基于高級實踐護士核心能力的護理研究生綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)模式的設(shè)計與實施

范娜 韓世范 閆蕊 馬麗和 高曉紅 蔣雨婷

Designation and implementation of comprehensive practical teaching model for nursing graduate students based on core competence of advanced practical nurses

FAN Na， HAN Shifan， YAN Rui， MA Lihe， GAO Xiaohong， JIANG Yuting

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? HAN Shifan， E?mail： shifan.han@sxmu.edu.cn

Keywords??? advanced practice nurse， APN； core competencies； practical teaching； nursing graduate students； satisfaction； nursing education

摘要? 目的：構(gòu)建基于高級實踐護士核心能力為導(dǎo)向的護理研究生綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)模式，并探討其實施效果。方法：以2021級103名護理研究生為對照組，2022級145名護理研究生為試驗組。對照組采用傳統(tǒng)綜合護理實踐教學(xué)方法進行培養(yǎng)，試驗組采用基于高級實踐護士核心能力為主導(dǎo)的綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)模式進行培養(yǎng)，比較兩組護生實訓(xùn)成績和教學(xué)滿意度。結(jié)果：對照組實訓(xùn)成績（80.19±7.61）分，試驗組（85.00±6.98）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；且試驗組教學(xué)滿意度高于對照組（P<0.01）。結(jié)論：基于高級實踐護士核心能力為導(dǎo)向的護理研究生綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)模式可有效提高護理綜合實訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，并提高教學(xué)滿意度。

關(guān)鍵詞? 高級實踐護士；核心能力；實踐教學(xué)；護理研究生；滿意度；護理教育

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.026

護理綜合實訓(xùn)是護理專業(yè)學(xué)生的一門必修課，涵蓋了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、護理學(xué)專業(yè)課程及人文社會科學(xué)課程等各門課程知識的綜合操作技能，旨在通過臨床技能實訓(xùn)培養(yǎng)護理研究生的臨床實踐能力^[1]，提升其崗位勝任能力^[2]，縮短其臨床適應(yīng)期。目前，護理綜合實訓(xùn)課多以教師集中示教形式為主，學(xué)生獨立思考的時間少，教學(xué)與臨床實際脫節(jié)嚴(yán)重，難以實現(xiàn)學(xué)校與臨床的深度融合，很難達到預(yù)期的教學(xué)效果^[3?4]。隨著我國護理高等教育和高級護理實踐的蓬勃發(fā)展，護理研究生教育和高級實踐護士并軌培養(yǎng)成為趨勢^[5?6]。護理綜合實踐技能是護理研究生必備的核心技能之一，Hamric等^[7]高級實踐護理模型指出，高級實踐護士核心能力包括直接護理實踐能力、專家級的指導(dǎo)和培訓(xùn)能力、提供咨詢能力、研究能力、臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力、合作能力及倫理決策能力7個方面。目前，高級實踐護理模型在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域研究中已相對成熟，國內(nèi)基于高級實踐護士核心能力為導(dǎo)向的護理實訓(xùn)教學(xué)有效性的數(shù)據(jù)有限，其是否能改善研究生護理綜合實踐教學(xué)效果尚不明確。本研究以高級實踐護理模型為主導(dǎo)，高級護理實踐能力為培養(yǎng)目標(biāo)，以此設(shè)計護理研究生綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)培養(yǎng)模式，并將其運用于研究生護理綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)中，取得良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

于2022年3月—2023年5月抽取山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2021級、2022級全日制護理研究生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過醫(yī)學(xué)全日制碩士研究生考試進入學(xué)校；入組時均為研究生一年級，并在本校完成高級護理實踐、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、護理研究等課程的學(xué)習(xí)；對本研究知情同意。 將2021級護生103人設(shè)為對照組， 2022級護生145人設(shè)為試驗組。對照組：男12人，女91人，年齡22～24（22.59±0.71）歲，入學(xué)技能操作考試成績65～85（72.64±6.18）分。試驗組：男20人，女125人，年齡22～24（22.56±0.70）歲，入學(xué)技能操作考試成績60～81（72.73±5.34）分。兩組性別、年齡、入學(xué)成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

根據(jù)學(xué)校教學(xué)大綱統(tǒng)一安排，兩組護生護理綜合實訓(xùn)課程在第1學(xué)年第2學(xué)期開課，共36個學(xué)時，分為 8次實踐課和1次考核課，涵蓋 13個章節(jié)，實訓(xùn)項目包括：病人出入院的護理技術(shù)、內(nèi)科常用的護理技能、外科手術(shù)護理技術(shù)、管道護理技術(shù)、急危重癥護理技術(shù)、婦產(chǎn)科常規(guī)護理技能、兒科護理操作技術(shù)、老年及感染病人護理技能。護理實訓(xùn)室全天開放，配備高級仿真模擬人（iStan、Gaumard）、臨床救治病人所需藥品及用物，計算機控制系統(tǒng)可以實現(xiàn)對模擬人病情的隨時調(diào)控，并與智慧教室連接全程錄制并回放護生操作訓(xùn)練的場景。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)授課方式，以臨床案例為主體，護生根據(jù)醫(yī)囑進行相應(yīng)的專科護理技能操作訓(xùn)練。先由臨床兼職教師進行集中示范講解，然后分組訓(xùn)練，帶教老師進行巡回指導(dǎo)，針對呈現(xiàn)問題給予相應(yīng)的點評，護生書寫實訓(xùn)報告進行總結(jié)。

1.2.2 試驗組

采用基于高級實踐護士核心能力為主導(dǎo)的綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)模式。

1.2.2.1 教學(xué)設(shè)計

在Hamric高級實踐護理模型的基礎(chǔ)上，以臨床真實病例為藍本，結(jié)合臨床護理思維編制護理綜合實訓(xùn)案例（以急性心肌梗死為例），涵蓋教學(xué)主題、必備理論及實踐技能、教學(xué)案例問題的設(shè)置導(dǎo)引、知識點的遷移與課后任務(wù)。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展設(shè)置三階梯遞進式臨床情景。結(jié)合高級實踐護士七大核心能力設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，具體內(nèi)容見表1。在授課前、授課中、授課后融入高級實踐護理模型理念，增設(shè)護理專業(yè)創(chuàng)新能力實訓(xùn)鍛煉。

1.2.2.2 教學(xué)準(zhǔn)備

1）教師準(zhǔn)備：教學(xué)團隊由護理學(xué)院專職教師、實驗技術(shù)人員、教學(xué)附屬醫(yī)院兼職醫(yī)生和護士組成。開課前1個月，通過線上和線下模式對課程組教師進行師資培訓(xùn)，內(nèi)容包括明確高級實踐護士核心能力教學(xué)理念、綜合實訓(xùn)教學(xué)流程、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)案例的收集與發(fā)放、教師團隊的角色等。2）護生準(zhǔn)備：145名護生根據(jù)學(xué)號排序分組，每組6人（最后1組7人），每組設(shè)置1名小組長，負(fù)責(zé)該團隊角色任務(wù)安排，保障教學(xué)進度。開課前1周，教師于學(xué)習(xí)通平臺發(fā)布高級實踐護士核心能力教學(xué)模式使用說明、具體應(yīng)用流程、注意事項及學(xué)生版案例，供學(xué)生自主學(xué)習(xí)。3）實驗室準(zhǔn)備：實驗室全天開放，高級仿真教學(xué)平臺完好。4）集體備課：開課前2周課程組老師及學(xué)生組長集體參與線下備課，并進行預(yù)演練。通過集體備課對實訓(xùn)課中可能遇到的問題進行答疑、解說，進一步明確高級實踐護士核心能力教學(xué)模式的各基本要素、應(yīng)用方法、案例分析等內(nèi)容，從整體上把握該模式的運用流程和實施細(xì)則。

1.2.2.3 教學(xué)實施

以“急性心肌梗死病人的護理”綜合實訓(xùn)課為例，分為3個階段。

1）第1階段（授課前1周）：課程主講教師將本章節(jié)學(xué)習(xí)資料包括案例、高級仿真模擬人使用說明、學(xué)習(xí)任務(wù)清單和教師團隊配合操作視頻發(fā)布于學(xué)習(xí)通平臺，供護生自主學(xué)習(xí)，告知護生做好課堂隨機操作演練的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備用物2 min，小組配合訓(xùn)練15 min。

2）第2階段（授課）：首先呈現(xiàn)案例，王某，男，51歲，職業(yè)貨車司機，身高176 cm，體重85 kg，嗜好油炸肉類食物，主訴心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣疼痛，疼痛程度劇烈，持續(xù)時間約1 h；病人從事重體力活動后，突發(fā)心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣疼痛，休息和服用硝酸甘油后不緩解來急診科就診，病人呈急性痛苦面容、煩躁不安伴有大汗。心電圖檢查結(jié)果顯示：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，最高0.4 mV。急查心肌酶譜；既往史：高血壓，否認(rèn)家族性疾病史及遺傳性疾病史。隨機提問要求學(xué)生分析病例提取有價值的線索，給出自己的主張，由臨床醫(yī)生進行查漏補缺，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建急性心肌梗死疾病的誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診斷要點等的知識脈絡(luò)圖。其次，教師繼續(xù)分階段展示病例情景，實驗教師根據(jù)教學(xué)進度隨時調(diào)節(jié)高仿真模擬人的各項檢測參數(shù)，每個情景抽取3名學(xué)生進行現(xiàn)場救治任務(wù)實施，其余學(xué)生進行觀摩記錄，操作結(jié)束后，學(xué)生針對操作的不當(dāng)之處進行反思討論，由教師對學(xué)生所承擔(dān)角色任務(wù)的重難點進行適當(dāng)示范指導(dǎo)，然后進入下一階段病例情景，形成“練習(xí)?糾錯?反思練習(xí)”路徑，鍛煉護生臨床護理思維的能力。3個病例情景結(jié)束后，護生分組進行心肌梗死病人團隊合作訓(xùn)練，通過觀看視頻回放，每位學(xué)生可看到自己和其他學(xué)生的表現(xiàn)，結(jié)合高級實踐護士核心能力反思自己在小組救治中的表現(xiàn)，小組搶救結(jié)束后巡回教師給予針對性的指導(dǎo)，進行思維發(fā)散性提問，如“你對這次團隊合作過程總的感覺怎么樣？你們覺得哪些方面自己做得不錯，如果再讓你做一次，你會在哪些方面改進呢”等。最后，教師引領(lǐng)所有學(xué)生回顧整個救治場景，對學(xué)生的實踐操作、團隊合作、溝通、領(lǐng)導(dǎo)、倫理決策等能力進行過程性評價，總結(jié)經(jīng)驗，在學(xué)習(xí)通平臺上發(fā)布課后思考作業(yè)，如“如何快速建立可靠的靜脈通路？請結(jié)合高級實踐護士核心能力模型繪制急性心肌梗死病人護理方案的思維導(dǎo)圖，并標(biāo)注出你認(rèn)為的重難點知識，針對自己感興趣的內(nèi)容查閱臨床新進展”等。

3）第3階段（課后）：實踐課后，學(xué)生針對所學(xué)案例結(jié)合自身實際自主重復(fù)訓(xùn)練，教師通過線上線下相結(jié)合方式及時進行反饋，要求學(xué)生在綜合實訓(xùn)課考試前具備不同病例的遷移訓(xùn)練能力，進一步鍛煉學(xué)生直接的臨床實踐能力和臨床思維。

1.3 評價方法

1.3.1 護理綜合實訓(xùn)實踐考核成績

于最后1次實踐課進行，借鑒近幾年國家護理本科院校青年教師臨床技能競賽考核模式，技能操作總時間8 min，讀題和用物準(zhǔn)備5 min。每組學(xué)生以原團隊組合，同時救助1例急性心肌梗死病人的臨床案例，根據(jù)案例抽取3個項目進行實操，總分100分。學(xué)生簽署保密承諾書，出入路線互不交叉，考完離場。考試均在高仿真模擬人上完成，專家通過高仿真模擬教學(xué)平臺現(xiàn)場打分。

1.3.2 教學(xué)滿意度

教學(xué)結(jié)束后，在高級實踐護士核心能力模型上自行設(shè)計護理綜合實訓(xùn)教學(xué)滿意度問卷，問卷包含提高直接護理實踐能力、提高專家級的指導(dǎo)和培訓(xùn)能力、提供咨詢能力、提高研究能力、提高臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力、提高合作能力、提高倫理決策能力、提升專業(yè)創(chuàng)新能力，各條目均采用Likert 4級評分，1～4分分別對應(yīng)“不滿意”“一般”“較滿意”“滿意”，問卷當(dāng)場收回密封。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗、χ²檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組護生護理綜合實訓(xùn)成績比較

對照組實訓(xùn)成績?yōu)椋?0.19±7.61）分，試驗組為（85.00±6.98）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-5.15，P<0.001）。

2.2 兩組護生教學(xué)滿意度比較（見表2）

3? 討論

3.1 基于高級實踐護士核心能力的實踐教學(xué)模式有利于提升護理研究生的臨床實踐能力

高級實踐護士核心能力為導(dǎo)向的教學(xué)模式主張以高級護士在臨床工作中實際承擔(dān)工作所需能力為導(dǎo)向，對教學(xué)課程進行重新組合，教學(xué)中注重高級實踐護士核心能力目標(biāo)的設(shè)定與多種先進教學(xué)方法的使用，通過科學(xué)的評估方法，達到提升學(xué)員高級實踐護士核心能力的目的^[8?9]。復(fù)雜多變的臨床環(huán)境要求護理研究生具備較高的臨床綜合實踐能力和臨床思維，實現(xiàn)更好地向臨床過渡。然而，現(xiàn)階段我國護生臨床實踐效果欠佳，亟須采取有效的教學(xué)改革，助推護理研究生臨床綜合實踐能力的高質(zhì)量發(fā)展^[10?11]。本研究以高級實踐護士核心能力教學(xué)模式為護理綜合實訓(xùn)課程設(shè)計框架，試驗組綜合實訓(xùn)課程的教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、方法及考核均圍繞該核心能力設(shè)定，對比兩組實訓(xùn)課考核成績與護生滿意度，發(fā)現(xiàn)基于高級實踐護士核心能力的教學(xué)模式可有效提升護理綜合實訓(xùn)實踐課的教學(xué)質(zhì)量。Renate等^[12]從社會建構(gòu)主義視角出發(fā)，深入高級實踐護士工作的醫(yī)院，從他們?nèi)粘９ぷ骷俺袚?dān)角色中提煉高級實踐護士教育需要整合的最主要能力是臨床實踐技能和為病人及家屬做指導(dǎo)能力，認(rèn)為高級實踐護士核心能力的整合在護理教育中有巨大的潛力。Laura等^[13]以高級實踐護士核心能力模型為基礎(chǔ)，將臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和護理學(xué)專業(yè)的學(xué)生進行跨專業(yè)教育，發(fā)現(xiàn)學(xué)生角色意識、協(xié)作和溝通等跨專業(yè)合作實踐能力顯著提升。本研究結(jié)果與上述研究一致，護生在提高成績的同時也提升了自身成就感^[14]。

3.2 基于高級實踐護士核心能力的實踐教學(xué)模式可提升護生的教學(xué)滿意度

傳統(tǒng)的護理綜合實訓(xùn)課堂以單一護理技能操作為中心，學(xué)生對案例的理解分析不夠透徹，機械性地重復(fù)單項護理技能^[15]，不利于調(diào)動學(xué)生的積極性。高級實踐護士核心能力的提高并不局限于機械的技能訓(xùn)練，還包括科學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)、高級實踐護士核心能力訓(xùn)練及及時、有效的個性化反饋^[16]。本研究學(xué)生通過高級實踐護士核心能力為導(dǎo)向的教學(xué)模式訓(xùn)練，實現(xiàn)了從理論知識技能的被動接受到主動進行臨床護理決策，結(jié)果表明，高級實踐護士核心能力為導(dǎo)向的教學(xué)模式實施后，試驗組學(xué)生的7項高級護理實踐能力及專業(yè)創(chuàng)新能力滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。課前，學(xué)生根據(jù)案例要求，主動收集分析該章節(jié)所涉及的知識點與操作技能并列出疑難點，培養(yǎng)學(xué)生的直接護理實踐能力與科學(xué)研究能力；課中，在教師的帶領(lǐng)下，根據(jù)病情發(fā)展分階段解讀剖析病例，學(xué)生以小組的形式給出相應(yīng)的護理評估、計劃、診斷、措施及評價，通過小組合作演練培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)研究、領(lǐng)導(dǎo)、合作、倫理決策、提供咨詢能力；課后，根據(jù)多方面的反饋進行自我反思、自我改進，進而制定新學(xué)習(xí)計劃，幫助學(xué)生逐步建立專家層次的臨床思維和解決問題能力，運用于將來的高級護理實踐工作^[17?18]。Jofrid等^[19]對參與新型冠狀病毒感染病人救治的高級實踐護理研究生進行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示，高級實踐護士實踐教學(xué)模式實施有利于提高責(zé)任感，且可提升高級實踐護士核心能力以及與臨床工作者的專業(yè)合作，加強了護理碩士教育和臨床實踐的合作，同時，學(xué)生、導(dǎo)師與護理教育工作者的反饋刺激了學(xué)生批判性思維的發(fā)展。高級實踐護士核心能力教學(xué)模式采用多種先進的教學(xué)方法，以培養(yǎng)學(xué)生高級實踐護士核心能力為目標(biāo)，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高了護理實踐教學(xué)效果。

4? 小結(jié)

本研究將高級實踐護士核心能力教學(xué)模式運用于護理綜合實訓(xùn)實踐教學(xué)中，提升了教學(xué)效果，提高了護理研究生的臨床綜合實踐能力，促使其了解專科方向的新進展、拓展專業(yè)思維，為其更高效地適應(yīng)臨床工作做好準(zhǔn)備。如何將護理綜合實訓(xùn)教學(xué)中涉及的高級實踐護士核心能力轉(zhuǎn)化為為病人服務(wù)的行為及其在護理研究生就業(yè)中的應(yīng)用效果是今后的研究方向。

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（收稿日期：2023-06-19；修回日期：2024-04-03）

（本文編輯 崔曉芳）