結(jié)直腸癌病人權(quán)力距離對(duì)醫(yī)患共同決策的影響

徐夢(mèng)亞 武江華 王文婷

Influence of power distance on doctor?patient shared decision making in patients with colorectal cancer

XU Mengya， WU Jianghua， WANG Wenting

School of Nursing， Shandong First Medical University（Shandong Academy of Medical Sciences）， Shandong 271000 China

Corresponding Author? WU Jianghua， E?mail： lcwjh1978@163.com

Keywords??? colorectal cancer； shared decision making； power distance； influencing factors； investigation and research

摘要? 目的：調(diào)查結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策現(xiàn)狀并分析病人權(quán)力距離對(duì)醫(yī)患共同決策的影響。方法：采用一般資料調(diào)查表、共同決策問(wèn)卷病人版、病人權(quán)力距離量表對(duì)山東省內(nèi)3所三級(jí)甲等醫(yī)院胃腸外科、肛腸外科、腫瘤科489例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：結(jié)直腸癌病人共同決策得分為（60.05±10.23）分，權(quán)力距離得分為（44.90±3.82）分，共同決策與權(quán)力距離呈負(fù)相關(guān)（r=-0.629，P<0.05）；回歸分析顯示，性別、年齡、文化程度、職業(yè)、主要照顧者和權(quán)力距離是醫(yī)患共同決策的影響因素（P<0.05）。控制病人一般人口學(xué)變量加入權(quán)力距離變量后，△R²=0.033，表明病人權(quán)力距離能解釋醫(yī)患共同決策 3.3%的變異。結(jié)論：結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策處于中等偏上水平，在臨床治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)不僅要關(guān)注病人一般人口學(xué)因素，還應(yīng)結(jié)合病人的文化背景，識(shí)別病人接受醫(yī)患之間權(quán)力分配不平等的程度，充分評(píng)估病人的偏好，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)患共同決策。

關(guān)鍵詞? 結(jié)直腸癌；共同決策；權(quán)力距離；影響因素；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.022

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的癌癥之一，在全球各癌種中其總發(fā)病人數(shù)位居第 3 位，而在中國(guó)其總發(fā)病人數(shù)位列第 2 位，并且40歲后發(fā)病呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)^[1]。由于結(jié)直腸癌早期癥狀不明顯，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展至中晚期。隨著內(nèi)鏡手術(shù)的推廣^[2]、放化療技術(shù)的發(fā)展^[3]和臨床藥物的廣泛應(yīng)用^[4]，無(wú)論是早期還是中晚期在治療過(guò)程中均需要做出諸多的選擇。對(duì)于結(jié)直腸癌病人來(lái)說(shuō)，部分選擇是明確的，而更多的選擇則是盲從的。在沒(méi)有確定最佳選擇的情況下，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分考慮到可用的最佳證據(jù)以及病人的價(jià)值觀和偏好，與病人或家屬共同做出最佳選擇，這一過(guò)程被稱為共同決策（shared decision making，SDM）^[5]。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，病人是最直接的利益相關(guān)者，當(dāng)病人了解個(gè)人情況后，醫(yī)患共同決策可能會(huì)實(shí)現(xiàn)最佳的綜合健康結(jié)果^[6]。Cassidy等^[7]研究表明，病人參與決策除了受一般社會(huì)人口學(xué)因素的影響，還會(huì)被價(jià)值觀和信念、自身的理解力和參與的自主性等因素所制約。病人在醫(yī)護(hù)人員權(quán)威及自主性的影響下，感知與醫(yī)護(hù)人員之間權(quán)力分配不平等的程度差異被稱為病人的權(quán)力距離^[8]。高權(quán)力距離文化背景下，病人可能在具有權(quán)威的醫(yī)生面前不敢充分表達(dá)自己的想法，即使對(duì)醫(yī)護(hù)人員的決策產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)也羞于詢問(wèn)，從而被動(dòng)地參與治療決策過(guò)程^[8]。故本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，納入并控制結(jié)直腸癌病人的一般人口學(xué)因素對(duì)醫(yī)患共同決策的影響，進(jìn)而探討權(quán)力距離對(duì)醫(yī)患共同決策的影響，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定決策輔助工具，促進(jìn)結(jié)直腸癌病人參與醫(yī)患共同決策提供參考依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，于2022年11月—2023年 5月選擇山東省內(nèi) 3所三級(jí)甲等醫(yī)院的胃腸外科、肛腸外科、腫瘤科489例結(jié)直腸癌病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)檢查診斷為結(jié)腸癌、直腸癌的病人；年齡≥18歲、思維正常、能順利進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流的病人；自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定或急劇惡化者；合并其他重要器官功能障礙或有認(rèn)知障礙，無(wú)法準(zhǔn)確理解問(wèn)卷者；家屬不同意參與者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由課題組共同設(shè)計(jì)，內(nèi)容包含性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、職業(yè)、主要照顧者、居住狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、腫瘤分期等。

1.2.2 共同決策問(wèn)卷病人版（the 9?item Shared Decision Making Questionnaire，SDM?Q?9）

由Kriston 等^[9]在 2010 年編制而成，在美國(guó)、荷蘭、西班牙等多個(gè)國(guó)家應(yīng)用。羅碧華等^[10]于 2019 年進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，問(wèn)卷總 Cronbach's α系數(shù)為 0.945。問(wèn)卷為單維度共9個(gè)條目，使用 Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)0～5 分，總分0～45 分。為了方便比較，原作者建議把原始分?jǐn)?shù)×20/9 轉(zhuǎn)換為0～100分，得分越高說(shuō)明病人在醫(yī)療過(guò)程中共同決策的參與程度越高。該問(wèn)卷在本研究中的Cronbach's α系數(shù)為0.937。

1.2.3 病人權(quán)力距離量表

由王吟雨等^[11]以霍夫斯泰德文化維度理論中的權(quán)力距離為理論基礎(chǔ)編制而成，量表共 16個(gè)條目，包含權(quán)威感知、情感交流、決策參與3個(gè)維度。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“完全同意”至“完全不同意”依次計(jì)1～5分，得分越高表示病人的權(quán)力距離越大，使用條目均分作為對(duì)病人權(quán)力距離的最終評(píng)價(jià)。量表的 Cronbach's α系數(shù)為 0.908，具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.810。

1.3 資料收集方法

在進(jìn)行本研究前對(duì)2名研究生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以增加收集問(wèn)卷的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，問(wèn)卷發(fā)放前征求醫(yī)院和護(hù)理部同意，并由護(hù)理部主任幫助聯(lián)系科室護(hù)士長(zhǎng)，使得本研究順利進(jìn)行。問(wèn)卷收集過(guò)程中由病區(qū)責(zé)任護(hù)士協(xié)助篩選結(jié)直腸癌病人，然后研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向病人說(shuō)明本次調(diào)查的目的、意義和方法，指導(dǎo)病人以匿名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)理解困難的病人于床旁指導(dǎo)填寫(xiě)。問(wèn)卷收集采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)回收的方式，當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性。在問(wèn)卷收集后對(duì)剔除無(wú)效問(wèn)卷，并進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷495份，回收有效問(wèn)卷 489 份，有效回收率為 98.79%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，影響因素采用線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌病人的一般資料

本研究共調(diào)查 489 例結(jié)直腸癌病人，男 292 例，女197例；年齡為（59.19±10.84）歲，60歲及以下 266例，75歲及以上40例；已婚434例；文化程度以初中、小學(xué)及以下為主，其中小學(xué)及以下 123 例，初中 167例；299例病人目前居住在城鎮(zhèn)；職業(yè)為農(nóng)民148例，自由職業(yè)167例；主要照顧者大多為配偶（304例），其次為子女（157例）；206例病人的家庭人均月收入為3 000～5 000元。

2.2 結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策和權(quán)力距離得分

結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策總得分為（60.05±10.23）分，醫(yī)患共同決策處于中等偏上水平，其中“ 我的醫(yī)生已明確地向我告知，必須要做出一個(gè)決策”條目得分最高[（8.35±1.12）分]，“我的治療方案是醫(yī)生和我共同選擇的”條目得分最低[（5.37±1.52）分]。病人權(quán)力距離總得分為（44.90±3.82）分，病人權(quán)力距離總體水平偏高，其中“決策參與”維度條目均分最高[（3.05±0.55）分]，其次是“權(quán)威感知”維度條目均分[（2.96±0.08）分]，“情感交流”維度條目均分最低[（2.37±0.39）分]。

2.3 不同特征結(jié)直腸癌病人的醫(yī)患共同決策得分比較（見(jiàn)表1）

2.4 結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策與權(quán)力距離相關(guān)性（見(jiàn)表 2）

2.5 結(jié)直腸癌病人權(quán)力距離對(duì)共同決策影響的回歸分析

將單因素分析中P<0.05的變量（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、職業(yè)、主要照顧者、居住狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、腫瘤分期和性格）納入模型1，將模型1中的變量+權(quán)力距離作為自變量納入模型2，醫(yī)患共同決策作為因變量，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，自變量賦值情況見(jiàn)表3。殘差正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示符合線性回歸分析的條件。回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

3? 討論

3.1 結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策處于中等偏上水平

本研究中結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策總得分為（60.05±10.23）分，醫(yī)患共同決策處于中等偏上水平，與肖霖等^[12]研究結(jié)果一致。參加此次調(diào)查的結(jié)直腸癌病人均知曉病情且多數(shù)表示非常愿意參與治療過(guò)程中的決策。Cullati等^[13]的研究也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人更喜歡參與醫(yī)療保健決定，但很少有人愿意在沒(méi)有醫(yī)生意見(jiàn)的情況下單獨(dú)做出決定。在本研究中“我的治療方案是醫(yī)生和我共同選擇的”條目均分得分最低，原因可能是：病人因?yàn)閷?duì)疾病的治療了解不充分和對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)需求感到不知所措而放棄決策，所以傾向于依賴醫(yī)生決定進(jìn)行哪種治療。在這種情況下，醫(yī)生雖然是主導(dǎo)者，但是病人可以自主選擇接受或者拒絕某種治療。因此，醫(yī)護(hù)人員在了解結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策水平后，要充分解釋醫(yī)患共同決策的必要性，同時(shí)耐心講述疾病的相關(guān)知識(shí)，使病人正確認(rèn)識(shí)結(jié)直腸癌并結(jié)合自身的情況積極參與治療決策，進(jìn)而共同做出最佳的治療決策。

3.2 結(jié)直腸癌病人權(quán)力距離對(duì)共同決策的影響

相關(guān)分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌病人權(quán)力距離與共同決策呈負(fù)相關(guān)（r=-0.629，P<0.05），說(shuō)明結(jié)直腸癌病人的權(quán)力距離越高，醫(yī)患共同決策水平越低。線性回歸分析模型1結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、居住地、職業(yè)（自由職業(yè)）和主要照顧者（其他）為共同決策的影響因素（P<0.05），且調(diào)整R²=0.613，說(shuō)明一般人口學(xué)變量可共同解釋病人共同決策61.3%的變異。模型2加入權(quán)力距離變量后結(jié)果顯示調(diào)整R²=0.647。表明結(jié)直腸癌病人權(quán)力距離對(duì)醫(yī)患共同決策存在預(yù)測(cè)作用，可以解釋醫(yī)患共同決策 3.3%的變異。有研究發(fā)現(xiàn)，權(quán)力距離是影響病人參與醫(yī)療過(guò)程的障礙因素，且當(dāng)?shù)夭∪伺c移民病人相比與醫(yī)生之間的權(quán)力距離更小^[14]。分析本研究中結(jié)直腸癌病人權(quán)力距離對(duì)醫(yī)患共同決策影響可能原因如下：首先，從人文主義的角度分析，醫(yī)生和病人之間的互動(dòng)必須基于平等權(quán)利的地位。但是醫(yī)生對(duì)醫(yī)療知識(shí)的掌握水平更高，而病人在被確診之前對(duì)疾病知識(shí)的了解非常匱乏，因此將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對(duì)稱的情況。在疾病治療過(guò)程中，病人即使有權(quán)做出獨(dú)立的決策，由于醫(yī)患之間信息掌握不對(duì)等，大多數(shù)病人也會(huì)選擇放棄部分自主權(quán)，讓醫(yī)護(hù)人員做出醫(yī)療決策。其次，隨著醫(yī)學(xué)模式的逐漸轉(zhuǎn)變和病人權(quán)力意識(shí)的改變，病人在疾病治療時(shí)參與決策已成為現(xiàn)實(shí)需求，而不說(shuō)服或不代替病人選擇某種治療方案也已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員的共識(shí)^[15]。但是結(jié)直腸癌不同于其他慢性疾病，多數(shù)病人得知被確診為結(jié)直腸癌時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不同程度的心理痛苦^[16]，而心理痛苦會(huì)對(duì)病人有效應(yīng)對(duì)癌癥產(chǎn)生影響^[17]。病人如果采取消極的應(yīng)對(duì)方式時(shí)，往往對(duì)疾病的治療過(guò)程喪失信心，缺乏對(duì)疾病的全面認(rèn)知，影響個(gè)人對(duì)疾病的掌控感^[18]。乳腺癌病人研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)病人的咨詢行為和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供的疾病相關(guān)信息支持有利提升病人的掌控感^[19?20]。基于我國(guó)高權(quán)力的文化背景，病人會(huì)期望并且很可能直接接受來(lái)自權(quán)威醫(yī)生和“專家”的建議，他們很難在具有權(quán)威的醫(yī)生面前保持信心，即使病人具備一定的掌控感他們也更愿意服從醫(yī)生的決定，這也說(shuō)明了病人能夠在不同程度上接受與醫(yī)護(hù)人員之間的權(quán)力分配不平等，而這一行為特征則不利于醫(yī)患共同決策的發(fā)展^[8]。最后，由于結(jié)直腸癌疾病本身具有特殊性，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)或家屬為了避免病人產(chǎn)生消極的情緒影響疾病治療而選擇向病人隱瞞部分真實(shí)病情或治療手段^[21]。目前，在對(duì)直腸癌進(jìn)行治療的過(guò)程中，病人被實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療這一現(xiàn)象仍較為常見(jiàn)，而保護(hù)性醫(yī)療本身與諸多權(quán)力存在沖突，比如病人的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)和自主權(quán)。醫(yī)患共同決策建立在病人知情同意的基礎(chǔ)上，因此病人如果接受被實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療必然會(huì)加大其權(quán)力距離，也就意味著病人能接受醫(yī)患權(quán)力分配的不平等，在治療中的行為決策更依賴醫(yī)生，并且不太愿意和醫(yī)生產(chǎn)生過(guò)多密切的交流互動(dòng)，從而影響醫(yī)患共同決策。因此，在對(duì)結(jié)直腸癌病人進(jìn)行治療的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)使用決策輔助工具幫助病人了解更多結(jié)直腸癌相關(guān)的知識(shí)，及時(shí)識(shí)別病人心理問(wèn)題，提升病人的個(gè)人掌控感，增強(qiáng)病人的自信心，同時(shí)要最大限度避免保護(hù)性醫(yī)療與病人應(yīng)有的權(quán)力產(chǎn)生沖突，進(jìn)而提高病人的醫(yī)患共同決策水平。

本研究中模型1的結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌病人的年齡、文化程度、性別、職業(yè)（自由職業(yè)）、主要照顧者（其他）和居住地對(duì)醫(yī)患共同決策水平有影響（P<0.05），但加入權(quán)力距離這一變量后，病人的居住地對(duì)醫(yī)患共同決策的影響顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他變量仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明可能權(quán)力距離在上述變量與醫(yī)患共同決策之間可能有一定程度的中介作用。分析結(jié)直腸癌病人一般人口學(xué)資料中的變量對(duì)醫(yī)患共同決策存在影響可能的原因?yàn)椋弘S著年齡的增長(zhǎng)病人自身的理解能力有所下降，其次年齡較大的病人在就醫(yī)過(guò)程中不能準(zhǔn)確地表達(dá)自己的疾病問(wèn)題^[14]。此前多項(xiàng)研究表明，文化程度越高對(duì)自主權(quán)的渴望越高，但不確定個(gè)人對(duì)自主權(quán)的渴望是一種態(tài)度還是個(gè)人特質(zhì)，另外個(gè)人的態(tài)度和行為可能也會(huì)隨著文化程度而改變^[13，22?23]。Singh等^[24]研究表明，不同國(guó)家和性別的共同作用可能會(huì)影響有利的決策，而在做出有利的決策時(shí)男性的表現(xiàn)優(yōu)于女性，尤其是在任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)階段男性的優(yōu)勢(shì)最為突出，與儒家價(jià)值觀念有關(guān)，我國(guó)男性在家庭決策中多處于關(guān)鍵地位^[25]，因此在面對(duì)決策時(shí)男性傾向于采取積極的應(yīng)對(duì)方式。居住在城鎮(zhèn)的病人可能相較于居住在農(nóng)村的病人能接受到更多的疾病信息咨詢，而且城鎮(zhèn)的病人受教育水平相對(duì)較高，基本醫(yī)療素養(yǎng)也較高，這可能是加入權(quán)力距離變量后病人居住地對(duì)醫(yī)患共同決策影響不明顯的原因^[26]。與農(nóng)民病人相比，從事自由職業(yè)的病人往往具有專業(yè)技能，他們大多嘗試自主擇業(yè)、自主從業(yè)具有較強(qiáng)的自主意識(shí)^[27]，因此從事自由職業(yè)的結(jié)直腸癌病人自主性較強(qiáng)，另外這也可能與研究對(duì)象的個(gè)人特質(zhì)有關(guān)，但陳敏^[28]研究發(fā)現(xiàn)員工主動(dòng)性人格對(duì)求助行為具有正向影響作用，個(gè)人特質(zhì)對(duì)共同決策是否有影響還需進(jìn)一步探討。本研究中的其他主要照顧者指的是除配偶、子女之外的照顧者，與配偶是主要照顧者的病人相比，這些病人的醫(yī)患共同決策水平更高，推測(cè)這可能和病人較年輕或者是單身（未婚/離異）狀態(tài)有關(guān)。綜上所述，在本研究中結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策受多種因素影響，但是否能夠通過(guò)病人的權(quán)力距離影響醫(yī)患共同決策還需進(jìn)一步深入探討。

4? 小結(jié)

結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策處于中等偏上水平，并且受多種因素影響，在控制一般資料對(duì)醫(yī)患共同決策的影響后，權(quán)力距離可負(fù)向預(yù)測(cè)醫(yī)患共同決策。這提示在結(jié)直腸癌病人參與醫(yī)療決策過(guò)程中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)不僅要關(guān)注病人的一般資料情況，還應(yīng)結(jié)合病人的文化背景，根據(jù)病人接受醫(yī)患之間權(quán)力分配不平等的程度，充分評(píng)估病人的偏好，選擇恰當(dāng)?shù)臎Q策輔助工具指導(dǎo)病人參與醫(yī)患共同決策，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)患共同決策。但本研究存在一定的局限性，由于結(jié)直腸癌病人的個(gè)體差異，病人有不同的文化價(jià)值觀，而文化又是相互關(guān)聯(lián)的、復(fù)雜的，本研究只針對(duì)荷蘭心理學(xué)家霍夫斯泰德提出的文化維度理論中的權(quán)力距離進(jìn)行了初步探討，因此，未來(lái)還需要進(jìn)一步研究文化維度理論其他的維度與醫(yī)患共同決策之間的關(guān)系，并結(jié)合質(zhì)性研究挖掘影響結(jié)直腸癌病人醫(yī)患共同決策的更深層次原因。

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（收稿日期：2023-07-03；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）