護患協同模式在重癥監護室中的應用進展

葉洪敏 甘秀妮 周雯

Application progress of synergy model in intensive care units

YE Hongmin， GAN Xiuni， ZHOU Wen

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400000 China

Corresponding Author? GAN Xiuni， E?mail： 300650@cqmu.edu.cn

Keywords??? synergy model； intensive care； patients' needs； nurses' competencies； nursing； review

摘要? 介紹了美國重癥護理學會護患協同模式的起源和內容，綜述了護患協同模式在重癥監護室的國內外應用現狀，并探討其在重癥護理中的應用障礙，旨在為完善我國重癥護理模式提供參考。

關鍵詞? 護患協同模式；重癥監護；病人需求；護士能力；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.018

美國重癥護理學會（American Association of Critical Care Nurses，AACN）于1996年提出護患協同模式（synergy model）^[1]，該模式描述了基于病人及其家屬需求的護患關系，其核心思想是病人和家屬的需求或特征影響和驅動護士的特征或能力。重癥監護室（intensive care unit，ICU）病人病情危重，儀器設備復雜，臨床護理工作煩瑣，而護患協同模式可以有效組織對重癥病人的護理工作^[2]。Nania等^[3]對護患協同模式應用的證據總結后發現，該模式可以提高ICU護理滿意度、改善病人相關結局、節約成本、更好地管理人力資源等。目前，AACN護患協同模式在美國廣泛應用，涉及領域包括臨床實踐、護理管理、護士培訓等^[4]，我國學者將該模式的框架應用于臨床，取得了一定效果^[5]。現對護患協同模式在ICU中的應用現狀進行綜述，以期為護患協同模式在我國ICU臨床實踐應用的發展提供參考。

1? 概述

1.1 起源

AACN認證機構于1993年召集相關專家討論以病人需求和特征為重點的認證護理實踐概念框架，之后以協同模式為概念框架對重癥護理實踐進行全面、系統的研究，并于1996年正式提出護患協同模式，其基本前提是病人需求驅動護士能力，將認證實踐與病人結局聯系起來，嘗試通過更高層次的特征和能力定義護理^[6]。1998年，Curley^[7]將護患協同模式闡述為一種基于病人需求和特點的護理實踐模型，主要內容包括護士關注病人特征、護士能力對病人的重要性以及當病人特征和護士能力協同時病人的結果。此外，該模式提到護士可以為病人創造安全通道，幫助病人和家屬過渡壓力事件，包括和平死亡，走向更大的自我意識和自我理解、能力和健康。2008年，Kaplow等^[8]將護患協同模式解釋為當病人、臨床單元或系統的需求和特征與護士的能力相匹配時就會產生協同作用，認為該模式是整個衛生保健系統中組織病人護理工作的優秀框架，可以作為一種磁力護理模式，以多種方式使用和應用。多年來，來自不同國家的護理專家相繼撰寫、描述和發展了AACN 護患協同模式的相關內容。Curley^[9]于2007年編輯了Synergy：the Unique Relationship between Nurses and Patients一書，是關于協同模式的開創性出版物。Hardin等^[6]于2017年出版了Synergy for Clinical Excellence：the AACN Synergy Model for Patient Care（第2版），描述了護患協同模式中的病人特征和護士能力，并以案例分析的形式探討了該模型在護理實踐中的應用，包括臨床實踐、護理研究、護理教育、護理管理及專科發展。1996年以來，AACN同行評審期刊——Critical Care Nurse和American Journal of Critical Care發表了許多關于護患協同模式應用的文章，有利于對護患協同模式在ICU的應用研究提供參考。

1.2 內容

AACN護患協同模式的核心是一個概念框架，通過對病人和家屬在生物、心理、社會和精神等方面的動態評估將病人的特征劃分為8個方面，以確定病人的危重程度及其需求，進而配置護理人力資源達到最佳的病人結局。AACN護患協同模式包含8種病人特征、8項護士能力以及3個層次的結果^[1]。見圖1。1）8種病人特征：涵蓋了從健康到疾病的連續統一體，根據病人在該類別中的能力，分別對每種特征進行評估并分配1個數值，“非常低或無”計1，“中等”計3，“高度”計5。此外，ACCN護患協同模式認為病人的特征間相互影響，如入住ICU的病人通常脆弱且不穩定，影響其參與護理和決策；病人所患疾病復雜性越大，他們恢復到穩定狀態的彈性越小^[10]。2）8項護士能力：源自于病人需求，根據協同模式用入門級、中級、專家3個等級的領域強度進行評價。護士能力在現代護理實踐中十分重要，是專業知識、操作技能、臨床經驗和工作態度的結合反映，旨在滿足病人需求和優化病人結果。3）3個層次的結果：最佳結果需要病人和家屬、護士和多學科團隊的共同參與，病人和家屬與護士之間的相互“了解”是同步的，當“了解”達到協同狀態時，最佳結果更易發生。最佳結果分為病人層面、護士層面和系統層面^[9]，為了更好地描述護理對病人及其家庭福祉的獨特貢獻，Mitchell等^[11]提出將結局指標定義為具有可操作性的5類，即癥狀管理、實現適當的自我護理、展示健康促進行為、提高與健康相關的生活質量以及感知得到良好的照顧。

2? 護患協同模式在ICU中的應用現狀

2.1 護患協同模式在ICU專科護士培訓中的應用

ICU專科護士的服務對象為病情危重且復雜的病人，因此需要具備精湛的技術、淵博的知識，而受過高等教育的護士可以幫助應對這些挑戰^[12]。已有研究表明，安排受過高等教育或獲得認證的護士為病人服務可以減少病人住院時間，降低病人死亡率，從而節約成本，提高病人滿意度^[13]。在滿足病人及家屬需求的前提下，AACN護患協同模式可以指導護士能力培訓和ICU專科護士認證。目前，美國已有多個組織將護患協同模式作為護理課程實施的基礎^[14]，如加州大學舊金山醫學中心護理系和貝勒醫療保健系統將其用作專業實踐模式；杜肯大學將其作為護理教育模式，并發布了基于護患協同模式的研究生課程模型。我國尚無統一的ICU專科護士認證模式，Zhang等^[15]基于AACN護患協同模式等專家共識，構建了我國ICU專科護士的勝任力框架，包括循證實踐、復雜決策、專業精神、溝通與合作、教育與發展、領導力，為評估和培訓重癥專科護士提供了良好基礎。此外，通過AACN護患協同模式中8個維度的護理實踐，還可以使用共享語言定義與護理工作相關的績效目標，為護士教育者發展多維角色提供了基本原理^[16]。可見，AACN護患協同模式能為ICU專科護士的培訓提供參考，有利于提高護士勝任力，更好地滿足病人需求。

2.2 護患協同模式在ICU安寧療護中的應用

研究數據顯示，2005－2016年我國ICU病人病死率為 26.0%～45.6%^[17]，38%的病人在死亡前至少有10 d在ICU，僅5%的病人在進行臨終決策時能夠溝通^[18]。改善終末期護理可以提高ICU病人生命終末期的護理質量，減輕家屬的焦慮和抑郁情緒^[19]。但就目前而言，我國的ICU安寧療護還存在許多障礙^[20]，包括法律、醫療保險及社會文化等，提示研究者需借鑒國外已有經驗，以充分發展本土化的安寧療護。AACN護患協同模式中描述了護士應對多樣性和關懷實踐這兩項能力，護士應根據病人和家庭文化差異，實施針對性的護理干預措施，滿足病人的多樣化需求，從而有效地理解和管理親人的死亡^[21]。同時，護患協同模式認為，死亡是一種可接受的結果，其護理目標是使病人和平地走向死亡^[9]，強調靈性在以病人為中心的護理中的重要性，突出了護患關系對治療環境的價值，已成為國外多領域，尤其是重癥護理領域開展靈性照護的指導方針^[22]。在我國，靈性照護主要是從安寧療護、五全照護和死亡教育等方面實施，探討如何使用AACN護患協同模式構建我國重癥護理模式，有利于發展適用于我國ICU醫療環境的安寧療護。Fournier^[23]將護患協同模式應用于ICU終末期病人的護理，護士可以在ICU創造第3個空間——神圣空間，關注病人的精神、環境和溝通需求，并滿足病人特定的偏好和期望，以提高臨終關懷質量。護士在病人臨終前與病人及其家屬有著最持久和最親密的關系，可以推動ICU臨終病人的安寧療護，滿足ICU臨終病人的心理需求和溝通需求，幫助病人舒適、安寧和有尊嚴地離開。

2.3 護患協同模式在ICU病人轉運中的應用

院間轉運是ICU病人管理的重要內容^[24]，經歷院間轉運的ICU病人病死率比普通危重癥病人高4%～8%^[25]。目前，我國對ICU病人院際轉運系統的研究還處于起步階段，尚無統一的工具評估轉運途中病人病情的嚴重程度和護理需求。Swickard等^[26]將AACN護患協同模式應用于重癥病人轉運護理中，基于病人特征開發了一種新的分診工具，以判斷病人在轉運途中的護理級別和照護需求，并據此合理配置轉運途中的護理人力資源。Byrum等^[27]開發了出入院轉移?協同模式病人敏銳度工具（ADT?SMAT），其目的是描述和量化病人特征、維持病人病情穩定所需護理工作的特點和復雜性，結果表明，ADT?SMAT可以成為量化和標準化病人特征的有效工具，可用于確定與入院、出院和轉院決策相關的護理水平。ICU病人在轉運期間可能處于產生不良結局的風險之中，如墜床、意外脫管、設備或技術故障等，病人脆弱性大，而預見性評估和管理轉運期間的相關風險或合并癥可能影響病人護理和康復。AACN護患協同模式的新型分診工具為重癥病人轉運護理提供了理論框架和指導，有利于區分病人在穩定和變化時期所需的護理水平，以改善護理結果。未來可以依據護患協同模式構建我國ICU病人轉運護理評估工具，以減少轉運途中病人不良事件發生率，優化護理人力資源配置。

2.4 護患協同模式在ICU人員配置中的應用

醫療資源短缺、護士人力資源不足是國內外醫療機構存在的共性問題^[28]，如果護士照護的病人過多，就無法提供最佳的護理，不僅無法充分滿足病人需求，還會造成護理人才浪費^[29?30]。適當的人員配備可確保護士和病人特征之間的有效一致性。AACN護患協同模式將護士的知識、技能和能力與病人需求相匹配，從而促進最佳結果和護士福祉，可以作為人員配備計劃的指導框架。一方面，動態評估病人的危重程度和需求是合理配置護理人力資源的前提條件，Brewer等^[31]驗證了基于護患協同模式確定病人需求的可行性；另一方面，著重考慮護士的能力是高效利用護理人力資源的有效途徑，美國護理領導力組織主席Fuchs表示，關于彈性人員配置的決策應該由專業的護理判斷驅動^[32]。曹俊英等^[33]探討了多維度協同護理在ICU中的應用，結果表明，為病人和家屬提供個性化、全方位的協同護理，加強其自我護理技能和基礎護理能力培訓，可以有效減少護理人員工作量。目前，我國用于指導護理人員合理配備的有效工具較少，護士需要根據病人的典型需求有所側重地發展專業能力，如針對病情穩定但高度脆弱、不可預測和恢復穩態彈性小的病人，護士的能力至少需包括臨床判斷和關懷實踐；針對脆弱性小但在決策和護理方面參與少、資源不足的病人，護士的能力至少需包括協作、促進學習和系統思維。AACN護患協同模式理念及其應用實踐可以為ICU復雜治療環境下的護理人力資源優化配置提供參考，通過針對病人需求配備具有相應護理能力的護士有利于得到最佳結果。

2.5 護患協同模式在遠程ICU中的應用

遠程ICU是一種基于信息化技術的重癥護理模式，由遠程監護團隊和床旁醫護人員組成的團隊，與病人進行音頻和視頻實時交流，提供遠程實時監護，促進資源共享，保障病人安全^[34?35]。已有研究表明，遠程ICU在早期識別病人預警信號、降低病人死亡率、提升基層醫院救護能力等方面效果較好^[36?37]。有學者認為，遠程ICU護士需要具備協調溝通、批判性思維、多學科合作、ICU專科知識及指導等能力^[38?39]，但目前遠程ICU護士的認證體系尚未明確，專業培訓體系尚未建立。AACN護患協同模式可以支持遠程ICU護理實踐模式的構建^[40]，臨床判斷、高效協作和應變能力是遠程監護護士指導優質護理的基礎，系統思維可以幫助護士重新審視醫療衛生保健系統，為病人創造安全的護理環境，促進技術優化，推動護理模式變革。美國已有學者基于AACN護患協同模式為缺乏ICU護理經驗的床旁護士構建了入職培訓計劃，旨在為床旁護士提升更高實踐水平，并在完成入職培訓后立即與經驗豐富的遠程ICU護士建立結構化的輔導關系^[41]。我國的遠程ICU發展還處于早期階段，大部分醫院致力于利用網絡系統進行遠程會診，遠程重癥護理實施較少。AACN護患協同模式不僅可以提高遠程監護護士的專業能力和溝通水平，對完善床旁護士相關教育及認證也具有一定的指導意義，使用遠程ICU的醫院可以借鑒該模式為護士制定培訓計劃，以促進遠程ICU的發展。

2.6 護患協同模式在ICU病人及家屬參與護理中的應用

ICU病人病情危重，治療復雜，且疾病預后較差，病人和家屬承受著巨大的心理壓力。ICU家屬參與護理包括探視、情感支持、參與決策和護理等。相關研究顯示，ICU病人獲得家屬支持有利于降低ICU治療成本，提高病人滿意度，改善病人患病體驗，縮短住院時間^[42]。但由于ICU是醫院集中監護和救治重癥病人的科室，其管理在一定程度上是封閉的，阻礙了病人與家屬的直接接觸。AACN護患協同模式從護理角度判斷病人和家屬的特征，強調病人和家屬參與照護，在該模式中病人和家屬被鼓勵成為積極參與者，其為實施以病人為中心的護理提供了框架^[3]。Grimm^[43]認為，AACN護患協同模式有利于評估病人在家屬參與后睡眠促進的效果，進而可以探討家屬參與護理在ICU中促進睡眠和預防譫妄的作用。盡管當前研究證實，家屬參與護理對優化ICU結局具有積極作用，但關于家屬參與具體實踐的內容和程度研究有限，仍需更多高質量證據支持。AACN護患協同模式要求考慮病人的家庭或社區的穩定性及復雜性、病人和家屬參與決策和護理的程度以及病人和家屬為照護帶來的資源，從而提高護士的系統思維能力，預測病人需求，并為病人及家屬提供相應支持。未來可以依據護患協同模式構建ICU病人和家屬參與護理流程，從不同角度促進病人及其家屬參與護理實踐的鼓勵和監督作用，最大限度地挖掘家庭成員參與護理和病人自我護理的潛能，以獲得最佳的護理結果。

3? 護患協同模式在ICU中的應用障礙

3.1 護士能力的培養

AACN認證小組闡述了重癥護理實踐的范疇^[44]，在應用護患協同模式時要著重關注以下6個指標：病人和家屬的滿意度、不良事件發生率、并發癥發生率、對出院計劃的依從性、死亡率、病人住院時間。以上指標的改善和護理質量的提升離不開護士能力的培養，護患協同模式強調通過培養護士的能力滿足病人和家屬的需求，意味著要多方面提升護理水平。從邏輯上講，病人病情越嚴重需求越復雜。由于護理實踐的維度受病人和家屬需求驅動，這就要求護士熟練掌握護理連續體系的各個維度。意大利1項質性研究探討了護理人員實施協同模式的障礙，包括工作不當、效率低下和收益有限等^[45]。在護患協同模式實施過程中，高層管理者和參與實施項目的護士可能會出現目標背離，這是實施護患協同模式的主要風險^[3]。因此，在實施護患協同模式前，減少讓護士在醫療機構最高層發表意見的障礙非常重要。

3.2 病人需求的評估

AACN護患協同模式強調識別病人的個性化需求，評估病人的特征和需求是實施該模式的前提，而ICU護患溝通障礙則是病人評估順利完成的一大挑戰。已有研究顯示，50%～70%的ICU病人需接受機械通氣治療以維持呼吸功能^[46]，臨床上常用肢體語言、圖片、手寫板等方式輔助溝通，但仍存在多涵義、低效率等缺點，導致護患溝通不暢。可見，構建ICU病人需求的評估工具尤為重要。目前，大多數研究都集中于闡明護士的8個特征，驗證病人8個特征的研究較少^[47]。Byrum等^[27]最早開始研究病人特征，開發了ADT?SMAT，這是首次試圖將病人特征和敏銳度聯系起來，同時整合護士關鍵決策過程的研究。

4? 小結

AACN護患協同模式著重于了解病人和家庭特征，并考慮到每個病人在生理、社會、心理和精神領域具有特異性，因而要求護理人員具備豐富的臨床經驗及理論知識，并不斷增強自身業務能力，提高綜合水平，為病人提供個性化護理。目前，護患協同模式在全球范圍內的實施有限，我國在ICU病人評估、ICU護士培訓等方面還需進一步研究，在未來研究中仍需更多高質量證據探索AACN護患協同模式的有效性及成本效益實踐方案，可以重點評估護患協同模式的實施與最優結局指標間的相互作用，以提高ICU護理質量。

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（收稿日期：2023-05-16；修回日期：2024-02-27）

（本文編輯 陳瓊）