?for?human?epidermal?growth?factor?receptor?2.?Conclusion?The?imaging?findings?of?IMPC?mostly?showed?irregular?shape，?unclear?boundary，?multiple?burrs?at?the?edge，?uneven?enhancement，?soft?tissue?mass?with?microcalcification，?and?high?axillary?lymph?node?metastasis?rate，?which?could?provide?important?references?for?the?clinical?treatment?and?prognosis?evaluation?of?IMPC.

[Key?words]?Invasive?micropapillary?carcinoma;?Magnetic?resonance?imaging;?Mammography;?Pathology

乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive?micropapillary?carcinoma，IMPC）是一種罕見的乳腺浸潤性導管癌亞型，占乳腺癌的3.8%～5.2%[1]。2003年世界衛生組織將IMPC歸為乳腺浸潤性癌的一種獨立病理類型[2]。IMPC是腫瘤細胞在類似于脈管的間質裂隙中呈小簇狀排列的浸潤性癌，形態與微乳頭狀導管內癌相似，具有特殊的生長模式和組織學形態，易發生侵襲和轉移。研究指出，無論IMPC所占比例如何，含有IMPC成分的浸潤性導管癌都更具侵襲性，預后較差，淋巴結轉移率較高[3-4]。迄今為止，多數研究都集中在IMPC的病理特征上，僅有少數研究其影像學表現與臨床和病理特征之間的相關性[5-7]。此外，多數文獻描述乳腺X線攝影（mammography，MG）和超聲檢查的表現，而關于IMPC的磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）特征的研究有限[5，7]。本研究參照美國放射學院推薦的乳腺影像報告及數據系統（breast?imaging?reporting?and?data?system，BI-RADS）進行回顧性分析，探討乳腺IMPC在MRI和MG中的影像學表現及其臨床組織病理學結果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性收集2017年1月至2023年4月汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院確診的921例乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：①行MRI檢查且圖像質量滿意；②病理診斷為IMPC；③臨床和病理資料完整；④術前未接受放化療。排除標準：①男性乳腺癌患者；②有乳腺癌病史。最終25例IMPC患者（25/921，2.7%）納入本研究，其中20例同時進行MG。

1.2??MRI檢查

采用MR750?3.0T（通用公司，美國）和8通道乳腺專用相控陣表面線圈，患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺專用線圈內，用填充物適當固定。告知患者掃描過程中身體放松并保持靜止。所有患者均行常規掃描、彌散加權成像（diffusion?weighted?imaging，?DWI）和動態增強掃描。平掃時，在定位像掃描后，先行乳房橫軸位脂肪抑制T2加權成像（T2?weighted?imaging，T2WI）掃描，視野32cm，層厚4mm，層間距1mm，激勵次數16，回波鏈長度16，再行T1加權成像（T1?weighted?imaging，T1WI）FSE掃描，回波鏈長度6。動態增強采用橫軸位VIBRANT掃描，預掃描后，注射對比劑的同時進行增強掃描，共6期；再行矢狀位VIBRANT掃描。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（注冊證號：國藥準字HJ20160596，生產廠商：Bayer?Inc.，規格：15ml∶7.035g），注射劑量0.2ml/kg，注射速率3.0ml/s，對比劑注射結束后再注射生理鹽水20ml。病變評估包括病變形態、腫塊特征、表觀彌散系數（apparent?diffusion?coeffecient，ADC）、強化特點、時間-信號強度曲線（time-signal?intensity?curve，TIC曲線）和皮膚增厚、胸壁侵犯及腋窩淋巴結。

1.3??MG檢查

采用GE?SENOGRAPHE?DS全數字平板乳腺機，患者取立位，均行雙側MG。常規選用全自動曝光系統控制，也可手動設定曝光條件，根據患者的年齡和發育情況而定。應用軸位（CC）和內外側斜位（MLO）進行投照，必要時加拍90°側位（ML）等特殊體位。基于病變的異常評估包括：腫塊形狀、邊緣和直徑，微鈣化的分布和形態學特征，結構扭曲并伴有乳頭縮回、皮膚增厚和腋窩淋巴結。

1.4??圖像分析

由兩位具有10年以上工作經驗的主治醫生共同閱片并對乳腺MRI和MG圖像特征進行分析，意見不同時商榷統一。ADC測量及感興趣區（region?of?interest，ROI）的選擇：在GE?AW?4.6工作站采用FuncTool軟件對DWI圖像進行后處理生成ADC圖，并測量ADC值。取b=1000s/mm2的DWI圖，避開壞死、囊變、出血區及正常腺體組織，選取3個9像素ROI，獲得3個ADC值，取平均值。

1.5??免疫組織化學和分子分型

根據2017年St.Gallen乳腺癌共識[8]建議，確定雌激素受體（estrogen?receptor，ER）、孕激素受體（progesterone?receptor，PR）和人類表皮生長因子受體2（human?epidermal?growth?factor?receptor?2，HER2）狀態及腋窩淋巴結狀態。

2??結果

2.1??IMPC患者的特征

25例IMPC女性患者，年齡37～67歲，平均（53.0±8.4）歲，微乳頭成分5%～100%。其中4例就診時無明顯不適，20例可觸及腫物，1例乳房疼痛。病變位于左乳11例，右乳14例。

2.2??IMPC患者的MRI影像特點

MRI檢查共發現33個病變，其中2例患者發現3個病變，4例患者發現2個病變，以主病灶進行統計。病變形態非腫塊樣1例，腫塊樣24例。MRI顯示腫塊直徑平均2.0（0.5～3.5）cm。腫塊樣病變形狀以不規則為主（22/24，91.7%）；腫塊邊緣不規則或毛刺樣23例（23/24，95.8%），邊緣光滑1例（1/24，4.2%）；腫塊ADC值（0.862±0.135）×10-3mm2/s；增強后腫塊不均勻或邊緣強化23例（95.8%），增強后均勻強化1例（4.2%）；腫塊TIC曲線以平臺或流出型為主（23/24，95.8%），上升型1例（4.2%）。11例患者發現腋窩淋巴結異常，其中9例經病理確診為淋巴結轉移，MRI診斷腋窩淋巴結轉移的準確率達81.8%（9/11），見圖1。

2.3??IMPC患者的MG影像特點

25例IMPC患者中，20例進行MG。其中3例為致密型乳腺，13例為不均勻致密型乳腺，2例為纖維腺體型乳腺，2例為脂肪型乳腺。

20例患者中1例MG檢查未見明顯異常，其余19例患者共發現22個病變，其中1例有3個病變，1例有2個病變。19例患者的腫塊直徑平均1.9（1.0～4.1）cm，其中10例有微鈣化病變，1例發現乳腺結構扭曲。16例（84.2%）腫塊形狀不規則，16例（84.2%）腫塊邊緣不清或毛刺狀。10例微鈣化病變中，7例呈微細多形性鈣化，7例呈區域或簇狀分布。6例腋窩淋巴結異常，其中4例經病理確診為淋巴結轉移，MG診斷腋窩淋巴結轉移的準確率為66.6%（4/6），見圖2。

2.4??病理結果

25例IMPC患者中，10例為單純型，15例為混合型，其中12例為IMPC伴浸潤性導管癌。病理組織學分級Ⅰ級1例，Ⅱ級10例，Ⅲ級14例。24例患者ER陽性，22例患者PR陽性，7例患者HER2陽性。19例為單灶性病變，6例為多灶性病變。14例患者發生腋窩淋巴結轉移，其中2例有微轉移，見圖3。

3??討論

IMPC是浸潤性乳腺癌的一種罕見特殊類型，發病率低，但侵襲性強，淋巴結轉移率高。IMPC好發于中老年人，中位發病年齡52歲[9]。本研究中IMPC發生率為2.7%（25/921），年齡37～67歲，與既往研究基本一致。IMPC分為單純型和混合型，單純型少見，占原發性乳腺癌的0.9%～2.0%[10]，本研究中單純型10例，發病率僅1.1%（10/921）。Gokce等[11]報道IMPC單純型和混合型在腫瘤分期、淋巴結轉移、局部復發及遠處轉移等方面均無統計學意義。

本研究結果顯示，IMPC最常見影像表現為腫塊形狀不規則、邊緣不規則或呈毛刺狀，MRI動態增強掃描TIC曲線表現以平臺或流出型為主，與既往研究結果相似[12-14]。研究顯示，與浸潤性導管癌相比，IMPC的上述惡性影像學特征更為常見[15]。本研究中IMPC增強后腫塊以不均勻強化或邊緣強化為主，表明IMPC內腫瘤細胞生長迅速，腫瘤內常伴有出血、壞死或囊變，新生的腫瘤細胞多位于病灶邊緣，上述強化特征也與既往研究結果相同。Alsharif等[5]研究提示多數IMPC腫塊均勻增強，與本研究結果相反，導致上述差異的原因可能與Alsharif等研究所選病例腫瘤瘤體較小、且多為單純型IMPC有關。與腫塊樣強化相比，IMPC表現為非腫塊樣強化則較為少見，Yun等[12]報道非腫塊樣病變比例為38.5%，而本研究中僅1例，出現上述差異可能與本研究納入例數較少有關，因此，對非腫塊樣IMPC的影像及臨床病理特征還有待擴大樣本量作進一步研究。

與MRI相比，MG的優勢在于發現微鈣化灶及評價鈣化的特征，包括鈣化的形態、大小、分布和密度。與常見類型乳腺癌相似，本研究中IMPC的鈣化多數表現為微細的多形性鈣化，呈區域或簇狀分布，與Yun等[12]研究大致相同。本研究中MG漏診1例，因此，聯合采用MRI和MG檢查對提高IMPC的檢出率有重要意義。

本研究中，IMPC的ER、PR陽性率較高，與Nangong等[13]、Jiang等[16]研究結果相似。激素受體陽性通常在分化較好的腫瘤中發現，此類患者預后較好，然而，IMPC預后卻遠低于常見類型的乳腺癌。筆者認為這一結果與IMPC的病理學特征及高淋巴結轉移率有關，淋巴結轉移是IMPC預后的獨立危險因素。本研究顯示，IMPC腋窩淋巴結轉移率高達56.0%，且MRI對腋窩淋巴結的診斷準確率遠高于MG，提示MRI在判斷IMPC腋窩淋巴結轉移上有重要價值，與Chen等[17]報道一致。病理學研究證實IMPC在形態上缺乏真正的纖維血管核心，其特征是腫瘤細胞排列在被透明空間包圍的實心巢或小管中，癌細胞團與間質連接不緊密，微乳頭結構易脫離原發灶，這種獨特的組織學特征決定其具有較強淋巴管侵襲性及淋巴結轉移能力[18]。

本研究的局限性在于樣本量偏小，其次忽略病例中微乳頭成分不同比例的影響，且缺乏與其他乳腺癌亞型患者的對比，未來將進一步增大樣本量進行多中心研究探討IMPC的影像學和病理學特征。

綜上，乳腺IMPC多表現為形態不規則、邊界不清晰、邊緣多毛刺的軟組織腫塊伴腋窩淋巴結腫大，MG可見多形性伴區域或簇狀分布的微鈣化，MRI增強掃描不均勻強化，TIC曲線表現以平臺或流出型為主。上述影像學表現高度提示惡性，對IMPC的臨床治療及預后評價可提供重要的參考價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–11）

（修回日期：2024–04–15）